中醫(yī)藥救治急性心力衰竭的臨床思考?

王 銘 徐健眾

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

急性心力衰竭是65歲以上老年人群最常見(jiàn)的急危重癥之一，預(yù)后很差；我國(guó)的資料表明，其住院病死率約為3%，6個(gè)月的再住院率約為50%，急性心衰發(fā)生后5年內(nèi)的病死率高達(dá)60%［1-3］。急性心力衰竭的定義為心力衰竭癥狀和體征的新發(fā)或再發(fā)，逐漸加重或迅速惡化而需要入院接受緊急的救治［4］，雖然左心和右心均可導(dǎo)致急性心力衰竭，但臨床上以左心最為常見(jiàn)，本文就以急性左心衰竭作為討論范疇。

中醫(yī)“心衰”病名首見(jiàn)于宋代《圣濟(jì)總錄·心臟門(mén)》，而關(guān)于心衰病詳細(xì)的癥狀和治療原則是從《黃帝內(nèi)經(jīng)》開(kāi)始的［5］?！端貑?wèn)》載“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”“水病，下為跗腫大腹，上為喘呼不得臥者，標(biāo)本俱病”“其本在腎，其末在肺，皆積水也”，可見(jiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)心衰病的臨床特征和病因病機(jī)總結(jié)已經(jīng)達(dá)到了非常高的水平［6］。后世醫(yī)家本《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨，在心衰病因病機(jī)探討和治療上也多有發(fā)揮，但由于古代中醫(yī)文獻(xiàn)中并沒(méi)有心衰這一病名，因此相關(guān)的論述散見(jiàn)于心悸、喘證、水腫、痰飲等病篇。1997年，心衰被確定為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病名［7］，其系統(tǒng)研究日益受到重視，獲得了豐碩的研究成果，提高了慢性心力衰竭中醫(yī)藥治療的臨床療效。然而，對(duì)于急性心力衰竭這類急危重癥，中醫(yī)藥治療實(shí)踐就相對(duì)較少，文獻(xiàn)報(bào)道也不多。筆者根據(jù)急性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合救治經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合向中醫(yī)名家名師學(xué)習(xí)的心得，對(duì)其中的核心病機(jī)和救治思路進(jìn)行初步的探討。

1 急性心力衰竭的病機(jī)探討

急性心力衰竭是由多種病因引起的一種急性臨床綜合征，雖然導(dǎo)致心衰的基礎(chǔ)病因和促使心衰急性發(fā)作或惡化加重的誘因各不相同，但急性心衰均具有3個(gè)主要的病理生理特點(diǎn)：急性肺水腫、容量負(fù)荷過(guò)重體循環(huán)淤血、低心排血量和全身低灌注表現(xiàn)［8-9］。急性肺水腫影響肺泡氧的彌散功能，導(dǎo)致血氧飽和度和血氧分壓降低，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，即“喘呼不得臥”，系心氣衰憊，鼓動(dòng)血脈無(wú)力，肺氣與心血相互治理調(diào)節(jié)功能失常，導(dǎo)致肺失肅降，肺氣上逆所致，屬虛喘，以氣虛為主［10-11］；容量負(fù)荷過(guò)重體循環(huán)淤血，產(chǎn)生“跗腫大腹”，系心肺氣虛則氣不化精而化水，心腎相互既濟(jì)失常，腎虛則水無(wú)主而妄行，心氣虧虛，母病及子導(dǎo)致脾虛，則土不制水，從而出現(xiàn)水腫；低心排血量和全身低灌注，患者出現(xiàn)虛弱、乏力、疲憊、全身冰冷等癥狀，系心氣、心陽(yáng)衰微，氣血運(yùn)行乏力，命門(mén)之火衰弱，甚則出現(xiàn)氣脫、陽(yáng)脫危局，以氣虛、陽(yáng)虛為主［12-14］?？偨Y(jié)上述急性心力衰竭3大病理生理學(xué)特點(diǎn)的中醫(yī)病因病機(jī)，筆者認(rèn)為本病病性屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以氣虛為基礎(chǔ)，疾病嚴(yán)重階段出現(xiàn)陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)以水濕為主，根據(jù)患者不同的心臟基礎(chǔ)疾病，可合并血瘀、痰飲等標(biāo)實(shí)之證。病位以心為本，與五臟相關(guān)，其中氣逆喘促以心、肺關(guān)系更為密切，水腫則肺、脾、腎諸臟同時(shí)受累，全身冰冷則與腎之命門(mén)火衰相關(guān)。因此，急性心衰的中醫(yī)治療原則應(yīng)強(qiáng)調(diào)治心為本、兼顧五臟和補(bǔ)虛瀉實(shí)、權(quán)衡緩急。具體而言，應(yīng)該緊密?chē)@氣虛、陽(yáng)虛、水濕3大核心病機(jī)，根據(jù)疾病的不同臨床表現(xiàn)和分型，靈活掌握益氣、溫陽(yáng)和利水三者的各自程度，以達(dá)到重點(diǎn)突出、兼顧平衡。

