“顧護(hù)陽(yáng)氣”思想在新型冠狀病毒肺炎證治中的應(yīng)用探析?

劉佳佳 包劍鋒 黃勁松 謝志軍 唐宇俊 張夏風(fēng) 溫成平△

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市西溪醫(yī)院，浙江 杭州310023）

新冠肺炎疫情發(fā)生以來(lái)，中醫(yī)藥介入此次疾病防治，發(fā)揮了重要作用。目前國(guó)內(nèi)疫情雖暫時(shí)緩解，但境外疫情持續(xù)蔓延。筆者根據(jù)杭州市西溪醫(yī)院臨床治療經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)報(bào)道的疫情情況，認(rèn)為新冠肺炎病多寒濕，寒濕為陰，易傷陽(yáng)氣；此外，有大量研究認(rèn)為本病與機(jī)體免疫力相關(guān)［1-2］，免疫力屬中醫(yī)正氣之類(lèi)，而陽(yáng)氣與正氣關(guān)系緊密，陽(yáng)氣重者衛(wèi)外為固，可祛邪外出，抗擊賊邪，故治療宜始終顧護(hù)陽(yáng)氣，茲闡述如下。

1 病性以寒濕為主

新冠肺炎屬中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇，人體因感染疫癘之氣而發(fā)病。仝小林、王永炎、薛伯壽等皆認(rèn)為本病屬于“寒濕疫”范疇［3-5］，因感染寒濕疫毒而表現(xiàn)出傷陽(yáng)之象?！端貑?wèn)遺篇·刺法論》有云“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似”，疫病在臨床表現(xiàn)上具有高度的相似性，具有共性的規(guī)律。杭州地處江南水鄉(xiāng)，水濕素重，時(shí)屬冬季，寒邪當(dāng)令，且臨床觀察到患者癥狀表現(xiàn)初起以寒濕證為多見(jiàn)，表現(xiàn)為便溏、頭身困重、納呆、惡心、苔白膩等寒濕之象。筆者認(rèn)為本病疫毒以?shī)A雜寒濕邪氣為主，但在疾病傳變過(guò)程中，因地域、素體、時(shí)間、施治的差異，可表現(xiàn)出熱性征象。

2 治以顧護(hù)陽(yáng)氣為要

寒濕為陰，戕殺陽(yáng)氣，治以護(hù)陽(yáng)為要。新冠肺炎病情輕重程度及預(yù)后與機(jī)體正氣直接相關(guān)，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，陽(yáng)氣作為正氣重要的組成部分，在抗擊癘氣時(shí)，發(fā)揮顯著作用［2］?！端貑?wèn)·上古天真論》曰“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽(yáng)因而上，衛(wèi)外者也”，陽(yáng)氣充足，則衛(wèi)外固密，賊邪不可侵襲；且祛邪有力，使得生機(jī)旺盛。除注重陽(yáng)氣量之充沛外，還需注意陽(yáng)氣之宣通暢行。吳又可云“陽(yáng)氣通行，溫養(yǎng)百骸”，陽(yáng)氣運(yùn)轉(zhuǎn)功能正常，才能發(fā)揮作用。若陽(yáng)氣郁滯，既可因“陽(yáng)氣窒閉，濁陰凝痞”，溫煦失宜、寒邪凝滯，表現(xiàn)為陰證；又可因“陽(yáng)氣壅閉，郁而為熱”，陽(yáng)郁熱重，表現(xiàn)為陽(yáng)證。治療宜始終“顧護(hù)陽(yáng)氣”，既重視陽(yáng)氣量之充足，又注重陽(yáng)氣運(yùn)行之通暢。若陽(yáng)氣被遏或耗散太過(guò)，會(huì)引起病情惡化、增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

基于本病寒濕為主的特點(diǎn)，在診療過(guò)程中，筆者借鑒《傷寒論》之清肺排毒湯，由麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯、橘枳姜湯等化裁，其救治確診病例總有效率達(dá)97%，無(wú)一例患者由輕轉(zhuǎn)重［6］，其療效肯定了《傷寒論》對(duì)本病良好的指導(dǎo)作用及辛溫助陽(yáng)類(lèi)藥物顧護(hù)陽(yáng)氣之重要性。結(jié)合《傷寒論》及杭州市西溪醫(yī)院臨床診療經(jīng)歷，以下詳論新冠肺炎各治療階段當(dāng)如何顧護(hù)陽(yáng)氣。

