運(yùn)用養(yǎng)陰生津法論治放射性肺炎臨證擷粹

王 青王 珊岳佳佳侯 敏吳顯文

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100091；2.都江堰市中醫(yī)醫(yī)院，四川都江堰611830；3.鄭州人民醫(yī)院，河南鄭州450053）

放射治療（radiotherapy，RT）簡稱放療，在臨床腫瘤的綜合治療中起著重要作用，但是放射線在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)照射部位周圍的正常組織和細(xì)胞也會(huì)造成一定程度的損傷。胸部放療是肺癌、乳腺癌、食管癌、縱隔腫瘤等胸部惡性腫瘤重要的根治和姑息治療手段。肺是對(duì)輻射中度敏感的器官，放射性肺損傷（radiation induced lung injury，RILI）是胸部惡性腫瘤放療的主要并發(fā)癥，是指接受治療的患者肺部組織受到超過其生物效應(yīng)閾值的放射劑量照射后引起的一種無菌性炎癥[1]，主要包括早期的（通常發(fā)生在治療后1到6個(gè)月）放射性肺炎和晚期的（通常在幾個(gè)月甚至幾年后逐漸發(fā)展）放射性肺纖維化[2]，其限制了腫瘤的放射治療劑量，降低了腫瘤控制率并影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命[3-4]。據(jù)報(bào)道，放射性肺炎（radiation pneumonitis，RP）的發(fā)生率在9%~51%不等[5-7]，雖然目前放療技術(shù)水平在不斷提高，但是RP仍然是臨床放療后的常見病，若治療不及時(shí)或發(fā)展為不可逆轉(zhuǎn)的放射性肺纖維化則更為難治，因此早期放射性肺炎的防治就顯得尤為重要。

目前西醫(yī)針對(duì)放射性肺炎尚無理想的防治方法，臨床多以糖皮質(zhì)激素為主，或聯(lián)合抗生素，并予以吸氧、擴(kuò)張支氣管、平喘、化痰等對(duì)癥支持治療，但激素治療周期長、不良反應(yīng)大、費(fèi)用高[8]，效果往往不能令患者滿意。近年來，中醫(yī)藥在防治放射性肺炎方面療效可觀，且安全性高、毒副作用少。筆者團(tuán)隊(duì)依RP的臨床特點(diǎn)及放射治療的原理，結(jié)合多年臨床與科研實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從“燥傷肺陰”的基本病機(jī)出發(fā)，形成了以養(yǎng)陰生津法為基礎(chǔ)論治RP的獨(dú)特認(rèn)識(shí)，現(xiàn)予以介紹分享。

1 明晰病機(jī)，燥熱火毒傷陰為核心

由于本病的發(fā)生與放射治療這一現(xiàn)代治療手段的出現(xiàn)密切相關(guān)，因此中醫(yī)古籍中并無放射性肺炎病名，但依據(jù)臨床常見的癥狀，如咳嗽、氣短、胸痛、發(fā)熱、呼吸困難等，本病可歸屬于“咳嗽”“喘證”“肺痿”等范疇[9]。當(dāng)代諸多醫(yī)家認(rèn)為放射線屬于火熱毒邪，臨證中發(fā)現(xiàn)燥邪亦是主要因素，因其特性符合中醫(yī)燥熱火毒諸邪的致病特點(diǎn)，《內(nèi)經(jīng)》提出“燥勝則干”，故臨床可見“燥于外則皮膚皺揭，燥于中則精血枯涸，燥于上則咽鼻焦干”等津液耗竭的種種變化。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為燥邪性干澀、收斂，易傷津化燥生風(fēng)，且最易耗傷肺臟之陰津；熱為火之漸，火為熱之極，火熱皆可化毒，毒邪每多兼火兼熱；火熱陽邪，其性躁動(dòng)熾烈，易煎灼精血、迫津外泄、傷陰耗氣；火毒之邪，其性燔灼急迫，易耗氣傷津、生風(fēng)動(dòng)血。故綜合來看，燥、熱、火、毒諸邪合而作用于肺臟及機(jī)體而致病。肺為嬌臟，不耐邪侵襲，為清虛之體，諸臟之華蓋，百脈之所朝，無論是六淫外邪還是他邪傳變，皆易波及犯肺而致病，且放射線作為一種“殺傷劑”致病又不同于一般熱毒之邪，可不遵循由表及里的傳變規(guī)律而直中臟腑血絡(luò)，這亦與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)放射線具有高能、穿透力強(qiáng)、熱源性等特點(diǎn)[10]相一致。

