國醫(yī)大師晁恩祥教授序貫治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭臨證經(jīng)驗?

韓 彥 張 燕，2 藍嘉欣 賴 芳，2△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限為特征的常見呼吸系統(tǒng)疾病，其氣流受限呈不完全可逆、進行性發(fā)展，常與氣道及肺部對有害顆?；驓怏w的顯著暴露引起的慢性炎癥反應(yīng)相關(guān)。COPD急性加重期（AECOPD）是一個急性起病的臨床過程，呼吸衰竭是AECOPD最嚴重和常見的并發(fā)癥，臨床多以呼吸困難為主癥，輕者咳逆短氣，重者呼吸窘迫，常伴有咳嗽加劇、痰黏量多、發(fā)熱、胸悶不舒等表現(xiàn)。甚者缺氧日久，二氧化碳潴留，出現(xiàn)乏力、嗜睡、意識不清等肺性腦病見癥。因此，AECOPD呼吸衰竭可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”“喘脫”“暴喘”“肺衰”等范疇，屬內(nèi)科急危重癥，已成為導(dǎo)致COPD患者死亡的主要原因之一。

晁恩祥教授為國醫(yī)大師，從醫(yī)50余年，長期致力于肺系疾病、脾胃疾病的中醫(yī)藥研究與治療，尤對COPD的中西醫(yī)結(jié)合診治頗有見解，造詣較深。現(xiàn)擇其序貫治療AECOPD呼吸衰竭的臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 AECOPD呼吸衰竭的中醫(yī)病因病機

晁老認為，本病皆從肺虛而起，正所謂“肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也”。肺氣虛為肺脹發(fā)病的首要條件之一，而外邪侵襲則為主要誘發(fā)因素［1］。隋·巢元方《諸病源候論》指出“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故氣上喘逆，鳴息不通”。

年老肺虛者，衛(wèi)虛肌疏，復(fù)感外邪，壅遏肺氣，肅降無權(quán)，行津無力，釀生痰飲；肺氣為外邪所傷，受損加重，正虛難復(fù)，升降出入功能失常，氣機郁閉，血行不暢，留而成瘀；痰瘀內(nèi)壅，阻塞氣道，礙其宣通，以致肺氣脹滿，不能斂降，發(fā)為“氣上喘逆”“鳴息不通”等呼吸困難表現(xiàn)；甚者氣壅痰凝，上擾神明、清竅，出現(xiàn)煩躁不得臥、昏聵不應(yīng)等癥，即今之肺性腦病表現(xiàn)。肺脹遷延不愈，久則累及心、脾、腎多臟。脾腎陽虛，水道不利，濕聚成痰，痰濁內(nèi)伏，既為病理產(chǎn)物，亦為肺脹發(fā)病之根本；水濕濁邪泛溢肌膚，可見水腫等水液潴留之癥，甚者上凌心肺，出現(xiàn)“喘如牛吼”“睡臥不下”等肺心病表現(xiàn)；終至心腎陽衰，肺氣脹滿、不能斂降，腎精虧耗、失于攝納而出現(xiàn)動則氣喘、張口抬肩、咳逆倚息不能平臥、聲低氣怯、小便清長或不利等。

因此，晁老認為AECOPD呼吸衰竭的總病機為肺腎氣衰、痰瘀內(nèi)阻，屬本虛標實之證。本虛主要責(zé)于肺腎臟，亦關(guān)乎心、脾，標實則多與外邪、痰濁、瘀血相關(guān)。

2 AECOPD呼吸衰竭臨證診療思路

晁老提出AECOPD并呼吸衰竭的臨床治療當遵循“急則治其標為主”的原則，同時兼顧中醫(yī)學(xué)“治病必求其本”的理念［2］。正如明·張介賓《景岳全書》所云“蓋實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也……此其一為真喘，一為似喘，真喘者其責(zé)在肺，似喘者其責(zé)在腎”。