2.1 早期——輔助陽(yáng)氣、透邪外出 在本階段，疾病病位偏表，里證較少，要注重輔助陽(yáng)氣，透邪外出。本病以寒濕疫毒為主［7-9］，其癥狀表現(xiàn)以陰之表病為多，多為少陰傷寒，具有明顯的少陰特征，如乏力困倦、低熱或不發(fā)熱等。少陰以“脈微細(xì)，但欲寐”之衛(wèi)陽(yáng)津血虧虛為提綱，患者衛(wèi)陽(yáng)虧虛，不能晝行于陽(yáng)而常見(jiàn)乏力困倦，陽(yáng)虛抗邪無(wú)力、濕邪裹滯則低熱或不發(fā)熱。少陰傷寒者，《傷寒論》301條“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之”，以麻黃、附子溫表之衛(wèi)陽(yáng)，輔助陽(yáng)氣、透邪外出，以細(xì)辛、附子溫散寒濕。患者亦可見(jiàn)惡寒、發(fā)熱、周身酸痛、咳嗽、胸緊憋氣等太陽(yáng)傷寒之癥狀。《傷寒論》46條“太陽(yáng)病……陽(yáng)氣重故也，麻黃湯主之”?！瓣?yáng)氣”即衛(wèi)陽(yáng)之氣；“重”者，《說(shuō)文解字》云“重者，厚也”，為衛(wèi)陽(yáng)之氣聚集、過(guò)多、有余之意。風(fēng)寒困束、衛(wèi)陽(yáng)郁遏，則惡寒發(fā)熱、周身酸痛，陽(yáng)郁不行、表束則里之氣機(jī)運(yùn)行不暢而見(jiàn)咳嗽、胸緊憋氣。太陽(yáng)病陽(yáng)氣雖郁遏在表，但仲景治之，并不以辛涼之物。孫思邈在《千金翼方》有云“嘗見(jiàn)太醫(yī)療傷寒，惟大青、知母諸冷物投之，極與仲景本意相反”，以冷物治之療效欠佳，臨床我們以麻桂劑辛溫開(kāi)表、溫散寒滯，以麻黃湯為基礎(chǔ)方，若兼火證，表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、口渴、煩躁，可辨證使用大青龍湯；里熱蒸騰，汗出而喘，則考慮麻杏甘石湯；嘔惡、便溏嚴(yán)重者，可用葛根湯或葛根加半夏湯。兼水飲，表現(xiàn)為頭身困重、胸悶呃逆、咳嗽喘息、苔白潤(rùn)滑等，表飲重可用越婢湯或麻黃加術(shù)湯，里飲可用小青龍湯。兼濕熱，表現(xiàn)為下午發(fā)熱溫度高、身痛、苔略黃膩可用麻杏薏甘湯。早期和輕證的治療，多以辛溫散寒之法，宣通凝滯在表之陽(yáng)氣，保證陽(yáng)氣的正常運(yùn)行。

2.2 中期——正邪交爭(zhēng)、防止內(nèi)陷 在本階段，病位偏里，出現(xiàn)一系列里位不和的表現(xiàn)，可伴見(jiàn)表證。該階段正邪交爭(zhēng)劇烈，既要顧護(hù)陽(yáng)氣以防邪氣內(nèi)陷，又要祛除邪氣以使正氣來(lái)復(fù)。新冠肺炎患者多伴有胃腸不適，可見(jiàn)脘痞納呆、口黏、惡心、嘔吐、便溏或大便黏膩、舌質(zhì)淡胖齒痕、苔白厚腐膩或白膩、脈沉或滑或濡等表現(xiàn)。此乃太陰脾胃陽(yáng)虛之象，“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛”，脾胃陽(yáng)虛而納呆、腹痛下利，太陰以里虛寒水飲為內(nèi)在病機(jī)，治以溫陽(yáng)利水，宣通陽(yáng)氣。陽(yáng)氣復(fù)，則云銷(xiāo)雨霽，陰霾自散?！昂邿嶂薄安√碉嬚?，當(dāng)以溫藥和之”，可參理中四逆輩溫中散寒、補(bǔ)氣健脾；或利小便以除陰寒水邪，葉天士云“通陽(yáng)不在溫而在利小便”，以苓桂劑溫陽(yáng)化氣、利水滲濕。因地域、體質(zhì)、時(shí)間或陽(yáng)郁化熱等因素，部分患者熱證較重，可見(jiàn)發(fā)熱、面紅、喘息氣促、口干苦、煩躁、小便短赤、舌紅、脈數(shù)等表現(xiàn)，此乃陽(yáng)明經(jīng)證，里熱熾盛，尚未成實(shí)。《傷寒論》189條“陽(yáng)明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊”，以里之陽(yáng)明熱盛癥狀為主，仍伴有惡寒之表證。因陽(yáng)隨汗泄，衛(wèi)陽(yáng)不足而惡寒。可參白虎加人參湯治之，以石膏之辛寒解表，方中甘草、粳米、知母、人參，皆具甘味，辛甘屬陽(yáng)，護(hù)衛(wèi)陽(yáng)氣；粳米、人參、甘草亦能通過(guò)養(yǎng)胃氣而護(hù)陽(yáng)氣；并以寒藥石膏、知母清熱止汗以截陽(yáng)氣外泄之勢(shì)。若熱勢(shì)加重，熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實(shí)，而成陽(yáng)明腑實(shí)證?；颊邿嵯筝^重，以便秘、大熱煩渴、舌紅少苔或無(wú)苔、脈數(shù)為多見(jiàn)，少數(shù)伴發(fā)斑疹，可配伍承氣類(lèi)方通腑攻下。患者因邪氣盛實(shí)導(dǎo)致陽(yáng)氣的功能異常，需釜底抽薪，急下存陰，以攻下實(shí)邪使得陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，通降腑氣，邪去正安［10］。