同時(shí)，癌病本身病程日久，又屬消耗性疾病，易致津虧液竭，而外加放射線此類火熱毒邪、燥邪直中肺臟，致其氣機(jī)宣降運(yùn)行功能失調(diào)，氣之升降出入失常，故常見咳嗽少痰或刺激性干咳，氣隨津耗、肺氣不足則見胸悶短氣、喘憋，正如《理虛元鑒》言：“肺氣一傷，百病蜂起，風(fēng)則喘，痰則嗽，火則咳，血?jiǎng)t咯，以清虛之府，纖芥不容，難護(hù)易傷故也。”另肺合皮毛，開竅于口鼻，喜潤惡燥，邪襲機(jī)體，肺系受之，《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》記載：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，故臨床可見患者在放療過程中出現(xiàn)口干咽干、口渴、皮膚干燥、大便干結(jié)等癥。李東垣在論五臟之燥時(shí)曾指出“以肺為本，以燥為金之氣，故肺自病為燥”[11]，這也與《內(nèi)經(jīng)》所論“諸氣膹郁，皆屬于肺”、“諸痿喘嘔，皆屬于上”等燥傷于肺（含肺系）的病癥認(rèn)識(shí)相一致。因此不難看出，放射性肺炎的病位關(guān)鍵在肺，放射線侵襲灼傷肺中津液是其發(fā)生的核心病機(jī)，燥熱火毒損傷肺陰，灼津釀熱或陰虛則熱，蘊(yùn)液成痰，肺絡(luò)受損，血滯為瘀，而致氣陰兩傷、痰熱、血瘀夾雜的病理變化。

2 方從法出，養(yǎng)陰生津自擬方為用

臨床所見放射性肺炎患者多以陰虛為本，痰熱、瘀血為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，再結(jié)合上述對(duì)放射性肺炎病因病機(jī)的論述可知，對(duì)其治療必須重視顧護(hù)津液，以養(yǎng)陰生津?yàn)橐?，輔以清熱、涼血、化痰、通絡(luò)之品。在前期一項(xiàng)關(guān)于RP中醫(yī)證型分布及療效的臨床研究中[12]，發(fā)現(xiàn)肺燥陰虧證型占63.6%，提示此證型是放射性肺炎的主要證型，采用養(yǎng)陰生津法治療效果明顯。法隨證立、方從法出，沙參桔梗湯是筆者團(tuán)隊(duì)多年臨床治療RP過程中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方，以養(yǎng)陰生津潤肺為主，兼以活血清熱、宣肺祛痰，具體組方：北沙參30 g，桔梗10 g，地骨皮10 g，桃仁10 g，玉竹15 g，麥冬15 g，百合15 g，生白扁豆10 g，桑葉10 g，生甘草6 g，炒苦杏仁10 g，天花粉15 g。

