兒童肺炎中醫(yī)內(nèi)外合治研究進展?

李 亮 韓 斐

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

兒童肺炎是因多種病原體感染導(dǎo)致的肺部炎癥，是嬰幼兒時期的常見病、多發(fā)病。由于小兒特殊的生理特點，使得肺炎易遷延不愈轉(zhuǎn)為重癥或產(chǎn)生多種并發(fā)癥，成為造成嬰幼兒死亡的主要原因［1］。WHO已認定肺炎為兒科重點疾病，我國也將肺炎列為兒童保健重點防治“四病”之一［2］。兒童肺炎屬中醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”范疇，其名首見于清代《湯頭歌訣》［3］。我國古代醫(yī)籍中關(guān)于本病的記載較多，如《小兒藥證直訣》［4］之“胸滿短氣，氣急喘嗽上氣”和《幼科發(fā)揮》［5］之“上氣喘急，兩脅扇動，鼻張悶亂，喘喝聲嗄，痰涎壅塞”，就是對其臨床表現(xiàn)的描述。目前本病仍以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療為主，其治療目的主要是控制感染、緩解癥狀、防治并發(fā)癥，但抗生素大量使用產(chǎn)生的不良反應(yīng)和耐藥性問題日益嚴峻。近年來關(guān)于中醫(yī)藥治療兒童肺炎的研究在許多方面取得了積極進展，研究表明中醫(yī)辨證治療本病突出個體化的治療原則，在改善癥狀、減少復(fù)發(fā)、縮短病程等方面作用明顯，特別是中醫(yī)內(nèi)外合治因具有方法多樣、療效確切、副作用小、能夠加快緩解臨床癥狀、改善患兒免疫功能、減少抗生素使用等優(yōu)勢而受到廣泛關(guān)注。本文對近5年兒童肺炎中醫(yī)內(nèi)外合治的研究進展進行梳理和總結(jié)，為今后的臨床治療和研究工作提供參考。

1 中醫(yī)病因病機及治療方法

隨著對兒童肺炎認識的不斷深入，現(xiàn)代醫(yī)家普遍認為其病位在肺，與脾密切相關(guān)，嚴重者可涉及心肝，基本病機為肺氣郁閉，病理因素主要責(zé)之于風(fēng)、痰、瘀、毒、虛五端。閆慧敏［6］認為肺炎初期以風(fēng)邪外襲為主，常易夾寒夾熱；極期以痰熱膠固為主，常兼氣滯瘀血；恢復(fù)期以虛為主，常見肺脾氣虛或肺陰不足。董幼祺［7］認為小兒臟腑嬌嫩，肺脾不足，肺炎后期正氣不足、痰濁戀肺或重癥肺炎傷及肺脾常是導(dǎo)致肺炎遷延不愈的原因。徐輝甫［8］認為小兒支原體肺炎應(yīng)屬“溫病”范疇，其病機關(guān)鍵為感受風(fēng)溫，毒熱瘀閉。汪受傳［9］認為稟賦有異，內(nèi)有“伏風(fēng)”，外風(fēng)襲擾，內(nèi)外合邪是小兒病毒性肺炎發(fā)病的基礎(chǔ)。

目前中醫(yī)藥治療兒童肺炎的方法較多，內(nèi)治法包括宣肺散邪法、清肺化痰法、通腑祛邪法、活血化瘀法等，外治法則有穴位貼敷、針灸推拿、定向透藥、耳穴壓豆等。欒奕博等［10］選用辛開苦降法聯(lián)合阿奇霉素治療痰熱閉肺證之兒童支原體肺炎，結(jié)果表明治療有效率為86.67%，高于僅用西藥治療者。顧敏勇［11］認為小兒支原體肺炎病程中多存在“腑實”的病理狀態(tài)，“祛腑實”可使有形實邪隨大便排出以利肺氣肅降，故在治療時應(yīng)重視“祛腑實”法的運用。張卉［12］認為血瘀證貫穿于兒童支原體肺炎的病程始終，提倡從“瘀”論治本病，常獲滿意療效。沈君英等［13］以自擬方穴位貼敷聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療小兒支氣管肺炎30例，對照組僅用西醫(yī)常規(guī)治療，結(jié)果顯示，觀察組療效高于對照組，在改善癥狀、縮短病程方面亦優(yōu)于對照組。向希雄［14］認為小兒肺炎后期啰音不消的病機為痰熱瘀血互結(jié)，氣機阻滯，津液不布，以自擬熨背方熱敷患兒肩胛內(nèi)緣、肺底等部位治療，每獲良效。