2 急性心力衰竭的分型論治

急性心力衰竭患者往往癥狀嚴(yán)重，病情進(jìn)展較快，危及生命，需要立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)；同時(shí)，患者因喘促明顯，甚至煩躁，很難常規(guī)進(jìn)行中醫(yī)病史采集和望聞問(wèn)切。因此，急性心力衰竭的中醫(yī)治療有其特殊性，不能夠完全照搬慢性心力衰竭中醫(yī)辨證論治的常規(guī)，而應(yīng)該根據(jù)臨床客觀實(shí)際，尋找一套迅速、簡(jiǎn)便和有效的中醫(yī)救治方案。1999年，Stevenson LW提出急性心力衰竭救治的Nohria-Stevenson分類救治方案［15］。該方案根據(jù)是否存在肺淤血的情況，即是否存在肺部濕啰音，分為“濕”和“干”，根據(jù)外周組織的灌注情況，即外周皮膚的溫度，分為“暖”和“冷”，這樣就將急性心力衰竭的患者劃分為 4 種類型，“干暖”“干冷”“濕暖”和“濕冷”；并且分別總結(jié)了4種類型患者的病理生理特點(diǎn)，提出了相應(yīng)的簡(jiǎn)便易行的救治策略［16］。迄今為止，該方案受到全世界的廣泛認(rèn)同，不同地區(qū)的多項(xiàng)臨床指南都沿用了該方案來(lái)指導(dǎo)急性心力衰竭的救治。那么，該方案是否能夠指導(dǎo)急性心衰的中醫(yī)治療呢？結(jié)合筆者的臨床實(shí)踐，答案是肯定的。方案中“干”與“濕”的分類主要用于評(píng)估肺淤血的情況?！案伞碧崾净颊叻斡傺潭容^輕，主要以喘累、氣促為臨床表現(xiàn)，氣虛是其核心病機(jī)，水濕程度相對(duì)較輕，治療就應(yīng)以益氣為主，兼顧利水化濕?！皾瘛眲t提示患者肺淤血程度較重，喘累、氣促癥狀更加嚴(yán)重，往往還合并更加明顯的體循環(huán)淤血癥狀，如雙下肢水腫、頸靜脈怒張等，這類患者的核心病機(jī)除了氣虛，水凌心肺就顯得非常突出，治療上應(yīng)該更加突出利水化濕消腫，兼顧益氣?！芭迸c“冷”主要是評(píng)估患者是否存在低心排血量和全身低灌注?！芭钡幕颊撸呐叛亢凸嘧⑤^好，提示氣虛程度較輕，陽(yáng)虛癥狀不明顯，治療上以益氣為主，可少量輔以溫陽(yáng)藥物，微微生火，鼓動(dòng)心氣的運(yùn)行?！袄洹钡幕颊?，心排血量較低和（或）全身灌注較差，氣虛和陽(yáng)虛均較明顯，治療上就應(yīng)大量使用益氣溫陽(yáng)之品，溫補(bǔ)心腎，益氣強(qiáng)心，甚則回陽(yáng)救逆，防止氣脫、陽(yáng)脫之危象。通過(guò)上述分析，在4種分型中，“干暖”型病情最輕，核心病機(jī)為氣虛，較為單純。隨著病情程度的加重，患者就會(huì)呈現(xiàn)出“干冷”型和“濕暖”型的臨床表現(xiàn)，“干冷”型是在氣虛基礎(chǔ)上的病情進(jìn)展，心氣虧虛，氣血鼓動(dòng)乏力，不能溫煦臟腑，導(dǎo)致心腎陽(yáng)虛；而“濕暖”型亦是以氣虛為基礎(chǔ)，出現(xiàn)津液代謝失常，水凌心肺，病機(jī)、病性進(jìn)一步復(fù)雜性，呈現(xiàn)出本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)。病情到最危重的階段，就出現(xiàn)了“濕冷”型的特點(diǎn)，氣虛、陽(yáng)虛兼見(jiàn)水凌心肺，津液在上焦滯留、停積、泛濫，肺失宣發(fā)和肅降；心氣不足，心陽(yáng)虧虛，心主血脈功能失常，氣血津液不能輸布全身；本虛與標(biāo)實(shí)互為因果，形成惡性循環(huán)。因此，Nohria-Stevenson方案的分類方法亦可指導(dǎo)急性心力衰竭的中醫(yī)治療，迅速明確患者的中醫(yī)核心病機(jī)，評(píng)估氣虛、陽(yáng)虛和水濕三者各自的嚴(yán)重程度及相互關(guān)系，有針對(duì)性地指導(dǎo)治療。