2.1 急性期——瀉濁化瘀，納氣醒神，防治肺性腦病 針對AECOPD呼吸衰竭急性期發(fā)病特點，晁老認為其以肺腎氣衰、痰瘀內(nèi)阻為主要病機，總屬本虛標實之證，虛主責(zé)其肺腎虛損，實則關(guān)乎氣機郁滯，痰濁、瘀血內(nèi)壅。痰瘀內(nèi)阻，郁閉肺氣，臨床癥見咳、痰、喘、脹的急性加重；痰濁蒙竅，上擾神明，導(dǎo)致神志障礙等變證；甚者水氣凌心射肺，出現(xiàn)喘脫危候。治療上當重視瀉濁納氣醒神法的運用，標本兼治［3］。所謂濁者，即是標實之邪；故瀉濁之法，符合“急則治其標”的原則，以祛邪為先，其法有三。一為瀉肺化痰。痰飲濁邪伏肺乃是AECOPD發(fā)病之根本［4］，外邪侵襲為誘發(fā)主因，治當外散表邪，截斷病原，內(nèi)蠲水飲，化痰瀉濁，宣暢肺氣。外邪疏散，上焦氣機調(diào)暢，肺氣宣降，方可運化水濕，散清降濁，肺中痰飲生化無緣，頑痰乃除。二為活血化瘀。外邪傷正，氣血津液運行受阻，氣機不行，郁久化熱；血行不暢，留而成瘀；水津停滯，內(nèi)生痰濁；痰瘀濁邪互結(jié)，膠著難化。此時可適當予以祛瘀通絡(luò)之品，疏解肺絡(luò)中的濁毒之邪。血瘀消散，氣機調(diào)達，肺脈通利，痰水自消［5］。三為通腑瀉熱。肺與大腸相表里，肺氣壅塞可致腑氣不通，大腸穢濁之邪又可上犯熏蒸于肺，終致肺熱腑實的惡性循環(huán)，在AECOPD呼衰機械通氣的人群中尤為突出。故晁老臨證注重肺腸同調(diào)，善用下法治療合并有腹?jié)M拒按、腑氣不通等胃腸功能障礙表現(xiàn)的AECOPD呼衰患者。大便通利，腸中穢濁排出，肺中壅滯之氣方可宣暢，上逆肺氣乃平［6］。

納氣法是針對其肺腎氣虛的內(nèi)傷基礎(chǔ)提出，正所謂“虛損咳嗽，雖五臟皆有所病，然專主在肺腎”，急性期治療可兼用調(diào)補肺腎之品，扶正固本［7］。腎氣充沛，攝納有度，虛逆之氣方可得以下納，從而達到納氣平喘的療效。醒神法即為開竅法，主要針對因急性缺氧或二氧化碳潴留導(dǎo)致的肺性腦病患者，其病機多為痰蒙心竅、上擾神明，治當對癥予以清熱滌痰、化瘀瀉濁、醒腦開竅之法，改善其神志障礙等狀況［8］。

