試從肝脾肺傳變論糖尿病前期病機(jī)發(fā)展

岳亞鵬 陳燕清

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024）

糖尿病前期是指血糖升高，但未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的血糖調(diào)節(jié)異常階段，往往只有血糖監(jiān)測的異常而癥狀表現(xiàn)不甚明顯，或僅通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)化驗手段得到異常的生化指標(biāo)，包括空腹血糖受損、糖耐量減低或兩者并存的狀態(tài)，臨床多無典型癥狀出現(xiàn)。據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多項研究結(jié)果表明，在糖耐量減低階段經(jīng)過干預(yù)完全可以達(dá)到逆轉(zhuǎn)病情的結(jié)果[1-2]，因此，無論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)或傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)均應(yīng)積極采取措施阻斷糖耐量減低進(jìn)程進(jìn)而減少糖尿病前期患者發(fā)展為糖尿病的概率。

1 中醫(yī)學(xué)對糖尿病前期的認(rèn)識

根據(jù)《糖尿病前期中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[3]，糖尿病前期可歸屬于中醫(yī)學(xué)“脾癉”范疇?！捌D”之名首見于《素問·奇病論》：“此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也?！痹敿?xì)描述了脾癉的發(fā)病過程，飲食不節(jié)制，過度食用肥膏厚味，使胃受納太過致脾運(yùn)化不及，脾胃為全身氣機(jī)之樞紐，胃強(qiáng)脾弱，升降失調(diào)，脾主為胃行其津液功能失常，致津液輸布障礙，不能旁達(dá)于四肢五臟，滯留于脾中，日久化熱，轉(zhuǎn)為消渴，當(dāng)以佩蘭等有芳香化濕醒脾之效的藥物治療?！端貑枴ねㄔu虛實論》云：“帝曰：消癉虛實何如？岐伯曰：脈實大，病久可治，脈懸小堅，病久不可治……凡治……肥貴人，則膏粱之疾也。隔塞閉絕，上下不通……內(nèi)氣暴薄也?！贝硕螌υ捴该髁巳羝D未得到及時治療，很有可能引起一系列心腦血管疾病，預(yù)后不良，如果能早期干預(yù)，采用因勢利導(dǎo)的方法，則可能使病情得到控制，甚至恢復(fù)到正常狀態(tài)，可見重視前期治療在臨床上尤為重要。

2 肝郁不疏礙脾土

肝主疏泄，與脾主運(yùn)化功能之間相互影響，正如《素問·寶命全形論》有言：“土得木而達(dá)?！备沃魃⒅鲃?，調(diào)暢全身氣機(jī)，脾的運(yùn)化功能是以升清為主，肝氣舒暢調(diào)達(dá)，氣血和暢，則脾的運(yùn)化功能正常。劉河間《三消論》：“消渴者……耗亂精神，過違其度……之所成也。”情志變化過甚，最易阻滯氣機(jī)，肝氣郁結(jié)而化火，內(nèi)熱日久傷陰，導(dǎo)致消渴發(fā)生。脾為后天之本，能散精微于五臟六腑、四肢百骸，若肝木郁滯，脾土運(yùn)化不達(dá)，則機(jī)體失養(yǎng)，四肢百骸樞機(jī)不利，可見肝脾兩者之間生理機(jī)能相互聯(lián)系。氣機(jī)失于暢達(dá)，木郁乘脾，土失運(yùn)化之功；脾失運(yùn)化，內(nèi)生痰濕，氣機(jī)阻滯不通，則肝木更失調(diào)達(dá)。

仝小林教授認(rèn)為，郁滯是糖尿病前期的主要病機(jī)，以朱丹溪“氣、血、痰、火、濕、食”六郁理論為基礎(chǔ)，提出“六郁”致病學(xué)說，即“氣、血、痰、熱、濕、食”六種，其中消瘦型糖尿病前期的核心病機(jī)是以肝郁為主，治法為疏肝理氣解郁，方藥多處以四逆散加減[4]。肝主疏泄，能協(xié)助津氣血的輸布運(yùn)行，保證人體分泌代謝功能的正常。疏泄功能的異常和減退，既可阻礙氣機(jī)的疏通和暢達(dá)，也會造成血液和津液的運(yùn)行輸布障礙。六郁既成，作為糖尿病前期的重要病理基礎(chǔ)，會進(jìn)一步影響脾胃的運(yùn)化及升降功能，導(dǎo)致病情惡化，使之成為糖尿病前期向糖尿病發(fā)展和產(chǎn)生其他并發(fā)癥的重要因素。

肝主疏泄，調(diào)暢情志，快節(jié)奏的生活壓力及生活方式的改變，成為當(dāng)今社會糖尿病前期患者日益增多的一個重要原因。現(xiàn)代研究也在不斷證明，肝臟是胰島素發(fā)揮生理功能，維持血糖正常的重要器官[5]，當(dāng)情緒長期緊張?zhí)幱诟邏籂顟B(tài)以及突然的創(chuàng)傷等，可導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，使體內(nèi)的胰島素含量明顯減少，進(jìn)而引發(fā)糖尿病[6]，情緒煩惱郁悶，氣機(jī)不暢，更易使得血糖升高。