2 內(nèi)外合治

2.1 中藥內(nèi)服聯(lián)合穴位貼敷 穴位貼敷是指將中藥制成的膏藥或藥餅貼敷于人體某些穴位，從而發(fā)揮活血祛瘀、溫經(jīng)散寒、化痰平喘、軟堅散結(jié)等作用的一種外治法，其作用迅速、無痛無創(chuàng)、操作簡便，是目前治療兒童肺炎最常用的中醫(yī)外治法。楊志華等［15］觀察定喘止咳湯合止咳貼外敷治療痰熱閉肺證之兒童肺炎的臨床療效，將60例患兒隨機分為對照組與觀察組，對照組予以西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組予以定喘止咳湯加減（麻黃、石膏、敗醬草、魚腥草等）合止咳貼（細辛、生姜、葶藶子、白芥子等）外敷治療。結(jié)果顯示，觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組，且觀察組的臨床癥狀消失時間和住院時間均明顯短于對照組。劉娜等［16］采用小兒安肺顆?？诜委煼窝谆純?3例，同時將穴位貼（麻黃、桃仁、青黛、石膏等）敷貼于風(fēng)門、肺俞、定喘、天突，對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療2周后對兩組分別進行療效及安全性評價。結(jié)果顯示，觀察組的治療效果優(yōu)于對照組，兩組均無不良反應(yīng)發(fā)生。曾潔等［17］總結(jié)其導(dǎo)師內(nèi)外合治小兒間質(zhì)性肺炎經(jīng)驗，急性期予五虎湯口服，痰壅期予清金化痰湯口服，緩解期予人參五味子湯口服，同時用肺炎敷背散（大黃粉、芒硝粉、大蒜泥）敷貼于患兒后背啰音明顯處，收獲滿意療效。李文勁［18］將140例肺炎患兒隨機分為對照組與治療組，每組各70例，對照組采用西醫(yī)對癥干預(yù)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用宣肺滌痰方（麻黃、冬瓜仁、薏苡仁、桃仁等）內(nèi)服外敷治療。結(jié)果顯示，治療組的總有效率高于對照組，且經(jīng)治療后治療組的炎癥指標水平、血流變指標水平改善情況亦優(yōu)于對照組。郝歐美等［19］為觀察中醫(yī)內(nèi)外合治綜合方案對小兒病毒性肺炎中醫(yī)證候的影響進行了一項多中心隨機對照臨床試驗，將來自6個中心的450例患兒分為治療組與對照組，治療組予喜炎平靜滴，其中風(fēng)熱閉肺者加用小兒清肺合劑、止咳散口服合敷胸膏外用治療，痰熱閉肺者將止咳散改為化痰散，對照組予利巴韋林靜滴聯(lián)合愈酚甲麻那敏糖漿口服，治療10 d后評價兩組療效及安全性。結(jié)果顯示，治療組中醫(yī)證候改善情況優(yōu)于對照組，兩組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。高英等［20］在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用理肺化痰湯（麻黃、石膏、僵蠶、丹參、地龍等）聯(lián)合穴位貼敷（辨證選用不同敷貼）輔助治療兒童肺炎59例。結(jié)果顯示，該方案總有效率高達96.61%，治療后患兒的癥狀體征明顯減輕，血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性指標均有不同程度改善。

2.2 中藥內(nèi)服聯(lián)合推拿 推拿是指在人體局部或特定穴位上施加各種手法（如按、揉、搓、推、掐等）以達到治療目的的一種外治法，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和臟腑、行氣活血等作用。尚洪玥等［21］采用中藥內(nèi)服（小兒肺咳顆粒、貝萊口服液、羥甲淀粉鈉溶液）聯(lián)合推拿（清肺經(jīng)、補脾經(jīng)、揉板門、摩中脘等）治療小兒肺炎40例，對照組40例僅口服上述藥物治療。結(jié)果顯示，研究組在癥狀消失時間及CRP、血沉、纖維蛋白原等指標改善方面均優(yōu)于對照組。徐薇薇等［22］將痰熱閉肺證之肺炎喘嗽患兒分為3組，對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，五虎湯組在此基礎(chǔ)上口服加味五虎湯（麻黃、石膏、半夏、浙貝母等）治療，聯(lián)合組在五虎湯組基礎(chǔ)上聯(lián)合推拿手法（運內(nèi)八卦、按揉天突、補肺經(jīng)、補脾經(jīng)等）治療。研究表明，中藥內(nèi)服聯(lián)合推拿能夠提高臨床療效，減輕炎癥反應(yīng)。夏菲［23］采用中藥五虎湯內(nèi)服配合推拿手法（清肺經(jīng)、清天河水、運內(nèi)八卦、揉掌小橫紋等）治療小兒肺炎20例，對照組20例僅以常規(guī)藥物對癥治療。結(jié)果顯示，治療組有效率高于對照組，癥狀及體征改善情況也優(yōu)于對照組，說明中藥聯(lián)合推拿療效確切，優(yōu)勢明顯。郭志紅等［24］將102例痰熱閉肺證之肺炎患兒隨機分為兩組，對照組患兒接受常規(guī)抗感染+對癥治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用推拿（清肺經(jīng)、清脾經(jīng)、清大腸、退六腑等）聯(lián)合自擬中藥內(nèi)服（黃芩、桑白皮、魚腥草、麻黃等）治療。結(jié)果表明，觀察組有效率（96.08%）高于對照組（80.39%）。