基于急性期治療理念，承襲前人肺系疾病治療經(jīng)驗，晁老自擬瀉濁納氣醒神方用于AECOPD呼衰患者的急性期臨床救治，主要由葶藶子、大黃、石菖蒲、山茱萸組成。方中葶藶子，味辛苦，性大寒，主入肺與膀胱經(jīng)，能下氣行水，善治肺脹喘急、痰飲咳嗽、水腫脹滿等癥。大黃，性寒味苦，歸胃、大腸、肝經(jīng)，主泄熱解毒、蕩滌積滯、行血破瘀、推陳致新之效，《本草正義》言其“迅速善走，直達下焦，深入血分，無堅不破，蕩滌積垢，有犁庭掃穴之功”。大黃與葶藶子合用，可起到通腑瀉下、清熱化瘀之用。山茱萸，性微溫，味酸，入肝、腎二經(jīng)，取其補益肝腎、斂精固虛之功，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言其“能大補元氣，振奮精神，固澀滑脫”，收斂之中兼有調(diào)暢之性。石菖蒲辛苦、性溫，歸心、肝、胃經(jīng)，具有化痰開竅、聰明耳目、化濕和胃、散寒除痹的功效。山茱萸配伍石菖蒲，具有納氣開竅的作用。諸藥相和，共奏瀉濁納氣、醒神開竅之功，使痰瘀可消，腎氣得納，氣逆乃平，喘汗自止，血脈暢利。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)大黃可通過改善胃腸黏膜血流灌注、增強胃腸動力、減少炎性滲出、提高胃腸屏障免疫功能等機制作用于AECOPD呼衰合并胃腸功能障礙的患者，改善免疫［9］。同時，大黃對減輕內(nèi)毒素，抑制炎癥介質(zhì)亦有較好的作用，可有效阻止重癥感染患者病程向多發(fā)性臟器功能衰竭演變［10］。葶藶子的有效化合物如懈皮素、山柰酚等可通過下調(diào)NF-κB信號通路，抑制炎癥因子的過度釋放來發(fā)揮瀉肺平喘的功效。其靶標蛋白還可調(diào)節(jié)機體免疫活性，緩解氣道重塑，延緩AECOPD進程；同時減少肺及支氣管黏液的生成，緩解氣道阻塞，從而達到止咳化痰之效［11］。石菖蒲屬芳香開竅之品，主要通過增加血腦屏障的通透性以提高藥物作用療效，同時可興奮中樞神經(jīng)，縮短睡眠持續(xù)時間，以發(fā)揮醒神開竅之功［12］。此外，石菖蒲還含有β-細辛醚、甲基丁香酚等解痙平喘成分，可通過舒張氣管平滑肌、增加氣管分泌量發(fā)揮鎮(zhèn)咳祛痰的作用；β-細辛醚還能抑制多種炎癥因子的形成，對常見菌群有顯著的抑菌效果［13］。

2.2 穩(wěn)定期——調(diào)補肺腎，培土生金，促進功能康復(fù) 當AECOPD誘因得到基本控制，肺部痰液引流通暢，臟腑功能逐漸恢復(fù)，生命體征基本平穩(wěn)，即進入穩(wěn)定期，可逐步行抗感染方案降階梯調(diào)整及呼吸機脫機治療，促進呼吸功能恢復(fù)。此期外邪、痰濁、瘀血等標實已有所緩解，證型逐漸轉(zhuǎn)化為以肺脾腎諸臟虛損為主的虛喘。晁老結(jié)合肺腎氣虛的病機特點，研制調(diào)補肺腎方用于AECOPD呼吸衰竭穩(wěn)定期的調(diào)護，正所謂“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”，此時當以調(diào)補肺腎為要，兼顧脾胃之氣，培土生金，益氣扶正。組方主要由西洋參、冬蟲夏草、山茱萸、五味子、枸杞子、女貞子、丹參、茯苓等構(gòu)成。方中冬蟲夏草主入肺腎經(jīng)，上補肺氣之虛，下益腎元虧耗，兼有止咳化痰之效，清·吳儀洛《本草從新》言其“保肺益腎，止血化痰，已勞嗽”，對于肺腎兩虛之證療效甚佳。西洋參性涼，味甘苦，主益氣養(yǎng)陰之效。枸杞子、女貞子均歸于肝腎經(jīng)，滋補肝腎，益精填髓，共奏納氣平喘之功。五味子酸收斂肺，補腎澀精，肺腎同調(diào)，納氣定喘；山茱萸雖主補腎固脫，調(diào)補元氣，但其性味酸澀，兼有收斂之效，與五味子同用，補中寓收，對肺失肅降、腎失攝納之虛喘尤為見效。肺朝百脈，助心行血，肺氣虧虛，血行不暢，停而留瘀；久病及脾，中焦氣機失暢，水濕不化，聚濕成痰；故佐以丹參活血祛瘀通絡(luò)，茯苓健脾運濕、化痰瀉濁。本方雖冠以“調(diào)補”之名，用藥非盡取補益扶正之品。穩(wěn)定期雖以肺腎本虛為主，余邪尚未盡除，更有痰飲、血瘀這類內(nèi)生濁邪，伏藏體內(nèi)，伺機而動，若一味治以補虛固本之法，妄投滋膩補益之品，反而會阻礙氣機，閉門留寇。本方旨在補中寓調(diào)，標本兼顧，以補為主，以調(diào)為順，寓補于調(diào)，以調(diào)為補。諸藥合用，共奏調(diào)補之效。晁老還指出，虛喘形成非朝夕而就，去之亦非一日之功，故調(diào)補肺腎法的運用是一個漫長的康復(fù)過程，需長期調(diào)補，緩緩圖功，切忌操之過急，妄加補益，阻滯氣機，正如《醫(yī)宗必讀·喘》中所言“治虛喘者，補之未必即效，須悠久成功，其間轉(zhuǎn)折進退，良非益也”。研究表明，調(diào)補肺腎法對AECOPD呼吸衰竭患者生活質(zhì)量改善具有良好療效［14］。