3 脾虛中滿生內(nèi)熱

脾癉的形成與發(fā)展的核心病機(jī)為中滿內(nèi)熱[7]，脾主運(yùn)化，飲食不節(jié)，損害脾胃功能，胃強(qiáng)脾弱，中焦不得運(yùn)化形成中滿，形體肥胖，壅滯日久化熱?！峨s病源流犀燭》云：“人之肥者……而氣必虛”，《靈樞·本藏》說：“脾脆，則善病消癉易傷”，可見脾虛在糖尿病前期中的角色甚為重要。張錫純有言：“脾為太陰，乃三陰之長”，脾為后天之本，脾氣虛弱，升清不能，閉塞下焦元?dú)?，郁久化熱，遂致脾癉。施今墨先生認(rèn)為：“血糖是飲食所化之精微，若脾失健運(yùn)，血中之糖不能輸布于臟腑，營養(yǎng)四肢，使血糖蓄積而增高。蓄積過多的血糖隨小便漏泄而排出體外”，并且提出用健脾益氣的治療方法來干預(yù)糖尿病前期[8]。

針對糖尿病前期的治療，王東等[9]認(rèn)為脾胃受損、脾氣虛弱為糖尿病前期的主要病機(jī)，提出要綜合飲食、運(yùn)動、藥物療法進(jìn)行治療，自擬“脾癉寧”為主要處方，芳香化濕、健脾益氣?；暨_(dá)等[10]通過文獻(xiàn)檢索，對糖尿病前期中醫(yī)證型分布規(guī)律及特點(diǎn)進(jìn)行了客觀總結(jié)，結(jié)果顯示糖尿病前期患者癥狀以“體倦乏力”出現(xiàn)頻率最高，認(rèn)為糖尿病前期的病位多在脾，由脾及肝，由脾傷腎。可見脾在糖尿病前期的治療中占據(jù)著核心地位，正如脾土居中央以灌四傍，所以在治療糖尿病前期的癥狀時，要以健脾益氣為核心，同時隨證加減。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，糖尿病血糖的異常升高是由于胰臟內(nèi)的胰島素分泌缺陷導(dǎo)致，根據(jù)考證，胰臟應(yīng)隸屬于五臟中的脾，不僅在于古人通過解剖后得知的脾的解剖位置、重量大小、形態(tài)色澤等描述都與現(xiàn)代的胰臟極為相近[11]，更在于其生理機(jī)能與脾極其相似，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾主運(yùn)化、主升清、主肌肉，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖證明胰臟分泌出的胰液含有各種消化酶，能協(xié)助機(jī)體產(chǎn)生營養(yǎng)和能量，胰臟病變所引發(fā)的癥狀與中醫(yī)的脾虛之證也有較多重合之處[12]。

4 土虛失運(yùn)金不旺

肺為嬌臟，居于高位，有華蓋之稱，易被外邪侵襲。脾在橫膈之下，居于中焦，專主運(yùn)化水谷精微，為氣血生化之源，又稱后天之本。肺脾關(guān)系密切，主要表現(xiàn)在氣的生成和津液的輸布代謝兩個方面。肺主氣，一身之氣都?xì)w屬于肺，由肺所主，肺對于全身的氣機(jī)具有調(diào)節(jié)作用。脾肺之氣相互影響，脾屬土，肺屬金，土生金，脾為母臟，肺為子臟，母病及子，脾氣虛損，肺氣常不足，脾的運(yùn)化功能失常，多影響肺的宣發(fā)與肅降。孫思邈認(rèn)為在治療脾系疾病時不能專治于脾，需佐以補(bǔ)肺氣之藥，在《備急千金要方》中曰：“凡脾勞病者，補(bǔ)肺氣以益之，肺旺則感于脾”，《薛生白醫(yī)案》云：“脾為元?dú)庵?，賴谷氣以生，肺為氣化之原，而寄養(yǎng)于脾也”，說明了脾土與肺金之間的母子關(guān)系，母病可及子。

《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！本⒑徒蛞盒枰?jīng)過肺通調(diào)水道的功能去輸布全身，肺為水上之源，主宣發(fā)肅降，功在治節(jié)，肺功能失常則津液敷布功能障礙，可導(dǎo)致痰郁、濕郁的發(fā)生，肺主一身之氣，朝百脈，呼吸功能失常，會影響氣的正常運(yùn)動而成氣郁，血的正常運(yùn)行又仰賴于氣的推動，繼而生成血郁，無論是因何種因素導(dǎo)致的郁證，日久均可化熱形成火郁，導(dǎo)致糖尿病前期病情的進(jìn)一步加重。

伴隨著糖尿病前期的病情發(fā)展，肺的損傷勢必已經(jīng)存在。英國第三次國家健康和營養(yǎng)狀況調(diào)查報告的分析結(jié)果顯示，肺功能受損在葡萄糖耐量受損期就已出現(xiàn)，其癥狀在糖尿病前期并不明顯，僅能通過肺功能檢查、肺組織病理學(xué)檢查及影像學(xué)檢查方能明確病變[13-14]，且極易漏診，更無特效藥物治療。中醫(yī)學(xué)在治未病思想指導(dǎo)下，見微知著，司外揣內(nèi)，運(yùn)用整體觀念，在糖尿病前期發(fā)生伊始，兼顧補(bǔ)肺以達(dá)到減緩病情發(fā)展乃至截斷病情進(jìn)程的目的。

