“急性虛證”理論在急性缺血性中風(fēng)中的臨床應(yīng)用?

孫麗華 鄧 冬 賈麗陽 張春蕾 彭 偉 汪 翔 周 爽

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203）

方邦江教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)二級教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、博士后導(dǎo)師、“岐黃學(xué)者”“楚天學(xué)者”，長期從事于中西醫(yī)結(jié)合治療腦血管疾病的研究，在繼承已故全國名中醫(yī)胡建華教授和恩師國醫(yī)大師朱良春教授學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗基礎(chǔ)上，以臨床實踐為基礎(chǔ)，多角度、多層次分析“急則治其標(biāo)，緩則治其本”這一基本中醫(yī)理論，提出急癥多因?qū)嵭叭肭?，病情屬實屬?biāo)的說法欠妥，因此創(chuàng)新性地提出了“急癥多虛”的理論。

1 方教授“急性虛證”理論的提出

方邦江教授秉承繼承與創(chuàng)新原則，結(jié)合多年的豐富臨床經(jīng)驗，提出了“急性虛證”理論。他認(rèn)為急癥病雖為外感六淫、七情內(nèi)傷、疫癘、中毒、失血、失液、外傷等急性的、嚴(yán)重的各種實邪，但外邪作用于人體的結(jié)果是導(dǎo)致人體正氣迅速耗傷，即邪氣過盛，超越人體的抗病能力，造成人體氣血、津液、陰陽迅速耗損耗散甚至耗竭，更何況還有各類失血、失液等急性虛證的病因，因此正氣虧虛才是臨床各種急危重癥容易產(chǎn)生嚴(yán)重后果的根本機(jī)制。正氣虛于一時，是臨床急危重癥中最嚴(yán)重的一種正邪交爭的病理形式，在急危重癥的搶救當(dāng)中具有重要的地位。該理論的中心思想為：“急性虛證”有別于一般的虛證，一般虛證是對人體正氣虛弱各種臨床表現(xiàn)的病理概括，其病因多由先天不足，后天失養(yǎng)和疾病耗損等多種原因所導(dǎo)致的慢性虛證；急性虛證是致病因素導(dǎo)致的機(jī)體短時間內(nèi)出現(xiàn)陰陽、氣血、臟腑功能迅速虛衰的證候。而“急性虛證”兼具急、重、虛的特征，更甚于一般虛證［1］。臨床常見“急性虛證”特點的危急重癥及相關(guān)疾病很多，比如膿毒癥、多器官功能障礙綜合征、休克、腦出血、猝死、急性左心衰、外感熱病、暴吐、暴瀉、急性出血、中暑、小兒肺炎喘嗽、崩漏、毒蛇咬傷等［2］。

2 急性缺血性中風(fēng)與急性虛證的理論淵源

缺血性腦卒中是一種最常見的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點，嚴(yán)重威脅人們生命健康［3］。急性腦梗死是最常見的卒中類型，是臨床上常見的腦血管疾病，其病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。其中，急性腦缺血占比重最大，引起嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，并將最終導(dǎo)致中風(fēng)癱瘓［4-6］。

急性缺血性中風(fēng)屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“大厥”等病癥范疇［7-8］。中醫(yī)學(xué)對于中風(fēng)的認(rèn)識，最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》［9-10］，即《素問·調(diào)經(jīng)論》曰“血之與氣，并走于上，則為大厥”；正氣虧虛的結(jié)果正如《素問·六微旨大論》記載“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤?！保挥帧鹅`樞·歲露論》曰“三虛至，其死暴疾也”；《靈樞·九宮八風(fēng)》曰“三虛相搏，則為暴病卒死”；都是關(guān)于虛則突發(fā)暴疾以及關(guān)于類似虛證達(dá)到已經(jīng)嚴(yán)重程度，于是急性發(fā)作最早的追溯。《靈樞·海論》曰“下虛則厥，上虛則眩”；《靈樞·調(diào)節(jié)真邪論》曰“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”，歷代醫(yī)家將中風(fēng)歸屬于“偏枯”范疇。清代王清任認(rèn)為“中風(fēng)是元氣既虛，必不能達(dá)血管，血管無氣，必停留于瘀”?！端貑枴ぴu熱病論》曰“邪之所湊，其氣必虛”?！毒霸廊珪吩弧皻馓撟涞拐?，必其形氣索然，色清白，身微冷，脈微弱，此氣脫證也……血脫者如大崩、大吐或產(chǎn)血盡脫，則氣亦隨之而脫，故致卒仆暴死”［11］。由此可見，中風(fēng)的發(fā)生，與陰虛、血虛、氣虛和陽虛關(guān)系密切，氣虛則臟腑機(jī)能衰退，陰虛生內(nèi)熱，陽虛生外寒，血虛則臟腑經(jīng)脈失濡，導(dǎo)致陰虛火旺，肝陽上亢，風(fēng)痰濕痰，氣逆氣滯，導(dǎo)致血瘀，所以認(rèn)為虛、瘀為中風(fēng)發(fā)病機(jī)制［12-15］。