晁老重視“培土生金”法治療AECOPD呼吸肌疲勞。脾為濕土，肺為燥金，母子相生，肺中津氣需依靠脾土運化水谷精微來供養(yǎng)，脾胃一虛，肺氣先絕，脾土得旺，肺金自生。而AECOPD呼吸衰竭患者，肺氣虛損日久，子盜母氣，終致脾土虧虛。故在補益肺腎之余，也應(yīng)重視顧護中土脾胃、斡旋中焦氣機，佐以培土生金之法，益氣扶正。脾乃后天之本，氣血生化之源，晁老認為AECOPD穩(wěn)定期患者多脾土不固，水谷精微生化乏源，氣血虧虛，基礎(chǔ)營養(yǎng)及免疫狀況低下，正氣虛損，無力鼓邪外出，遺邪內(nèi)陷，伏而后發(fā)，易導(dǎo)致耐藥菌感染，遷延難愈；脾主身之肌肉，脾氣虧虛，氣血不足，則肌肉失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)消瘦甚至失用性萎縮，不利于肢體的功能恢復(fù)，而累及呼吸肌耐力的下降，后期易導(dǎo)致呼吸肌疲勞、困難脫機，阻礙肺康復(fù)進程。故晁老臨證常用平胃散加減，常予太子參、麥冬、五味子、黃精、山茱萸肉為基礎(chǔ)加減，肺脾同調(diào)。研究表明，培土生金法可有效改善穩(wěn)定期患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能，減輕骨骼肌損傷，緩解呼吸肌疲勞，增加呼吸肌運動耐力，延緩肺功能下降程度，對促進穩(wěn)定期患者脫機及肺功能康復(fù)具有顯著療效［15-16］。

晁老還強調(diào)未病先防、既病防變調(diào)護AECOPD。根據(jù)治未病的思想，提出COPD應(yīng)重視“冬病夏治”，研制了“冬病夏治片”，主要由黃芪、黃精、補骨脂、陳皮、百部等組成，具有益氣助陽、健脾補腎、止咳化痰、活血化瘀等功效，可以減少急性加重，提高生活質(zhì)量。