2.3 中藥內(nèi)服聯(lián)合拔罐 拔罐是指利用排出罐內(nèi)空氣時產(chǎn)生的負壓使罐體吸附于人體皮膚特定部位而起到祛風(fēng)散寒、消腫止痛、拔毒散結(jié)等作用的一種外治法。徐方蔚等［25］將140例肺炎支原體肺炎患兒隨機分為治療組與對照組，每組40例，對照組予以阿奇霉素靜滴治療，治療組在此基礎(chǔ)上采用拔罐（閃火法，取穴：肺俞穴及啰音密集處）聯(lián)合中藥蒿芩麻杏石甘湯（麻黃、海浮石、桃仁、紫菀等）口服治療。結(jié)果顯示，治療組愈顯率及凝血功能指標改善情況均優(yōu)于對照組。馬傳貞等［26］將100例支氣管肺炎患兒隨機分為兩組，對照組50例僅以西醫(yī)常規(guī)抗感染治療，治療組在此基礎(chǔ)上口服熱咳Ⅱ號湯（桑白皮、紫菀、款冬花、萊菔子等）聯(lián)合拔罐（留罐法，取穴：肺俞穴及啰音密集處）治療。結(jié)果顯示，治療組有效率高于對照組，其在改善臨床癥狀方面更具優(yōu)勢。廖荃澤［27］觀察麻杏石甘湯+小陷胸湯加減配合拔罐療法（留罐法，取穴：大椎、膻中、肺俞、定喘等）治療痰熱閉肺證之小兒肺炎喘嗽的臨床療效，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療。結(jié)果顯示，治療后治療組患兒癥狀改善時間短于對照組，生活質(zhì)量評分高于對照組，說明中醫(yī)罐藥結(jié)合法可以有效緩解患兒臨床癥狀，提高患兒生活質(zhì)量。李高照［28］選用自擬宣肺湯（麻黃、連翹、半夏、郁金等）聯(lián)合拔罐（留罐法，取穴：風(fēng)池、肺俞、大椎等）治療小兒肺炎60例，對照組60例單純口服自擬宣肺湯治療。結(jié)果顯示，治療組總有效率（100%）明顯高于對照組（80%），且其退熱時間、咳嗽消失時間、啰音消失時間亦少于對照組。

2.4 中藥內(nèi)服聯(lián)合透藥 透藥療法是指使用現(xiàn)代儀器作用于人體皮膚表面，利用電刺激將藥物有針對性地導(dǎo)入特定穴位，以此促進藥物吸收、延長作用時間的一種外治法。張鳳仙［29］將80例風(fēng)熱犯肺證之肺炎患兒隨機分為兩組，對照組40例以利巴韋林、阿奇霉素靜脈滴注治療，治療組30例在此基礎(chǔ)上加用麻杏石甘湯加減聯(lián)合中醫(yī)定向透藥（麻黃、金銀花、杏仁、川貝母、石膏等）治療，以10 d為1個療程。結(jié)果顯示，治療后兩組患兒癥狀均明顯改善，TNF-α、IL-6、RAGE均大幅下降，且治療組優(yōu)于對照組。申冬冬等［30］將120例肺炎喘嗽（風(fēng)熱犯肺證）患兒隨機分為3組，分別予以麻杏石甘湯加減、阿奇霉素和利巴韋林注射液靜滴、麻杏石甘湯聯(lián)合中醫(yī)定向透藥治療。結(jié)果顯示，中醫(yī)內(nèi)外合治組總有效率為95.0%，明顯高于西藥組，其中醫(yī)證候積分改善情況優(yōu)于其他兩組，退熱時間、咳嗽消失時間、肺啰音消失時間也短于其他兩組。潘陽瓊［31］將170例肺炎患兒（風(fēng)熱犯肺證）隨機分為兩組，對照組予以西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合中醫(yī)定向透藥，觀察組在此基礎(chǔ)上口服桑杏湯加減治療。結(jié)果顯示，觀察組患兒發(fā)熱、咳嗽、啰音及影像學(xué)改變的消失時間均短于對照組，炎癥因子水平及肺炎相關(guān)指標的改善情況亦優(yōu)于對照組，說明中醫(yī)內(nèi)外合治療效更好。