既往也有研究表明“虛”是中風(fēng)的發(fā)病機(jī)制的重要一環(huán)，邵念芳等認(rèn)為“因虛致瘀”是急性缺血性中風(fēng)的病理基礎(chǔ)；痰瘀互結(jié)，腦脈閉阻是其主要病機(jī)；升降逆亂是急性期決定病情轉(zhuǎn)化的重要環(huán)節(jié)［16］。李一銘等發(fā)現(xiàn)應(yīng)采取多元化治療手段，提出活血祛瘀法和化痰通絡(luò)法可能是缺血性中風(fēng)治則治法的關(guān)鍵［17］。熊露等提出“外毒”致中假說及水瘀毒邪致中的病機(jī)觀，可能是缺血性中風(fēng)康復(fù)治療的突破口之一。目前公認(rèn)的中風(fēng)證型包括肝陽暴亢、風(fēng)火上擾；風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)；痰熱腑實、風(fēng)痰上擾；氣虛血瘀等，均可由虛而致病［11］。虛則肝陽上亢，陰不斂陽，若七情內(nèi)傷，則肝陽暴亢，腎水失于涵養(yǎng)，則風(fēng)火侵襲擾清竅，發(fā)為急性缺血性中風(fēng)；虛則風(fēng)動，虛則脾胃運化失常，痰濕蘊結(jié)，痰濕無處不在，更是脈絡(luò)壅塞，痹阻脈絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)之癥；若陰虛內(nèi)熱，濕痰熏蒸化為痰熱，陰虛津液失于濡養(yǎng)，陰虛本歸于氣虛，大腸腑無氣無水推動，故腑實不通，所謂升降協(xié)調(diào)，五臟生，腑不同，則痰熱上走，動搖清竅，故中風(fēng)發(fā)作；氣虛則無力推動血行，血不行則易形成阻滯，久而久之瘀血形成，血行不暢，則腦竅無血上行故缺血中風(fēng)，所謂不通則痛，不榮則痛也［18］。

方教授認(rèn)為急性虛證產(chǎn)生的病因病機(jī)關(guān)鍵在于各種實邪突感急發(fā)導(dǎo)致人體正氣的急劇耗損，從而出現(xiàn)氣血、津液、陰陽嚴(yán)重虧損，甚至陰陽離決。如疫癘、中毒、膿毒癥、難治性外感發(fā)熱等疾病，雖然早期多表現(xiàn)為實證，但依舊夾雜著正氣的嚴(yán)重虧耗，故疾病后期雖邪已去，但患者仍易出現(xiàn)臨床不治。方教授認(rèn)為，追溯根源，關(guān)鍵在于正氣嚴(yán)重虛耗而未及時復(fù)元。基于此，正氣虧損暴脫難復(fù)，臨床治療急性危重虛證之時，需在應(yīng)用補氣益血、養(yǎng)陰溫陽之品時，藥物劑量要大，藥味要少，藥性要專，如獨參湯、四逆湯等。

綜上所述，中風(fēng)的病因病機(jī)為內(nèi)傷積損，臟腑氣血陰陽失調(diào)。其病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實，肝腎陰虛、氣血衰少為致病之本。風(fēng)、火、痰、氣、瘀、毒為發(fā)病之標(biāo)；發(fā)病之初，本虛為主，病邪猛烈攻擊，正氣急速潰敗，以正虛為主，甚者出現(xiàn)正氣虛脫。由此我們認(rèn)為急性缺血性中風(fēng)被風(fēng)、火、痰、氣、瘀、毒誘導(dǎo)所發(fā)，恰逢機(jī)體正虛不足，肝腎陰虛，邪氣猛烈侵襲，則中風(fēng)發(fā)生，具備發(fā)病突然、暴起、急驟、迅速的特點，病本為虛，急性發(fā)作，可認(rèn)為屬于“急性虛證”范疇。

3 方教授治療急性缺血性中風(fēng)的理論根據(jù)以及臨床用藥特點

在“急性虛癥”理論指導(dǎo)下，方教授提出治療急性缺血性中風(fēng)，宜采取扶持元氣為主，佐以逐瘀化痰、泄熱息風(fēng)、醒腦開竅之法。方教授常用人參大補元氣，合以石菖蒲、益母草等藥，并自擬復(fù)元醒腦湯（人參、膽南星、石菖蒲、三七、水蛭、益母草、大黃等）治療中風(fēng)，其所擬復(fù)元醒腦湯治療急性缺血性中風(fēng)效果良好。不僅能夠提高療效，降低病死率，減輕腦水腫，縮小腦梗死體積，并顯著改善神經(jīng)功能，促進(jìn)血管新生等［19-23］。

