針灸內(nèi)關(guān)穴治療冠心病的臨床研究進(jìn)展?

于子璇 陳伶利△ 李金香 張書萌 劉 佳 江雨潔 李 杰△

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

冠心病是一種因冠狀動(dòng)脈管腔狹窄、痙攣或阻塞而導(dǎo)致心肌缺血、缺氧乃至壞死而引發(fā)出一系列嚴(yán)重癥狀的心臟疾?。?］。根據(jù)組織缺氧持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短以及心肌受累程度的不同可出現(xiàn)心肌缺血、心絞痛或者心肌梗死等不同癥狀［2］。目前我國(guó)約有1 100萬人次患有冠心病，且患病和致死人數(shù)仍在逐年增多［3］，對(duì)冠心病的防治工作十分緊迫。針灸療法以其較低的成本，簡(jiǎn)便的操作以及明顯的療效使患者產(chǎn)生良好的依從性，具有很大的臨床推廣價(jià)值。而在廣泛的臨床應(yīng)用中，內(nèi)關(guān)穴往往被作為冠心病治療的重要主穴。本文將針灸內(nèi)關(guān)穴治療冠心病的進(jìn)展綜述如下，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 針灸內(nèi)關(guān)穴治療冠心病的理論研究進(jìn)展

針灸療法是一種借助特制針具及艾條在穴位局部或反應(yīng)點(diǎn)施以針刺、溫?zé)岬却碳ひ赃_(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血、祛除外邪的治療方法［4］。自古以來針灸治療“胸痹”“心痛”等心系疾病有著十分顯著的療效，多本著作中也記載了許多相關(guān)的治療思路以及醫(yī)案經(jīng)驗(yàn)，至今仍對(duì)臨床有著重要的指導(dǎo)意義［5］。越來越多的研究和實(shí)驗(yàn)也在不斷探索著針灸治療冠心病的相關(guān)機(jī)制，目前認(rèn)為主要有以下幾種調(diào)節(jié)方式。1）神經(jīng)調(diào)節(jié)：針灸可以通過干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌與神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生與釋放調(diào)節(jié)中樞與外周神經(jīng)的興奮性，進(jìn)而影響血壓、心率等因素的改變［6］。2）體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、內(nèi)源性阿片肽類物質(zhì)以及單胺類物質(zhì)等與心血管內(nèi)皮功能、心肌細(xì)胞活性、血脂水平有明顯相關(guān)性的物質(zhì)代謝均可受到針灸干預(yù)的調(diào)控，進(jìn)而降低冠心病的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素［7-8］。3）炎癥反應(yīng)：炎癥因子（白介素、干擾素等）均可導(dǎo)致血管內(nèi)皮產(chǎn)生損傷，其水平的高低往往預(yù)示著心血管事件發(fā)生的可能性，針刺療法能夠調(diào)控抗炎因子與炎癥因子的分泌，維持二者的平衡性，從而控制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病變進(jìn)程［9-10］。

內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，既是本穴之名，亦是別行絡(luò)脈之稱謂，既有著“循經(jīng)以上，系于心包，絡(luò)心系”的功效，也別走于三焦，可調(diào)節(jié)三焦之氣機(jī)，有著理氣、寬胸、活血、祛瘀等作用，因而對(duì)胸痹病有著特殊的療效［11］。《靈樞·經(jīng)脈》曰“手心主之別，名曰內(nèi)關(guān)……實(shí)則心痛，虛則煩心，取之兩筋間也”，印證了內(nèi)關(guān)穴善于治療胸痹、心痛病等心系疾病，故除對(duì)四總穴的專效記載外，亦有“心胸內(nèi)關(guān)謀”之說。現(xiàn)代一些基于數(shù)據(jù)挖掘?qū)︶樉呐R床治療冠心病選穴規(guī)律的分析中指出，內(nèi)關(guān)穴是選取頻率最高的穴位［12-13］，冠心病患者也往往會(huì)在內(nèi)關(guān)穴位置及其附近局部出現(xiàn)特殊的反應(yīng)［14］。大量的實(shí)驗(yàn)研究也表明，針灸內(nèi)關(guān)穴具有緩解心前區(qū)疼痛、抑制炎性因子、保護(hù)心肌細(xì)胞、減少內(nèi)皮細(xì)胞損傷、改善心肌缺血狀況以及促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)等作用［15-20］。因此，在臨床應(yīng)用中內(nèi)關(guān)穴一直作為治療冠心病的首選穴位。