5 糖尿病前期肝脾肺三臟傳變

古人由于醫(yī)療條件及科技水平的限制，在患者處于糖尿病前期時，不能及時診斷治療，及至出現(xiàn)明顯的“三消”癥狀時，病情往往已發(fā)展到中后期，造成古人對糖尿病前期的認(rèn)識不夠深入，傳統(tǒng)的消渴病之“三消”辨證、“陰虛燥熱”病機(jī)理論也不能完全適用于糖尿病前期，對糖尿病前期的辨證及診治亟待完善。

然歷代醫(yī)家多重消渴輕脾癉，對脾癉的病因病機(jī)、證候演變及整體辨治規(guī)律缺乏系統(tǒng)全面的認(rèn)識?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及血糖監(jiān)測技術(shù)的不斷進(jìn)步，為糖尿病前期精準(zhǔn)的?？苹痛_切的早診斷提供了方便，使得糖尿病前期的發(fā)現(xiàn)時間不斷前移，傳統(tǒng)的“脾癉”診治理論已經(jīng)不能適用當(dāng)今臨床，因此我們要師于古而不拘泥于古，及時用新的思想理念指導(dǎo)糖尿病前期的診治。

肝脾肺三臟傳變?yōu)樘悄虿∏捌诘牟∏檫M(jìn)展及防治提供了一條清晰的思路：情志失調(diào)，肝失疏泄引起肝郁；肝氣郁結(jié)，阻滯氣機(jī)，肝在五行屬木，脾屬土，木乘土，土不及木，影響脾胃正常運(yùn)化功能；脾胃受損，肺屬金，脾為肺之母，母病及子，影響肺臟功能。在糖尿病前期初始階段，以肝郁為病情發(fā)生發(fā)展的始動因素，肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，脾為生化之源，主運(yùn)化，土運(yùn)無力，脾氣不足，不能輸精于肺，致肺氣日損。在此傳變過程中，脾為三臟中的核心，脾實則肝莫能乘，肺病無以生，故在治療中應(yīng)時刻注意固護(hù)脾胃，不僅可阻止病情繼續(xù)深入，又可防止變生他病。

以脾為防治中心，可將肝脾肺三臟傳變過程分為兩個階段。首先是肝郁脾虛，臨床中見患者常情緒抑郁，善太息，遇事易緊張動怒，脅肋脹悶疼痛，四肢倦怠，食少腹脹，便溏或不調(diào)，口干口渴，舌體稍胖或有齒痕，苔薄白，脈弦，方處以瀉肝補(bǔ)脾之痛瀉要方加減。以肝郁為主要癥狀，可合四逆散加減以疏肝解郁；以脾虛為主要癥狀，則合四君子湯加減以健脾益氣。其次是脾肺兩虛，患者常表現(xiàn)面色少華，倦怠乏力，手足不溫，不思飲食，咳嗽氣短，痰多，大便溏薄，舌質(zhì)淡、苔白，脈虛或無力，方處以異功散加減以溫中和氣。以脾虛為主要癥狀者，可酌加山藥、黃芪、大棗等健脾益氣之品；以肺虛為主要癥狀者，可酌加黃芪、紫蘇子、五味子、麥冬等補(bǔ)肺之藥。

糖尿病前期關(guān)鍵在于及時的發(fā)現(xiàn)及干預(yù)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢測手段對糖尿病前期的診斷具有不可替代的作用，但在治療方面最主要的還是進(jìn)行生活方式干預(yù)，使用化學(xué)藥物的安全性則有待商榷，缺乏整體系統(tǒng)的早期干預(yù)措施及治療方案。中醫(yī)學(xué)的整體觀念、辨證論治及治未病思想在干預(yù)糖尿病前期方面獨(dú)具優(yōu)勢，由肝郁起病，疏肝解郁同時健脾補(bǔ)氣，酌加治肺之品，以整體觀念，未病先防、既病防變，進(jìn)行中醫(yī)規(guī)范化辨證論治，將會使糖尿病的治療重心前移，大大延緩及降低糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生率，補(bǔ)充了西醫(yī)療法之不足。

6 結(jié)語

糖尿病前期的干預(yù)及治療意義重大，不僅能減輕患者痛苦，甚至逆轉(zhuǎn)病情發(fā)展，也能減少社會醫(yī)療資源的浪費(fèi)。中醫(yī)藥治療糖尿病前期的優(yōu)勢突出，雖然見效緩慢，但其作用全面，安全性更高，更易于被患者接受，因此，運(yùn)用中醫(yī)理論從整體考慮糖尿病前期病情發(fā)展，疏肝健脾兼顧補(bǔ)肺，既消除發(fā)病之根本病因，又防止進(jìn)一步傳變，彰顯中醫(yī)特色，突出治未病思想，保障人民健康。