本病除單純的陰證、陽(yáng)證外，亦有表里寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜之證?；颊叱疂褚鸬陌Y狀外，同時(shí)出現(xiàn)黃痰、便秘、腹脹、舌質(zhì)暗紅、苔黃膩或黃燥、脈滑數(shù)或弦滑等熱性表現(xiàn)，偏于少陽(yáng)，癥狀與小柴胡湯證相合［11］。小柴胡湯以參姜草棗調(diào)補(bǔ)中焦胃虛津虧之脘痞、納差、乏力；以姜夏對(duì)治飲逆之咯痰、嘔吐、苔膩、脈弦滑；以柴芩治療熱象之口苦、咽干、心煩、黃痰、舌紅苔黃；可解半表里之邪，癥見(jiàn)往來(lái)寒熱（發(fā)熱時(shí)作時(shí)止、反復(fù)波動(dòng)）。以小柴胡湯為基礎(chǔ)，患者若病位更偏表，微惡寒，四肢酸煩疼痛，可考慮柴胡桂枝湯；病位更偏里實(shí)，心下滿痛，燥屎內(nèi)結(jié)，可考慮大柴胡湯、柴胡加芒硝湯；若更偏里虛寒，下利，可考慮柴胡桂枝干姜湯；若飲熱皆重，出現(xiàn)精神癥狀，可考慮柴胡加龍骨牡蠣湯。少陽(yáng)病因“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”而致，“少陽(yáng)……此屬胃，胃和則愈”，其病機(jī)關(guān)鍵在于胃虛津虧。胃虛運(yùn)化無(wú)力，津血虧虛，不能顧護(hù)肌腠，抵御外邪，癘氣乘虛而入。因此，在治療本證時(shí)，需以參姜草棗顧護(hù)胃氣以滋衛(wèi)陽(yáng)。

2.3 危重期——回陽(yáng)救逆、以求生機(jī) 本病危重癥患者出現(xiàn)呼吸困難、神昏譫語(yǔ)、煩躁、汗出肢冷、舌質(zhì)紫暗、苔厚膩、脈浮大無(wú)根等癥狀，此乃真陽(yáng)厥脫證，臨床以西醫(yī)治療方案為主，可配合中醫(yī)湯劑?！秱摗?95～300條論述少陰六死證，強(qiáng)調(diào)陽(yáng)脫則難治，病情危重。可參通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯、白通湯、白通加豬膽汁湯等治療，以破陰回陽(yáng)、宣通上下，用藥可考慮附子、干姜、吳茱萸等大辛大熱之劑，回陽(yáng)救逆，以人參大補(bǔ)元?dú)?，注重補(bǔ)益津液。張介賓云“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽(yáng)”，石壽棠言“陰承陽(yáng)，陽(yáng)統(tǒng)陰，陽(yáng)氣一分不到即病，陽(yáng)氣一分不盡不死，人自當(dāng)以陽(yáng)氣為重”，說(shuō)明得陽(yáng)者生，無(wú)陽(yáng)者死。此階段以救治真陽(yáng)為根本，辛溫通陽(yáng)，回陽(yáng)救逆。