2 針灸內(nèi)關(guān)穴治療冠心病的臨床應(yīng)用

在臨床實(shí)際運(yùn)用中，不僅有單純的針刺與艾灸療法，同時(shí)還有電針、溫針、皮內(nèi)針、埋線、穴位注射、針?biāo)幗Y(jié)合等一系列復(fù)合療法與特殊療法，每種針法均有其獨(dú)特的療效和擅長(zhǎng)治療的病證，故臨床上往往會(huì)辨證采取多種療法綜合運(yùn)用。

2.1 體針法 體針法通過毫針對(duì)體表經(jīng)絡(luò)和穴位施以不同的針刺手法刺激達(dá)到治療疾病的效果［21］，是針灸臨床治療中使用最傳統(tǒng)、最廣泛、最普遍的一種治法。孫寒梅等［22］對(duì)大鼠進(jìn)行心肌缺血造模后，分為對(duì)照組、非穴位組、外關(guān)穴組和內(nèi)關(guān)穴組，針刺干預(yù)內(nèi)關(guān)穴7 d，通過記錄大鼠心電圖變化、觀察心肌形態(tài)學(xué)及超微結(jié)構(gòu)變化、超聲心動(dòng)圖檢測(cè)、血清心肌酶譜等檢查方式對(duì)比療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)穴可以改善心肌缺血對(duì)大鼠心肌組織造成的損傷，且效果優(yōu)于其他穴位。何永剛等［23］將SD小鼠通過結(jié)扎冠狀動(dòng)脈分支造模后，隨機(jī)分為對(duì)照組、模型組、假手術(shù)組和針刺組，并于術(shù)后第2天開始針刺干預(yù)，取內(nèi)關(guān)穴為主穴，持續(xù)5 d，治療結(jié)束后，通過心電圖檢查發(fā)現(xiàn)針刺組ST段的抬高趨勢(shì)遠(yuǎn)低于其他組，這說明針刺內(nèi)關(guān)穴可以有效地保護(hù)心肌組織，減少缺血缺氧導(dǎo)致的心肌梗死面積并優(yōu)化心肌組織能量代謝。

2.2 艾灸法 艾灸法是指將艾葉揉搓制成的施灸工具點(diǎn)燃，借助熱力及艾草的藥效作用于體表局部的治療方法［24］。修晟堯等［25］將64名診斷為冠心病穩(wěn)定性心絞痛的患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。其中治療組僅予以附子理中湯口服，而對(duì)照組則在前者的基礎(chǔ)上，增加以艾灸內(nèi)關(guān)穴為主要治療的干預(yù)手段。經(jīng)2周的治療后，對(duì)照組在減低中醫(yī)證候積分、緩解冠心病證候、減少硝酸甘油使用量及心電圖改善等方面的表現(xiàn)均優(yōu)于治療組?？梢娕浜习膬?nèi)關(guān)穴對(duì)冠心病心絞痛的治療效果明顯優(yōu)于單純口服溫陽(yáng)通脈類中藥的療效，艾灸內(nèi)關(guān)穴對(duì)冠心病心絞痛有著明確的改善作用。白樺等［26］隨機(jī)將36只SD大鼠分為對(duì)照組、模型組和4個(gè)治療組，分別在內(nèi)關(guān)等穴處施以麥粒灸療法1、2、3、5 d，每次治療以灸6壯為度，并在最后一次治療后進(jìn)行急性心肌缺血模型的制作。通過對(duì)心肌損傷標(biāo)志物變化的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)麥粒灸內(nèi)關(guān)穴可以有效防治急性心肌缺血改變。

單純的針刺與艾灸療法簡(jiǎn)便易行，手法豐富，用法靈活，便于術(shù)者直觀掌握患者接受治療時(shí)的反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案，更能體現(xiàn)出術(shù)者針灸治療的手法水平，并為其他復(fù)合療法提供基礎(chǔ)。但也因此較為依賴于術(shù)者的主觀經(jīng)驗(yàn)和判斷，難以對(duì)治療方案進(jìn)行定性定量的規(guī)范化管理，也無法對(duì)療效做出客觀評(píng)判。且刺激因素單一，在治療復(fù)雜證型以及療法的豐富性方面具有局限性，往往需要與其他治療方法相互配合。