沙參桔梗湯是循古代經(jīng)典名方沙參麥冬湯化裁而成，《溫病條辨·上焦篇》曰：“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之”，原方由沙參、麥冬、玉竹、生甘草、冬桑葉、生扁豆、天花粉7味藥組成，具有養(yǎng)陰清熱、潤燥生津之功，又依RP的臨床特點(diǎn)在其基礎(chǔ)上加入桔梗、地骨皮、桃仁、百合、杏仁等藥。全方以養(yǎng)陰清肺、生津益氣之北沙參為君，《本草從新》言其“甘苦微寒，味淡體輕，專補(bǔ)肺陰，清肺火。治久咳肺痿，金受火刑者宜之”，既可清肺中燥熱及虛火，又可滋養(yǎng)肺陰。據(jù)記載，臨床常見的南、北沙參二藥皆具養(yǎng)陰生津清肺之效[13]，然仔細(xì)區(qū)分南沙參偏于祛痰止咳、清肺，北沙參長于補(bǔ)肺氣、益肺陰、養(yǎng)胃陰?？紤]到RP是由于受燥熱火毒之性的放射線侵襲所致，結(jié)合臨床常見肺燥陰虧型RP常出現(xiàn)刺激性干咳、無痰或少痰、咽干口干、咽痛、口渴舌燥欲飲、或伴低熱、納谷不香、舌紅少苔少津、脈細(xì)數(shù)等一派病后傷陰之癥，故選擇以汁液晶瑩黏稠之北沙參用量最重且為君藥。又徐靈胎《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》載：“肺主氣……能滋肺者，又膩滯而不清虛。惟沙參為肺家氣分中理血之藥，色白體輕，疏通而不燥，潤澤而不滯，血阻于肺者，非此不能清也”，故以其擅治陰虛肺燥之咳喘，且能疏潤肺絡(luò)矣。以甘寒養(yǎng)陰之麥冬、百合、玉竹、天花粉為臣藥，共助北沙參養(yǎng)陰潤肺之功。其中麥冬、百合是養(yǎng)陰潤肺清心之良藥，《景岳全書》言麥冬可“上行心肺，補(bǔ)上焦之津液，清胸膈之渴煩，解火炎之嘔吐，退血燥之虛熱；益精滋陰，澤肌潤結(jié)”，恰與本病相符。天花粉既可瀉火以清肺熱，又能生津以潤肺燥，尤善治肺陰受傷之燥咳，另《本草正義》記載玉竹“治肺胃燥熱，津液枯涸”，此二藥在清潤肺燥的同時(shí)生津解渴之力較強(qiáng)。佐以地骨皮、桃仁、生白扁豆、桑葉、苦杏仁。《本草正》言地骨皮“其性辛寒，善入血分……此物涼而不峻，可理虛勞，氣輕而辛，故亦清肺”，可除肺中伏火。桃仁可潤燥活血、通便、止咳平喘，放射線侵襲肺臟煎灼津血，血液黏稠度增高，津虧血瘀，瘀血不祛，新血不生，致肺絡(luò)不和，在方中加入桃仁，一則活血化瘀通肺絡(luò)，二則肺與大腸相表里，既潤腸通便又開宣肺氣，三則兼顧咳喘。RP病位在肺，臨床?？梢姶碳ば钥人曰蚩壬倭堪咨ひ簶犹担鮿t可見劇烈咳嗽，桑葉、苦杏仁主入肺經(jīng)，疏肺絡(luò)、宣肺氣、潤燥止咳化痰。由于在治療腫瘤RP患者時(shí)尤其強(qiáng)調(diào)重視固護(hù)脾胃功能，故以白扁豆、甘草益氣養(yǎng)胃，以培土生金，二者皆生用，取“生者性平，熟者偏溫”之意。另生甘草調(diào)和諸藥兼清熱，桔梗引藥上行，功兼佐使。桔梗在本方中之用意，一方面與甘草相配有桔梗湯之意，可緩解RP患者咽干咽痛或咯痰血等癥；另一方面遵李杲《珍珠囊藥性賦》之意：“其用有四：止咽痛，兼除鼻塞；利膈氣，仍治肺癰；一為諸藥之舟楫；一為肺部之引經(jīng)?！?/p>

3 雜合以治，動(dòng)態(tài)靈活遣方藥

根據(jù)多年臨床體會(huì)，在治療惡性腫瘤及放化療、靶向用藥不良反應(yīng)相關(guān)性疾病時(shí)，主張辨病為先、辨病-辨證-辨體相結(jié)合的診療思路。診斷是治療的前提，正如清代名醫(yī)徐靈胎在《蘭臺(tái)軌范·序》中言：“欲治病者，必先識(shí)病之名，能識(shí)病之名而后求其病之所由生，知其所由生，又當(dāng)辨其所生之因各不同，而病狀所由異，然后考慮其治之法，一病必有主方，一病必有主藥?！币虼耍瑢?duì)于放射性肺炎的治療亦是同理，在掌握疾病的中西醫(yī)病理機(jī)制和病證發(fā)展變化規(guī)律基礎(chǔ)上，以臨床自擬方沙參桔梗湯為基礎(chǔ)方加減用藥，雖有一病之主方，但卻并非一成不變，謹(jǐn)遵《素問·至真要大論》“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之”之理，臨證時(shí)依具體情況細(xì)思遣方用藥。具有養(yǎng)陰生津潤肺，兼以活血化瘀、清熱化痰功效的沙參桔梗湯主要針對(duì)燥邪傷肺之基本病機(jī)及臨床最為常見的肺燥陰虧型放射性肺炎。若患者素體陽熱亢盛，加之燥熱火邪襲肺，灼津?yàn)樘?，或久病肺脾虧虛，運(yùn)化不及，痰熱夾雜，氣道不通，此為痰熱內(nèi)蘊(yùn)，臨床可見咳嗽氣喘、多黃痰、胸悶、煩熱口渴、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等癥，可暫去百合、玉竹，減北沙參、麥冬之用量以防滋膩，再酌加桑白皮、川貝母、知母、生地黃、黃芩、瓜蔞、魚腥草等清熱化痰之品。若素體偏血瘀質(zhì)、陰虛質(zhì)，又因放射線灼傷肺絡(luò)，血溢脈外，或熱邪煎灼，血液凝滯，血絡(luò)損傷不通而生瘀，此為瘀血內(nèi)阻，臨床可見咳嗽不暢、氣短、胸痛有定處，或痰中帶血，口唇黯，舌質(zhì)黯或有瘀斑、苔薄，脈澀等癥，可加大活血化瘀通絡(luò)之力，常加用當(dāng)歸、丹參、紅花、赤芍、郁金等。

