基于衛(wèi)氣營(yíng)血理論淺析水痘常證的中醫(yī)動(dòng)態(tài)辨證診療思維?

鄧家琳 王俊宏

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

水痘由水痘-帶狀皰疹病毒感染誘發(fā)，是兒童時(shí)期常見(jiàn)的一種急性、高傳染性的呼吸道傳染病，多發(fā)于春冬季節(jié)，臨床上以皰疹、丘疹、水泡、結(jié)痂為主要的臨床特點(diǎn)，同時(shí)伴發(fā)熱及其他系統(tǒng)癥狀［1］。除病毒感染外，水痘患兒還存在一定程度的免疫功能下降，尤其是免疫受損患兒，容易發(fā)展成變證，一旦失治誤治甚則可危及生命，因而水痘常證的合理治療具有重要意義。中醫(yī)對(duì)水痘的記載可追溯至南宋時(shí)期，“水痘”作為病名首見(jiàn)于南宋《小兒衛(wèi)生總微論方》，書中曰“其瘡皮薄，如水泡，破即易干者，謂之水痘”［2］。歷代醫(yī)家針對(duì)其病因病機(jī)多有著述［3］，但多分為常證變證進(jìn)行治療，尤對(duì)變證較為重視。筆者在大量臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，水痘常證在病機(jī)演變方面亦有一定規(guī)律可循，因而在衛(wèi)氣營(yíng)血辨證基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出動(dòng)態(tài)辨證，分段論治，經(jīng)概括整理可大致分為4個(gè)階段，現(xiàn)針對(duì)病機(jī)、治則分述如下，以饗同道。

1 病機(jī)演變

1.1 邪傷肺衛(wèi)，病在淺表 葉天士《溫?zé)嵴摗酚涊d“溫邪上受，首先犯肺”，風(fēng)屬陽(yáng)，溫化熱，兩陽(yáng)熏灼，先傷上焦。小兒如旭日初升，為純陽(yáng)之體，風(fēng)邪易從陽(yáng)化，且小兒肺臟嬌嫩，肺主皮毛開竅于鼻而屬衛(wèi)，肺常虛而衛(wèi)外不固，外感水痘時(shí)邪，風(fēng)熱之邪上犯，肺衛(wèi)首當(dāng)其沖。水痘時(shí)邪經(jīng)口鼻入侵，致肺氣失宣，故發(fā)病之初常有發(fā)熱惡寒，鼻塞流涕，咳嗽噴嚏等肺衛(wèi)表證，此即《小兒衛(wèi)生總微論方》所云“此為表證，發(fā)于腑也”。時(shí)邪進(jìn)一步蘊(yùn)結(jié)肺脾，水濕內(nèi)停，邪毒搏結(jié)，濕熱蘊(yùn)蒸，透于肌表，則皰疹布露，發(fā)為水痘。此時(shí)水痘初起，肺脾受累，正盛邪輕，痘疹稀疏，疹色紅潤(rùn)，皰漿清亮，舌質(zhì)紅苔薄白，脈浮數(shù)。如《張氏醫(yī)通》所言“且見(jiàn)點(diǎn)起發(fā)灌漿結(jié)痂，止于五六日之間，其邪氣之輕淺可知，皆由風(fēng)熱郁于肌表而發(fā)”［4］。

1.2 邪熾氣營(yíng)，熱入于里 《溫病條辨·解兒難》曰“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”，小兒病情多變，傳變迅速，熱入于里，邪毒熾盛，內(nèi)犯氣營(yíng)，則見(jiàn)壯熱不退，煩躁不安，口渴欲飲，面紅目赤，痘疹密集，疹色暗紅，皰漿混濁，舌質(zhì)紅絳苔黃燥，脈洪大或洪數(shù)。此時(shí)，邪熾氣營(yíng)，因邪毒化火，正虛邪勝，若失治誤治，易內(nèi)陷轉(zhuǎn)為邪陷心肝、邪毒閉肺等變證。此時(shí)表里皆熱，熱勢(shì)亢盛，熱郁于內(nèi)，氣血運(yùn)行受阻，熱邪外泄不暢，營(yíng)熱壅遏為營(yíng)分證之標(biāo)象，氣機(jī)不暢則是營(yíng)分證之本因。