具體到急性心力衰竭的4種分型和治療思路，筆者做了以下總結(jié)。

2.1 “干暖”型 患者沒(méi)有明顯的肺循環(huán)、體循環(huán)淤血癥狀，血壓穩(wěn)定，外周灌注正常，西醫(yī)治療以調(diào)整心衰的口服藥物、增加利尿劑強(qiáng)度為主。這類患者核心病機(jī)以氣虛為主，陽(yáng)虛和水濕相對(duì)輕，治療上益氣強(qiáng)心為主，兼顧溫陽(yáng)、利水。保元湯較為常用，方中重用人參、黃芪補(bǔ)益心肺，為治療心衰之主藥，輔以桂枝、甘草溫通心陽(yáng)，合用五苓散或苓桂術(shù)甘湯利水化濕。

2.2 “干冷”型 患者存在有效循環(huán)血容量不足，血壓偏低，全身灌注較差，西醫(yī)治療以補(bǔ)液為主，如果循環(huán)衰竭持續(xù)則使用強(qiáng)心藥物。中醫(yī)的核心病機(jī)為氣虛、陽(yáng)虛，沒(méi)有水濕內(nèi)停表現(xiàn)，治療原則為益氣溫陽(yáng)，亦可以保元湯為基礎(chǔ)，氣虛較甚者，人參可使用紅參或高麗參，應(yīng)以附子、干姜增強(qiáng)溫煦心腎的作用。

2.3 “濕暖”型 此類是臨床中最常見(jiàn)的類型，存在明顯的肺淤血，但血壓、心排血量和全身灌注基本正常，西醫(yī)治療以利尿和擴(kuò)張血管為主。這類患者的中醫(yī)核心病機(jī)以水凌心肺為主，兼有氣虛，治療上應(yīng)突出瀉肺利水，常用真武湯、五苓散和葶藶大棗瀉肺湯，并可加用車(chē)前子、毛冬青、澤蘭、益母草、冬瓜仁、雞血藤等藥物增加利水效果，輔以少許益氣溫陽(yáng)之品，溫心腎、暖脾土，共奏利水消腫之功。

2.4 “濕冷”型 此類是急性心力衰竭中病情最為危重的類型，常合并心源性休克，病死率極高。該類患者肺淤血嚴(yán)重，伴有嚴(yán)重低心排血量、全身低灌注和低血壓，西醫(yī)以強(qiáng)心、升壓等藥物治療和（或）器械輔助支持為主。中醫(yī)的核心病機(jī)為氣虛、陽(yáng)虛、水凌心肺并重，甚者心氣、心陽(yáng)衰微，最終導(dǎo)致亡陽(yáng)、陰陽(yáng)絕離，治療上應(yīng)以回陽(yáng)救逆固脫為急，選用參附湯、參附龍牡湯或破格救心湯實(shí)施急救。待病情穩(wěn)定后，可考慮合用真武湯和葶藶大棗瀉肺湯溫陽(yáng)利水。在藥物使用方面，還應(yīng)該遵循3條原則。首先，益氣要心氣、肺氣、脾氣兼顧，肺朝百脈，肺氣充沛助心運(yùn)行氣血，脾氣健旺則心氣得養(yǎng)；其次，溫陽(yáng)須顧全心、腎、經(jīng)絡(luò)，溫陽(yáng)散寒、溫通經(jīng)絡(luò)才能糾正心腎陽(yáng)虛和寒凝脈中；最后，利水必須兼顧活血化瘀，久病入絡(luò)，氣血運(yùn)行遲滯，津液難以正常輸布和排泄?？傊?，急性心力衰竭的中醫(yī)藥治療，抓住核心病機(jī)是關(guān)鍵，巧妙處理好益氣、溫陽(yáng)和利水關(guān)系和權(quán)重，才能取得較好的臨床療效。