2.3 溫針法 溫針又稱為溫針灸或針柄灸，一般指在留針過程中將艾炷留置于針柄上，將其點(diǎn)燃后加熱針體，溫?zé)岽碳ねㄟ^針體傳入施針局部組織深處［27］，是針刺法與艾灸法結(jié)合的一種獨(dú)特療法。毛麗旦［28］分別對(duì)100例冠心病心絞痛患者在內(nèi)關(guān)等穴位實(shí)施溫針灸和常規(guī)針刺治療。經(jīng)對(duì)比結(jié)果顯示，觀察組患者的血漿黏度、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯等指標(biāo)與對(duì)照組相比較具有差異（P<0.05），提示溫針法在促進(jìn)患者血液循環(huán)的同時(shí)，可以改善異常的血脂情況。楊海艷［29］隨機(jī)將120例老年動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，前者采用常規(guī)藥物治療方案（抗血小板、硝酸酯類等藥物），后者在藥物治療的基礎(chǔ)上增加以內(nèi)關(guān)穴為主穴的溫針灸治療。經(jīng)過4周的治療，對(duì)比兩組患者理化檢驗(yàn)結(jié)果及癥狀改善情況，實(shí)驗(yàn)組在血脂指標(biāo)水平、癥狀積分等指標(biāo)方面均取得了比對(duì)照組更好的表現(xiàn)。

溫針灸將針刺刺激與溫?zé)岽碳は嘟Y(jié)合，使艾條燃燒的熱量不再停留于體表，而是傳入皮下組織深層，增強(qiáng)了溫?zé)岬臐B透效果，尤其對(duì)寒凝證、濕盛證、血瘀證的治療效果更為明顯。

2.4 電針法 電針法是指在體針治療的留針階段，在針體上通以特定電流的治療方法［30］，其特點(diǎn)是可根據(jù)不同的治療要求，適當(dāng)?shù)卣{(diào)整電流刺激的強(qiáng)度、頻率等干預(yù)方式，以達(dá)到不同的治療效果。陳晨等［31］選取60名冠心病心絞痛的患者口服復(fù)方丹參片，其中30名患者選取內(nèi)關(guān)、心俞、膻中等穴位進(jìn)行4周的電針治療并組成實(shí)驗(yàn)組。通過對(duì)比患者接受治療前后冠心病心絞痛的發(fā)作頻率、緩解程度及嚴(yán)重程度等變化，可發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的總有效率（93.3%）明顯高于對(duì)照組（76.7%），由此可知電針內(nèi)關(guān)穴可以顯著緩解冠心病心絞痛的發(fā)作癥狀。楊恩達(dá)［32］選取ASIC3-/-小鼠40只，分為空白組、模型組、內(nèi)關(guān)組、列缺組、足三里組和非經(jīng)非穴組，經(jīng)心肌缺血造模后（空白組除外），對(duì)每個(gè)組進(jìn)行相同的電針干預(yù)，并對(duì)比電針前后心電圖、心室肌組織腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）敏感性鉀離子通道蛋白、蛋白激酶的表達(dá)量改變，再次證明電針干預(yù)內(nèi)關(guān)穴可以改善小鼠的心電圖T波外，同時(shí)發(fā)現(xiàn)可以使小鼠心肌缺血后本應(yīng)大量出現(xiàn)的ATP敏感性鉀離子通道蛋白磺酰脲受體2A、磺酰脲受體2B、內(nèi)向整流鉀通道6.1及內(nèi)向整流鉀通道6.2亞基表達(dá)較前顯著減少，同時(shí)也降低了小鼠蛋白激酶A和蛋白激酶C-β的表達(dá)。而組間對(duì)比則反映了電針刺激內(nèi)關(guān)穴的效果要優(yōu)于其他實(shí)驗(yàn)組，體現(xiàn)了內(nèi)關(guān)穴的循經(jīng)特異性。

電針療法的特點(diǎn)在于可以通過不同頻率、強(qiáng)度、時(shí)間和波形的選擇，使其施加的電流刺激能夠在整個(gè)留針期間穩(wěn)定持續(xù)輸出，使得電針療法的治療方案變得相對(duì)客觀化，比較適合運(yùn)用于臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。同時(shí)通過合理選擇正負(fù)極的位置，可以將點(diǎn)刺激擴(kuò)大成線刺激甚至是面刺激，擴(kuò)大其治療的影響范圍。