1.3 邪入營(yíng)血，迫血妄行 葉天士《溫?zé)嵴摗吩氖?，“營(yíng)分受熱，血液受劫”。邪入營(yíng)血，熱毒深陷，淫于表里內(nèi)外，血分熱盛，發(fā)于肌肉，痘疹密集，疹色或可紅紫黑并見(jiàn)，口唇糜爛，大便秘結(jié)，身熱夜甚，躁擾不安，舌質(zhì)深絳無(wú)苔而干，脈細(xì)數(shù)，甚則可見(jiàn)吐血、衄血、便血、尿血等血分之證。邪熱內(nèi)擾、迫血妄行顯現(xiàn)于外，內(nèi)里臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)升降不暢，熱邪膠著不分，氣血運(yùn)行受阻［5］。

1.4 邪盡陰傷，余邪留伏 溫病陰傷有其自身規(guī)律，即葉天士所言“熱邪不燥胃津，必耗腎陰”。溫?zé)岵∏捌谛l(wèi)氣分階段多以胃陰傷為主，后期熱入營(yíng)血分階段則進(jìn)一步耗竭腎陰。水痘之癥病至后期，自有陰虛之候，此時(shí)邪氣雖已衰敗，但余邪仍留伏陰分，且熱久傷陰，陰液亦已枯涸。此時(shí)痘疹已盡，多見(jiàn)納差食少，神疲乏力，舌質(zhì)絳而不鮮，干枯而萎，口渴欲飲，或有五心煩熱，齒齦出血，此乃“溫邪久羈中焦，陽(yáng)明陽(yáng)土未有不克少陰癸水者”，為腎陰枯涸，邪少虛多之象，當(dāng)滋養(yǎng)陰液，以救欲絕之陰［6］。

2 分段論治

2.1 疏風(fēng)清熱，解表透疹 水痘時(shí)邪侵犯肺衛(wèi)，病初而見(jiàn)肺衛(wèi)表證，而后蘊(yùn)結(jié)肺脾，內(nèi)濕相搏，郁而化熱，透達(dá)肌表，發(fā)為水痘。機(jī)體感受外邪即時(shí)而發(fā)，初起以熱在衛(wèi)分為主的溫病，表證未除而里證初現(xiàn)，正如《溫?zé)嵴摗分兴浮靶吧性诜?，肺主氣，其合皮毛，故云在表”。且此時(shí)熱郁于內(nèi)，衛(wèi)氣郁阻，肺氣失宣，治宜樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，宜從開泄，宣通氣滯，以達(dá)歸于肺，“用輕清流動(dòng)之品，疏動(dòng)其氣機(jī)，微助其升降”。此時(shí)治宜疏風(fēng)清熱，解表透疹，隨其性而宣泄之，選以辛涼清劑銀翹散加減泄衛(wèi)解熱［7］，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘”。吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》中述“風(fēng)溫痙乃風(fēng)之正令，陽(yáng)氣發(fā)泄之候，君火主氣之時(shí)，宜用辛涼正法”，認(rèn)為“此方之妙，預(yù)護(hù)其虛，純?nèi)磺迕C上焦，不犯中下，無(wú)開門揖盜之弊，有輕以去實(shí)之能”。此時(shí)邪氣未盛，正氣未虛，用之得法，自然奏效。

方中金銀花、連翹辛涼輕宣，內(nèi)澈于心，外通于表，薄荷、牛蒡子散風(fēng)清熱，荊芥穗、淡豆豉辛散透表，解肌透疹；桔梗、甘草清熱解毒，清利咽喉；竹葉、蘆根清熱除煩，生津止渴。全方發(fā)表散邪，疏通內(nèi)熱，辛散以開其郁，辛涼以泄其熱，諸藥相合，衛(wèi)氣同治，使邪有出路，透邪外解，以達(dá)疏風(fēng)清熱，解表透疹之功，且有預(yù)護(hù)其虛，先安未受邪之地之意，即是葉天士所言“泄衛(wèi)透營(yíng)，兩和可也”之法。