3 病案舉例

患某，男性，38歲，2019年3月診斷：擴(kuò)張型心肌病，全心擴(kuò)大，心力衰竭，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)。2019年9月因發(fā)作惡性心律失常，出現(xiàn)心源性休克收治入院。經(jīng)電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后，患者出現(xiàn)神情萎靡，持續(xù)喘累，不能平臥等臨床表現(xiàn)，雙肺滿布濕啰音，雙下肢冰涼，血壓持續(xù)低于90/60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），舌質(zhì)紫暗，苔膩，脈促?？紤]屬“濕冷”型，病情危重，心氣、心陽(yáng)衰微，兼見(jiàn)水凌心肺，三者并重。治療上首方用紅參30 g，制附片15 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，干姜30 g，山茱萸30 g，淫羊藿30 g，大棗15 g，葶藶子30 g，車(chē)前子60 g。該方以李可的破格救心湯為基礎(chǔ)，以紅參大補(bǔ)元?dú)?；附子、干姜皆為純?yáng)之品，破陰回陽(yáng)；山茱萸為救脫第一要藥，能斂將散之氣血陰陽(yáng)；淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng)，以助心陽(yáng)；葶藶大棗瀉肺湯瀉肺去痰、利水平喘，加用車(chē)前子增強(qiáng)利水作用；龍骨、牡蠣的加入既增強(qiáng)了扶正固脫功效，又具有益心寧神的作用，有助于糾正患者的過(guò)度煩躁。濃煎，每劑煎煮成180 mL藥湯待用，每2小時(shí)服用30 mL，直至患者喘累癥狀緩解、四肢溫暖后停用。本患者通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合的治療，入院后48 h之內(nèi)喘累癥狀明顯緩解，四肢恢復(fù)溫暖，每日尿量逐漸增加至1 500 mL以上，5 d后停用了血管活性藥物和正性肌力藥物。

按語(yǔ)：本例說(shuō)明，中醫(yī)藥干預(yù)不僅可有效地緩解臨床癥狀，更重要的是中醫(yī)藥可以興奮和激活心肌，促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)和心臟整體功能的恢復(fù)，改善患者預(yù)后。

4 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，急性心力衰竭是臨床常見(jiàn)的急危重癥，是中醫(yī)急癥醫(yī)學(xué)的重要研究領(lǐng)域和內(nèi)容。本文重點(diǎn)介紹了以心衰病中醫(yī)治療經(jīng)典理論為基礎(chǔ)，以Nohria-Stevenson方案為分型依據(jù)的急性心力衰竭中醫(yī)治療思路和方案。既傳承、沿用了益氣、溫陽(yáng)、利水的中醫(yī)經(jīng)典治療原則［11］，又在疾病評(píng)估方面借鑒了目前較為公認(rèn)的分型方案，并賦予中醫(yī)核心病機(jī)的內(nèi)涵，有利于迅速明確中醫(yī)干預(yù)的主要方向，重點(diǎn)突出、兼顧平衡，提高臨床療效。筆者認(rèn)為，面對(duì)急危重癥的挑戰(zhàn)，我們應(yīng)該堅(jiān)持中西醫(yī)并重，應(yīng)該繼承傳統(tǒng)經(jīng)典的中醫(yī)理論和優(yōu)秀的治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，亦應(yīng)根據(jù)急危重癥的特點(diǎn)、臨床實(shí)踐的客觀實(shí)際，創(chuàng)新診斷和評(píng)估的方式方法，充分利用各學(xué)科的優(yōu)秀科研成果來(lái)助推中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮，從而探索出一套中醫(yī)藥救治急性心力衰竭的迅速、簡(jiǎn)便、有效，且易于推廣的臨床方案。