3 病案舉隅

患某，女性，73歲，因“反復(fù)咳嗽咯痰、氣促5年余，加重1 d”于2020年2月5日入院，既往慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、支氣管擴張、高血壓病病史。癥見：意識模糊，極度消瘦，咳嗽，痰多色白質(zhì)黏難咯出，氣促，動則加重，舌淡暗，苔白膩，脈細數(shù)。查體：T 38.3℃，P 120次/min，BP 130/68 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），R 28次/min，SPO294%；昏睡，三凹征（+），雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音弱，可聞及散在哮鳴音及濕啰音，心律欠齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。查血常規(guī)：WBC 13.33×109/L，NEUT%91.0%；血氣分析 ：pH 7.288，PO266.8 mmHg，PCO289.5 mmHg，F(xiàn)iO260%，LAC 2.6 mmol/L；降鈣素原：0.83 ng/mL；CRP：58.7 mg/L；腎功能：Urea 17.69 mmol/L，Cr 138.0 μmol/L；痰細菌培養(yǎng)+藥敏定量：泛耐藥鮑曼不動桿菌。胸片：肺水腫，心影增大，雙肺感染。中醫(yī)診斷：肺脹（肺脾腎虛，痰濁阻肺）；肺熱?。ǚ纹⒛I虛，痰濁阻肺）；神昏?。ㄌ得缮窀[）。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢?；呼吸衰竭的（Ⅱ型）；肺部感染；肺性腦?。宦苑卧葱孕呐K?。ㄊТ鷥斊冢桓哐獕翰。?級，很高危組）；腎功能異常（急性腎損傷）。

患者意識欠清，嚴重酸中毒，入科即予氣管插管接有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，纖支鏡加強痰液引流。藥物予氨茶堿靜脈泵入、可必特霧化解痙平喘，亞胺培南西司他丁鈉抗感染，沐舒坦化痰，孟魯司特鈉降低氣道高反應(yīng)，普米克令舒抗炎平喘，以及其他對癥支持治療。

中醫(yī)方面，患者高齡，久患肺病，肺氣不足，脾腎兩本虛損，復(fù)感寒邪，誘發(fā)AECOPD。急性起病，進展迅速，邪實郁阻肺氣，聚濕生痰，郁久化熱，內(nèi)外合邪，痰濁內(nèi)阻，蒙蔽清竅。故綜合辨證為肺脾腎虛、痰濁阻肺、痰蒙清竅，當標本兼治，予以健脾益氣化痰、瀉濁納氣平喘之法，方選瀉濁納氣醒神湯加味：葶藶子30 g，生大黃15g（后下），石菖蒲15 g，山茱萸10 g，黨參15 g，蒼術(shù)10 g，法半夏10 g，厚樸10 g，苦杏仁10 g，紫蘇子10 g，茯苓30 g。上方加水300 mL濃煎至100 mL，每天分3次鼻飼。5劑后患者病情好轉(zhuǎn)，氣促改善，胸片提示肺炎有所吸收，呼吸機支持力度降低，予拔除氣管插管改無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。續(xù)予陳夏六君子合三子養(yǎng)親湯加減：陳皮15 g，法半夏15 g，黨參15 g，茯苓 20 g，白術(shù) 15 g，甘草 10 g，萊菔子 15 g，紫蘇子15 g，白芥子15 g。后復(fù)查胸片提示炎癥逐漸吸收，予下調(diào)呼吸機支持力度，但患者呼吸肌疲勞，脫機困難，考慮為腎虛不納之證。予調(diào)補肺腎方加減：西洋參30 g，冬蟲夏草 30 g，山茱萸 15 g，五味子15 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，丹參10 g，茯苓30 g，補骨脂30 g，菟絲子10 g，淫羊藿10 g。加水300 mL濃煎至100 mL，每日分3次鼻飼，并配合外用溫補腎陽法臍療及床上八段錦肺康復(fù)治療。

經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，患者病情逐漸恢復(fù)，可耐受間斷停機，評估病情基本穩(wěn)定，予轉(zhuǎn)普通病房。

4 結(jié) 語

晁老長期致力于COPD的臨床治療與研究，強調(diào)從整體觀念出發(fā)，注重辨證論治、治未病思想基礎(chǔ)上，提出序貫分期治療，倡導(dǎo)“調(diào)補兼施，扶正祛邪”，臨證用藥不拘于一方，經(jīng)驗豐富，臨床療效顯著，值得后輩參詳學(xué)習(xí)。