2.5 針?biāo)幗Y(jié)合法 廣義的針?biāo)幗Y(jié)合法泛指針灸療法與藥物聯(lián)合治療特定疾病的一種綜合療法［33］，目前使用最廣泛的是針灸治療結(jié)合服用中藥湯劑的療法。周易等［34］選取100例不穩(wěn)定型心絞痛患者并隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組。前者予以西醫(yī)常規(guī)抗栓等對(duì)癥支持治療治療，觀察組則在常規(guī)西醫(yī)治療的方法上予以血府逐瘀湯配合針灸治療（取內(nèi)關(guān)穴，配以心俞、通里等穴）。經(jīng)1個(gè)月治療后，發(fā)現(xiàn)觀察組患者典型癥狀的發(fā)作程度、頻率、持續(xù)時(shí)間以及硝酸甘油服用的劑量等指標(biāo)均較對(duì)照組顯著降低，說明血府逐瘀湯聯(lián)合針灸治療的效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療方法。此外瓜蔞薤白白酒湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、丹桂三香湯等［35-37］方劑聯(lián)合針灸內(nèi)關(guān)穴療法都對(duì)不同證型的冠心病有著更好的療效。而另一種通過直接在穴位局部肌肉注射藥物的療法稱為穴位注射，又稱水針［38］。溫屯清等［39］選取120例冠心病心絞痛氣郁血瘀型的患者予硝酸山梨酯片口服作為基礎(chǔ)治療，其中60例患者在基礎(chǔ)治療上選取內(nèi)關(guān)、心俞等穴位進(jìn)行1.5 mg腺苷鈷胺穴位注射，并配合口服自擬方。結(jié)果治療組心絞痛的持續(xù)時(shí)間、緩解程度及發(fā)生頻率和中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前降低（P<0.05），且均低于對(duì)照組，治療組的總有效率為86.67%，而對(duì)照組則為66.67%。證明了常規(guī)西醫(yī)藥物治療配合穴位注射的綜合療法對(duì)于冠心病心絞痛有著更好的療效。目前亦有中藥湯劑配合穴位注射的療法在臨床上不斷開展和應(yīng)用，可見上述幾種療法都各有優(yōu)勢(shì)且均優(yōu)于單一療法。

3 討 論

目前對(duì)于針灸療法治療冠心病以及內(nèi)關(guān)穴對(duì)治療冠心病的特異性研究仍是當(dāng)下的熱點(diǎn)，許多學(xué)者在文獻(xiàn)記載、作用機(jī)制、臨床療效等多個(gè)方面進(jìn)行了廣泛的探索，近幾年相關(guān)成果不斷涌現(xiàn)，極大地促進(jìn)了針灸療法和內(nèi)關(guān)穴在冠心病臨床治療方面的應(yīng)用，該療法將進(jìn)一步體現(xiàn)出其特有的重要性與實(shí)用性。但也要認(rèn)識(shí)到還存在以下幾點(diǎn)問題。1）在許多關(guān)于針灸療法治療冠心病的臨床實(shí)驗(yàn)中，對(duì)于治療方案的取穴，既沒有統(tǒng)一的數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)，也沒有統(tǒng)一的配穴標(biāo)準(zhǔn)，有些按照教科書或相關(guān)書籍的推薦取穴，有些則按照針灸醫(yī)師個(gè)人或所在單位的臨床經(jīng)驗(yàn)取穴，這也導(dǎo)致不同方案的實(shí)驗(yàn)結(jié)果之間難以進(jìn)行橫向比較。2）現(xiàn)階段的研究更多專注于針灸單個(gè)穴位對(duì)某種疾病的臨床療效，而忽略了其配穴以及所在經(jīng)絡(luò)的機(jī)制和作用。從中醫(yī)整體觀的角度來看，針灸的治療效果是多種刺激在多個(gè)穴位以及經(jīng)絡(luò)上的共同結(jié)果，配穴的不同很大程度上會(huì)影響對(duì)主穴功效的探討。3）對(duì)于針灸的刺激量、作用程度以及實(shí)驗(yàn)結(jié)果的確定目前還缺乏客觀化的指標(biāo)。對(duì)于“得氣”感的定義，以及是否產(chǎn)生了“得氣”感，仍依靠患者及施針者的主觀描述來確定，其可靠性難以保證，所產(chǎn)生的實(shí)驗(yàn)結(jié)果也不夠客觀，這將直接影響各實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組之間的差異性是否真實(shí)。

因此為進(jìn)一步提高針灸療法的可靠性與真實(shí)性，一方面還需要更多高質(zhì)量的臨床觀察、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和數(shù)據(jù)分析等研究來提供高等級(jí)的證據(jù)，另一方面應(yīng)當(dāng)制定更加客觀化、數(shù)據(jù)化、標(biāo)準(zhǔn)化的治療或?qū)嶒?yàn)方案，并統(tǒng)一治療效果的判定標(biāo)準(zhǔn)，為針灸內(nèi)關(guān)穴療法在臨床上治療冠心病的進(jìn)一步運(yùn)用提供更有力的依據(jù)。