4 驗(yàn)案舉隅

李某某，男，59歲。2018年10月16日初診。

主訴：陣發(fā)性咳嗽8月余，伴胸悶氣短1個(gè)月?；颊哂?017年12月無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、間斷痰中帶血，2018年2月13日就診于某醫(yī)院，查胸部CT發(fā)現(xiàn)右下肺至右肺門旁大分葉狀腫塊、縱隔可見多發(fā)淋巴結(jié)，考慮惡性腫瘤伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，查氣管鏡并取病理診斷為肺惡性腫瘤（小細(xì)胞肺癌，局限期；右肺門淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤）。確診后于2018年3月至6月行6周期EC方案化療，藥用依托泊苷+卡鉑，于第3周期化療后行肺病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)放療28次及頭顱預(yù)防照射（具體不詳），后規(guī)律復(fù)查。2018年9月15日因咳嗽次數(shù)增多，伴胸悶氣短，查胸部CT結(jié)合病史考慮放射性肺炎，后服止咳化痰藥對(duì)癥處理，療效一般?？淘\：陣發(fā)性咳嗽，痰少難咯，咽部不適如有哽物，訴乏力，胸悶，氣短，無胸痛，無發(fā)熱，口干渴欲飲，時(shí)自汗，小便正常，大便干稀不調(diào)，納差，眠尚可，舌暗紅、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。結(jié)合患者既往病情及輔助檢查，四診合參后，西醫(yī)診斷：右肺小細(xì)胞癌、放射性肺炎；中醫(yī)診斷：肺積（燥邪傷肺、氣陰兩虛證）。治以養(yǎng)陰生津、益氣健脾補(bǔ)肺、宣肺化痰止咳。予沙參桔梗湯合四君子湯化裁。處方：

北沙參30 g，麥冬15 g，玉竹10 g，百合15 g，桔梗10 g，地骨皮10 g，桃仁12 g，炒苦杏仁10 g，天花粉15 g，生扁豆10 g，桑葉10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，半枝蓮15 g，焦三仙（各）30 g。14劑。水煎，每日1劑，分早晚溫服。

2018年10月30日二診：患者訴咳嗽較前減輕，胸悶、納差亦有緩解，但仍有乏力、氣短、汗出，故在初診方基礎(chǔ)上去玉竹，減天花粉至10 g，加炒白術(shù)至15 g，加炙黃芪15 g、浮小麥15 g，14劑。

2018年11月13日三診：訴納食可，乏力汗出、胸悶氣短較前明顯緩解，間斷干咳，咽部不適減輕，二診方加厚樸9 g。繼服1個(gè)月后，患者自覺諸證基本緩解，后繼續(xù)門診長期口服中藥治療，定期復(fù)查隨診。

按：《諸病源候論·積聚候》指出：“積聚者由陰陽不和，臟腑虛弱，受之風(fēng)邪，搏于臟腑之氣所為也?！贝蠖鄶?shù)學(xué)者認(rèn)為惡性腫瘤是在正虛的基礎(chǔ)上，受體質(zhì)、外感、內(nèi)傷等多因素影響，導(dǎo)致臟腑陰陽氣血功能失調(diào)，邪毒搏結(jié)積聚，從而逐漸形成癥瘕積聚的一類病證[14]。在腫瘤及其相關(guān)疾病的治療上，臨床始終認(rèn)為“扶正祛邪”是根本法則，尤重顧護(hù)正氣、健運(yùn)中焦脾胃的作用。本案患者為中老年男性，小細(xì)胞肺癌化放療后又出現(xiàn)放射性肺炎，因咳嗽、胸悶氣短加重來診，故謹(jǐn)守病機(jī)、勿失其本，以沙參桔梗湯合四君子湯為基礎(chǔ)方加減用藥，關(guān)注肺臟本身問題亦兼顧中焦脾胃。正如《素問·平人氣象論》云：“平人常稟氣于胃，胃者，平人之常氣也。人無胃氣曰逆，逆者死?！倍\時(shí)患者癥情減輕，但仍感乏力、氣短、汗出，故初診方去滋潤之玉竹，減清熱生津之天花粉用量，將益衛(wèi)固表止汗之炒白術(shù)增至15 g，同時(shí)加炙黃芪、浮小麥。方藥對(duì)證，故三診緩解較為明顯，則守方并酌加厚樸寬中利膈，后期放射性肺炎癥情逐漸緩解，處方思路則回歸到扶正抑瘤本身。且用藥多選平和之品，縱觀沙參桔梗湯，其主用甘、微寒之品，以達(dá)養(yǎng)陰生津之功，倡清熱而不涼遏、育陰而不戀邪，同時(shí)兼有固護(hù)中虛、培土生金的特點(diǎn)。