2.2 清氣涼營(yíng)，解毒化濕 熱在氣分屬功能障礙，表里皆熱，熱勢(shì)亢盛為溫病氣分證的主要矛盾，此時(shí)邪氣雖甚但正氣未衰，邪熱仍有外達(dá)之機(jī)，治以清氣為標(biāo)，宣郁為本，又由于營(yíng)分證常兼痰熱、濕聚、血瘀、食滯等，故而透熱轉(zhuǎn)氣是邪熱外達(dá)的重要方法［8］，其關(guān)鍵在于去其壅塞，宣展氣機(jī)，使邪有出路，營(yíng)熱透轉(zhuǎn)氣分而解。其治療與“所謂煬灶減薪，去其壅塞，則光焰自透”所喻之理相通。此期邪熱入里，氣分熱盛，熱熾津傷，可見(jiàn)胃腸積滯、腑氣不通之證，治宜攻下開結(jié)，通腑泄熱，暢達(dá)氣機(jī)，引邪外出［9］，使燥屎與積熱分消，先去有形之實(shí)邪，正如吳又可所言“邪留于胃，故里氣結(jié)滯，里氣結(jié)，表氣因而不通，于是肌肉之邪不能即達(dá)于肌表。下后里氣一通，表氣亦順，郁于肌肉之邪方能盡發(fā)于肌表，或斑，或汗，然后脫然而愈”。此外，邪在氣營(yíng)，濕熱為患，留戀三焦［10］，腎者胃之關(guān)也，邪毒與內(nèi)濕相搏結(jié)，可見(jiàn)小便短黃，淋瀝澀滯。腎主下焦，開竅于二陰，如柳寶詒《溫?zé)岱暝础费浴胺灿龃说戎刈C，第一先為熱邪尋出路，如在經(jīng)者，從斑汗解，在腑者，從二便出是也”。故應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，通利二便，使門戶暢通，則邪有出路。治療當(dāng)祛濕透邪，利濕解毒［11］，方選清胃解毒湯清氣涼營(yíng)，解毒化濕。明代秦昌遇《痘疹折衷》言“疹后兩目赤腫，壯熱煩渴者，毒乘肺胃也。宜清胃解毒湯治之”。方中生地黃、牡丹皮、赤芍清營(yíng)涼血，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，黃連、連翹清熱解毒，升麻清熱透疹，天花粉清熱生津。諸藥合用，透風(fēng)于熱外，滲濕于熱下，清氣分之余熱，暢氣營(yíng)間氣機(jī)，頗合邪熾氣營(yíng)之病機(jī)，不致閉門留寇。

2.3 清營(yíng)涼血，祛瘀化濁 溫病氣分熱邪未解，內(nèi)陷營(yíng)分，如《溫?zé)嵴摗匪浴盃I(yíng)分受熱，血液受劫，心神不安”，營(yíng)分證的基本病機(jī)為營(yíng)熱盛、營(yíng)血傷，在此基礎(chǔ)上，營(yíng)熱擾心、熱竄血絡(luò)可致心神不安，夜甚寐少，斑點(diǎn)隱隱，舌色絳紅等癥?；鹦敖贍I(yíng)，深入營(yíng)血，郁阻血分，血熱膠滯，瘀熱互結(jié)，阻滯氣機(jī)，邪無(wú)出路。血分熱盛，邪毒上擾，營(yíng)血壅遏，離經(jīng)妄行，熱毒、陰傷、瘀血、出血等多種病理因素膠結(jié)，治療時(shí)應(yīng)以“急急透斑為要”，治以清營(yíng)涼血、祛瘀化濁。

葉天士《溫?zé)嵴摗吩啤叭胙涂趾难獎(jiǎng)友表殯鲅⒀?，治療上除涼血活血、祛痰辟穢之外，還應(yīng)稍加宣透之品開門逐寇，透邪外達(dá)，方用犀角地黃湯加減清熱解毒、涼血行瘀。犀角涼血清心、解毒透熱，干地黃清熱涼血、滋陰復(fù)液，在此基礎(chǔ)上佐以酸苦之芍藥、辛苦之牡丹皮清熱涼血、活血散瘀，以行血中之瘀，散血中之熱?！端貑?wèn)·至真要大論篇》中言“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之”，四藥相配，涼血而不凝滯，止血而不留瘀，活血而不妄行，清熱而不傷陰。對(duì)于溫病血分證的治療，多主張急急清剿，蕩滌血分熱毒，在清熱解毒涼血之中配以宣通氣機(jī)之品，以疏其壅滯，使氣血宣通，避免冰伏留邪寒遏之虞，達(dá)到?jīng)鲅鐾笩岬哪康?，以免耗傷大量陰血，出現(xiàn)變證。