2.4 恢復(fù)期——陽(yáng)復(fù)陰生、清除余邪 疾病恢復(fù)期要注意調(diào)養(yǎng)。《諸病源候論·傷寒勞復(fù)候》云“傷寒病新瘥，津液未復(fù)，血?dú)馍刑?，若勞?dòng)早，更復(fù)成病，故勞復(fù)也”，大病瘥后，機(jī)體津虛血弱，不可勞力傷神，否則疾病復(fù)作或變生他疾。本病患者恢復(fù)期癥見(jiàn)乏力、氣短、口干、口渴、汗多、納呆、低熱或不熱、干咳少痰、舌干少津、脈細(xì)或虛無(wú)力等，多見(jiàn)肺脾氣虛之證，可選用六君子湯、參苓白術(shù)散等；亦可選用《傷寒論》治療瘥后勞復(fù)病之竹葉石膏湯，“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之”，以益氣和胃、滋養(yǎng)正氣、祛除余邪。

此外，還需謹(jǐn)慎飲食，避免食復(fù)?！吨T病源候論·傷寒病后食復(fù)候》曰“傷寒病新瘥，及大病之后，脾胃尚虛，谷氣未復(fù)……夫病之新瘥后，但得食糜粥，寧少食乃饑，慎勿飽，不得他有所食，雖思之勿與，引日轉(zhuǎn)久，可漸食羊肉糜若羹，慎不可食豬狗等肉”，病后脾胃虛弱，可食米粥、少食、逐漸食用羊肉粥等，以滋補(bǔ)陽(yáng)氣、益胃生津、清除余邪。陽(yáng)復(fù)而陰生，病愈。

3 病案舉隅

患者，女性，71歲，因“咳嗽15 d、氣急4 d、腹瀉1 d”于2020年2月5日收治入院。高血壓3級(jí)、2型糖尿病、高脂血癥病史。鼻咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。CT示兩肺多發(fā)炎癥，右側(cè)少量胸腔積液?？人浴o(wú)痰，冷汗，低熱，乏力，略身痛，胸悶氣急，納差，腹瀉日5行，呈稀水樣便。確診新冠肺炎。西藥抗感染對(duì)癥治療，密切監(jiān)測(cè)血壓血糖。期間低熱、陣發(fā)性咳嗽、氣促反復(fù)發(fā)作，2月10日起體溫升高，開(kāi)始服用中藥清瘟敗毒飲，服藥后體溫在37.7～39.4℃之間波動(dòng)，2月15日、16日兩次鼻咽拭子核酸檢測(cè)結(jié)果陰性，2月21日痰標(biāo)本檢測(cè)陰性，但癥狀仍在，咳嗽、白稀痰、量中等，胸悶，氣喘，憋悶，汗出，口干，飲多，舌紅苔白膩略黃，脈滑數(shù)，予麻黃湯類(lèi)方加減：麻黃8 g，桂枝10 g，生姜10 g，細(xì)辛6 g，竹瀝半夏10 g，甘草6 g，生白芍20 g，五味子8 g，石膏30 g，苦杏仁10 g，薏苡仁30 g。服藥2 d后體溫降至正常范圍，癥狀緩解，其后癥狀逐漸平穩(wěn)，未再反復(fù)。

按：患者入院時(shí)一派陽(yáng)虛寒濕之象，本為年老女性，陽(yáng)氣不足，后或見(jiàn)濕熱之證，醫(yī)生予以服用寒涼之清瘟敗毒飲，表寒一直不解、里陽(yáng)虛加重，即使核酸轉(zhuǎn)陰，但發(fā)熱咳嗽不能緩解，外寒里飲仍在，故以辛溫解表、溫肺化飲之小青龍湯為主，配伍除濕熱之石膏、薏苡仁，陽(yáng)氣得助，病機(jī)得解。疾病過(guò)程中或有寒熱錯(cuò)雜之表現(xiàn)，然需抽絲剝繭，探求本源，尋找治療側(cè)重點(diǎn)，治療當(dāng)以顧護(hù)陽(yáng)氣為要。

4 結(jié)語(yǔ)

新冠肺炎以寒濕證為主，病情雖有個(gè)體差異，但辨證施治時(shí)宜始終注重“顧護(hù)陽(yáng)氣”。