2.5 中藥內(nèi)服聯(lián)合其他外治法 除與上述常用外治法聯(lián)合應(yīng)用外，近年來研究人員還對中藥內(nèi)服聯(lián)合溻漬法、熏洗法、罨包法、脈沖磁療法、穴位按摩法等治療兒童肺炎進行了探索。章曉雪［32］將90例肺炎患兒隨機分為3組，對照組予以西醫(yī)抗感染治療，治療A組在此基礎(chǔ)上加服麻芩清肺湯（麻黃、黃芩、魚腥草、金蕎麥、桔梗等）治療，治療B組在治療A組的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥塌漬（大黃粉、芒硝粉、蒜泥）治療。結(jié)果表明，治療B組的總有效率最高，且無不良反應(yīng)發(fā)生。王?？。?3］將58例風(fēng)熱郁肺證之肺炎患兒隨機分為兩組，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，研究組在此基礎(chǔ)上加用自擬宣肺化痰湯（陳皮、半夏、葶藶子、金蕎麥等）聯(lián)合扶正方（黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、艾葉）中藥熏洗治療。結(jié)果顯示，治療組有效率高達96.55%，治療后治療組患兒各項癥狀改善時間均優(yōu)于對照組。余德釗等［34］將100例肺炎患兒隨機分為兩組，對照組口服阿奇霉素并予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上口服大桑菊合劑配合中藥封包（吳茱萸、干姜、羌活、艾絨）熱敷肺俞、膻中治療。結(jié)果顯示，治療組有效率為96.0%，高于對照組的74.0%；治療組血清肺炎支原體抗體轉(zhuǎn)陰率82%，高于對照組的58%。杜博英等［35］采用中藥內(nèi)服配合復(fù)合脈沖磁療治療肺脾氣虛證之小兒肺炎40例，對照組40例以口服阿奇霉素+常規(guī)方法治療，治療組在此基礎(chǔ)上予以玉屏風(fēng)顆粒結(jié)合復(fù)合脈沖磁療（肺俞、脾俞等）治療。結(jié)果顯示，治療組總有效率達97.50%，高于對照組的85.00%，且治療組患兒經(jīng)治療后血清免疫球蛋白下降較對照組更為顯著。張秋瑩等［36］采用中藥內(nèi)服結(jié)合穴位按摩治療小兒肺炎，觀察組47例給予中藥口服（根據(jù)辨證選取適當方藥）聯(lián)合穴位按摩（天突、大椎、膻中、神闕等）治療，對照組給予抗炎、化痰、止咳、平喘等西醫(yī)常規(guī)治療。結(jié)果顯示，觀察組有效率為95.7%，對照組有效率為78.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 問題與展望

綜上所述，中醫(yī)內(nèi)外合治兒童肺炎具有一定優(yōu)勢，值得肯定和推廣。但從上述文獻不難看出目前中醫(yī)內(nèi)外合治兒童肺炎尚缺乏統(tǒng)一的辨證分型和療效評價標準，現(xiàn)階段的研究仍以臨床觀察為主，且樣本量較小，重復(fù)性較高，基礎(chǔ)實驗相對缺乏，對作用機制的研究不夠深入。在今后的研究中應(yīng)推進證候的標準化和規(guī)范化研究，制定統(tǒng)一的中醫(yī)診療及療效評價標準。采用更嚴謹?shù)脑囼灧椒ㄟM行多中心、大樣本的臨床研究，重視預(yù)后隨訪工作和遠期療效的研究，突出中醫(yī)的治療優(yōu)勢。同時應(yīng)加強基礎(chǔ)實驗研究，運用代謝組學(xué)、分子生物學(xué)等現(xiàn)代手段，深入挖掘內(nèi)外合治的有效成分、作用機制及作用靶點，以便更好地指導(dǎo)臨床診療工作。