2.4 養(yǎng)陰生津，顧護(hù)中焦 溫病后期斑疹盡消，陰血虧虛，重在養(yǎng)陰透熱，引余邪外出。此時(shí)正虛邪退，需養(yǎng)陰益氣以扶正；邪留陰分，需搜邪外泄以保陰；熱耗真陰，需壯水之主以制火；腎精衰竭，需有情之品以填精。葉天士言“治陰不在血，而在津與汗”，有形之血不能速生，故而養(yǎng)陰生津尤為重要［12］，需謹(jǐn)記“清熱必以存陰為務(wù)”。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞經(jīng)》曰“卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無(wú)虛故邪不能獨(dú)傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形，兩實(shí)相逢，眾人肉堅(jiān)”。正氣強(qiáng)弱是影響疾病發(fā)生發(fā)展的重要因素，小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，溫病前期多用寒涼之藥，溫病后期脾虛證候盡顯，又當(dāng)補(bǔ)脾益氣。方選青蒿鱉甲湯合歸脾湯加減以養(yǎng)陰生津，顧護(hù)中焦。青蒿、鱉甲入絡(luò)搜邪，養(yǎng)陰透熱，養(yǎng)陰而不戀邪，透熱而不傷正，有先入后出之妙，生地黃、牡丹皮滋陰涼血，人參、當(dāng)歸扶正養(yǎng)血，茯苓、白術(shù)健脾益胃。諸藥合用，滋清兼?zhèn)?，?biāo)本兼顧，內(nèi)清外透，養(yǎng)陰而不戀邪，祛邪而不傷正。

3 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，8歲，因“發(fā)熱 3 d，胸腹皮疹1 d”于2020年1月15日就診。癥見(jiàn)：發(fā)熱3 d，體溫最高38.8℃，惡寒，鼻塞流涕，胸腹皮疹散在分布，呈橢圓形，大小不一，內(nèi)含水液，周圍紅暈，伴輕微瘙癢，微汗出，口渴多飲，納食差，眠欠安，小便正常，大便2 d未行。舌紅苔薄黃，脈滑。有水痘患兒接觸病史。查體：咽紅，扁桃體2度腫大，未見(jiàn)化膿，心肺聽診未見(jiàn)異常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞7.90×109/L，中性粒細(xì)胞6.5×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白8 mg/L；尿常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。診斷：水痘（邪傷肺衛(wèi)證）。治以疏風(fēng)清熱、解表透疹，擬予銀翹散加減：連翹20 g，金銀花20 g，桔梗9 g，薄荷9 g，淡竹葉12 g，生甘草9 g，荊芥穗12 g，淡豆豉9 g，牛蒡子9 g，地膚子12 g，升麻6 g。2劑，每日1劑，水煎，每2小時(shí)溫服1次，囑居家隔離。二診（2020年1月17日），患兒咽痛，皮疹遍及頭面及全身，疹色紅潤(rùn)，皰漿清亮，夜間高熱明顯，精神狀態(tài)尚可，納眠差，小便黃，大便干結(jié)，每日1次。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。擬予清胃解毒湯加減：當(dāng)歸9 g，黃連6 g，黃芩12 g，生地黃12 g，天花粉12 g，連翹9 g，升麻6 g，牡丹皮12 g，赤芍12 g，生石膏25 g（先煎），瓜蔞15 g，蘆根25 g。2劑，每日1劑，水煎，每2小時(shí)溫服1次。三診（2020年1月19日），患兒周身皰疹、結(jié)痂并見(jiàn)，高熱已退，疹色暗紅，皰液渾濁，口干欲飲，納差，眠可，小便偏黃，大便正常。舌絳紅，苔干黃，脈數(shù)。擬予犀角地黃湯加減：水牛角20 g，生地黃12 g，赤芍12 g，牡丹皮9 g，黃芩6 g，梔子9 g，茯苓 12 g，瓜蔞 15 g，蘆根 25 g，紫草 12 g，地膚子12 g。3劑，每日1劑，水煎，每2小時(shí)溫服1次。四診（2020年1月21日）患兒周身皮疹大半結(jié)痂，部分脫落，無(wú)其他不適，納眠一般，二便調(diào)，擬予青蒿鱉甲湯合歸脾湯加減：青蒿9 g，鱉甲12 g，生地黃12 g，知母6 g，牡丹皮9 g，當(dāng)歸 9 g，人參9 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g。3劑，每日1劑，水煎早晚服。囑患兒避風(fēng)寒，暢情志，清淡飲食，繼續(xù)居家隔離。后續(xù)隨訪至周身水痘全部結(jié)痂脫落，未有其他變化。