方教授認(rèn)為中風(fēng)急性期，患者邪實盛，表現(xiàn)“急性虛證”狀態(tài)者居多，當(dāng)復(fù)元為主，參、芪在危重病時應(yīng)該量大，同時配伍少量活血養(yǎng)血藥，用于復(fù)元醒腦療效甚好，即在大劑量人參（30～60 g）、生黃芪（120～150 g）中，伍少量地龍、水蛭、當(dāng)歸尾、川芎、赤芍、桃仁、紅花等，經(jīng)驗獨到，收效甚佳。他認(rèn)為中風(fēng)的發(fā)生多以氣虛為先，氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則血行遲滯而為瘀，水液不化，聚而生痰，氣不攝血，血溢脈外，亦成瘀血，由此氣虛而痰瘀阻滯為中風(fēng)后的主要病機(jī)，故常用黃芪治療中風(fēng)。對于高血壓中風(fēng)患者，參、芪大多為醫(yī)家所忌憚，恐有升壓而生變證，平素醫(yī)家多認(rèn)為人參、黃芪對高血壓實證患者當(dāng)忌用。方教授認(rèn)為“凡病皆以辨證論治為主”，對氣血兩虛者則需補之，并且在臨床中對氣虛高血壓患者每以補中益氣湯收效。至于高血壓患者是否有升壓之嫌，據(jù)方教授臨床經(jīng)驗，黃芪大劑量可以降壓，小劑量養(yǎng)血升壓，與藥物劑量存在不同量效關(guān)系。

方教授認(rèn)為腦梗死發(fā)病以元氣虛損為根本，痰瘀互結(jié)、痰熱生風(fēng)為核心，且痰、瘀是元氣虛損導(dǎo)致的中間病理產(chǎn)物，貫穿于中風(fēng)病程始終?！侗静輩R言》云“益母草，行血養(yǎng)血，行血而不傷新血，養(yǎng)血而不滯瘀血，誠為血家之圣藥也”。因此，方教授常用大量益母草（120 g）活血化瘀，配合石菖蒲化痰、人參大補元氣?，F(xiàn)代藥理研究表明，益母草的主要成分益母草堿可改善神經(jīng)功能缺損行為，縮小腦梗死體積等，能夠有效治療缺血性卒中［24-26］?！兜は姆ā分^“中風(fēng)大率主血虛有痰”，應(yīng)“治痰為先”。方教授常用大劑量石菖蒲（20～25 g）開竅化痰，合人參、益母草等藥，能夠提高臨床治療急性腦梗死的療效?，F(xiàn)代藥理研究表明，石菖蒲揮發(fā)油的主要成分細(xì)辛醚可改善血小板的黏附聚集性，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，發(fā)揮防治血栓性腦血管病的作用［27-29］。

中風(fēng)多見于中老年人，因年老患者大多肝腎陰虛，易導(dǎo)致卒中的發(fā)生，說明陰虛在卒中的發(fā)生、發(fā)展、演變中起著至關(guān)重要的作用。方教授認(rèn)為滋陰使上亢之陽得以內(nèi)潛，祛除虛火擾動血脈之慮，重用生地黃（30～60 g）能養(yǎng)陰涼血，有利于急性缺血性中風(fēng)病情的控制并且改善預(yù)后。正如《本草經(jīng)疏》謂“干地黃，乃補腎家之要藥，益陰血之上品?！?/p>

而針對中風(fēng)后多見肢體萎廢不用，方教授認(rèn)為脾主運化，主肌肉，黃芪入脾經(jīng)，補脾氣，主張運用大劑量黃芪配伍補脾益胃之白術(shù)、山藥等可有益氣健脾之效，亦即“治痿獨取陽明”之意。元代醫(yī)家沈金鰲認(rèn)為“元氣虛為中風(fēng)之根也”。方教授認(rèn)為腦梗死發(fā)病以元氣虛損為根本，痰瘀互結(jié)、痰熱生風(fēng)為核心。痰、瘀時元氣虛導(dǎo)致的中間病理產(chǎn)物，貫穿于中風(fēng)病程始終。

4 結(jié)語

方邦江教授在繼承古人前輩的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗，總結(jié)出來的急性缺血性中風(fēng)“急性虛證”理論，在用藥選方上具有很大的實用價值。筆者對方教授“急性虛證”理論的學(xué)術(shù)理論進(jìn)行總結(jié)分析，闡明方教授的“急性虛證”理論在中醫(yī)藥治療急性缺血性中風(fēng)中的應(yīng)用，該理論在其他急危重癥中的應(yīng)用，亦非常值得進(jìn)一步的廣泛的探討和深入研究。