按：清代《痘疹寶筏》云“麻疹水痘皆時(shí)行傳染，多肺家之候，必兼咳嗽喘息”，患兒水痘初起時(shí)發(fā)熱惡寒等外感癥狀明顯，追溯病史并結(jié)合痘疹形態(tài)可明確診斷。一診時(shí)病邪尚在肺衛(wèi)，居于淺表，擇銀翹散加減以疏風(fēng)清熱、解表透疹，助熱邪外達(dá)透于肌表。二診時(shí)高熱明顯，痘疹幾乎出盡，此時(shí)熱入于里，氣營(yíng)同病，故擇清胃解毒湯清氣涼營(yíng)，解毒化濕，以期濕邪有所出路，隨疹透清解。三診時(shí)高熱已退，據(jù)疹色、舌脈可判斷邪在營(yíng)血，有血迫妄行之兆，故擇犀角地黃湯清營(yíng)涼血，祛瘀化濁，以疏其壅滯，蕩滌血分熱毒。四診時(shí)痘疹逐步結(jié)痂脫落，屬溫病后期，邪盡陰傷，小兒脾常不足，當(dāng)清余邪而不忘扶正氣，擇青蒿鱉甲湯合歸脾湯加減養(yǎng)陰生津，顧護(hù)中焦脾胃。溫邪致病，病程較短，且小兒之病“邪之來(lái)也，勢(shì)如奔馬；其傳變也，急如掣電”，故每診均相隔時(shí)間較短，所用方藥亦不過(guò)量，以便精準(zhǔn)判斷病位病勢(shì)，動(dòng)態(tài)辨證，調(diào)整方藥。

4 結(jié)語(yǔ)

從衛(wèi)氣營(yíng)血辨證來(lái)看，水痘時(shí)邪致病，初起多涉及衛(wèi)分氣分，此后邪氣深入，入里化熱，漸及營(yíng)血［13］。但由于小兒生理病理特點(diǎn)使然，加之溫病傳變迅速，各時(shí)期病位常有交叉，疾病發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，難以進(jìn)行明確區(qū)分，故而衛(wèi)氣營(yíng)血之間亦難以割裂開來(lái)［14］，治療中應(yīng)敏捷判斷病情走向，著眼于整個(gè)病程，不宜拘泥于病位的嚴(yán)格劃分以致貽誤病情，更宜未雨綢繆，防微杜漸，謹(jǐn)遵“務(wù)在先安未受邪之地”之旨［15］。本病常證當(dāng)遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“熱者寒之”“火郁發(fā)之”“金郁泄之”原則，以祛邪為第一要義，本質(zhì)在于開門逐寇，透邪外出，清泄怫郁于里，使邪有出路，將透達(dá)邪氣貫穿疾病治療的整個(gè)病程當(dāng)中，在衛(wèi)分總以疏透在表之邪為主，扶正解表，不過(guò)早清氣；入氣分總以疏透氣分之熱為旨，清熱利濕，不過(guò)用寒涼；入營(yíng)分猶可透熱轉(zhuǎn)氣，不過(guò)早涼血；入血分不忘透邪之機(jī)，祛瘀化濁，雖衛(wèi)氣營(yíng)血辨證各階段均有其治療要義，但治療過(guò)程中應(yīng)見(jiàn)微知著，充分考慮病情交叉及傳變形勢(shì)［16］。且《黃帝內(nèi)經(jīng)》中云“邪之所湊，其氣必虛”，未病先防，既病防變，愈后防復(fù)的思想根本在于立足人身正氣，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，小兒臟腑嬌嫩，全而未壯，故而在溫病中期治療過(guò)程中，須時(shí)時(shí)注意顧護(hù)中焦脾胃，慎用寒涼直折藥物，在溫病后期治療中謹(jǐn)記補(bǔ)益脾胃，扶助正氣［17］。

綜上，將水痘常證病程視作一個(gè)整體，動(dòng)態(tài)辨證尤為重要，每一階段均有相應(yīng)的治療要?jiǎng)?wù)，宜在復(fù)雜的診療過(guò)程中需執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，抓住主線，祛其邪，遏其變，拯其危，救其逆，故而分階段論治的思想在該病治療過(guò)程中起著重要作用，對(duì)明確分析病情進(jìn)展及預(yù)后具有重要意義，是臨床實(shí)踐中值得思考及探討的問(wèn)題。