急性胰腺炎的CT診斷價(jià)值

王悅

急性胰腺炎是普外科常見病,急性胰腺炎其病因及病理機(jī)制較為復(fù)雜,病理上可分為水腫型和出血壞死型,是胰腺的消化酶消化胰腺本身及其鄰近組織引起的急性炎癥［1-3］。急性胰腺炎是臨床上一種嚴(yán)重的急腹癥,其中間質(zhì)水腫型大約占急性胰腺炎的90%［4］,患者是否能夠得到早期明確診斷與患者的預(yù)后密切相關(guān)。同時(shí)對于輕、重癥胰腺炎的鑒別以及急性胰腺炎嚴(yán)重程度的評估對于臨床治療方案的制定具有重要的價(jià)值［5-7］。急性胰腺炎病情變化多樣,CT 對診斷急性胰腺炎的敏感性高,可以觀察胰腺外結(jié)構(gòu)的累及程度、波及范圍及合并癥,指導(dǎo)臨床治療,了解胰腺的壞死、出血部位及程度,顯示胰腺自身腫大,追蹤病變進(jìn)展情況,對判斷預(yù)后提供了有利的依據(jù)［8-10］?；仡櫺苑治霰驹?017 年2 月～2019 年12 月收治的80 例急性胰腺炎患者的臨床資料以及CT 影像學(xué)資料,將急性胰腺炎的CT 影像學(xué)特點(diǎn)以及診斷價(jià)值總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017 年2 月～2019 年12 月收治的80 例急性胰腺炎患者作為研究對象。80 例患者均行螺旋CT 平掃加增強(qiáng),同時(shí)均經(jīng)臨床確診。其中男45 例,女35 例；年齡20～79 歲,平均年齡50.5 歲；其中急性水腫型胰腺炎55 例、急性壞死型胰腺炎25 例；患者臨床表現(xiàn)主要有上腹部持續(xù)性疼痛,伴隨發(fā)燒、惡心、嘔吐等癥狀?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查：部分患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等,血、尿淀粉酶均有不同程度的升高。

1.2 檢查方法 應(yīng)用西門子sensation 16 排螺旋CT機(jī),掃描參數(shù)：螺距0.9,層厚8 mm、層距8 mm,窗位35 Hu,窗寬250 Hu,電壓120～140 kV,電流160～200 mAs,增強(qiáng)經(jīng)高壓注射器注射造影劑碘海醇100 ml,速率3.5～4.0 ml/s。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察80 例患者的病理類型、BalthazarCT 分級及CT 掃描影像學(xué)表現(xiàn)。BalthazarCT 分級標(biāo)準(zhǔn)［11］：A 級：正常胰腺；B 級：胰腺密度不均勻,輪廓不規(guī)則,胰管擴(kuò)張,局限性積液,局部或彌漫性腫大,無胰周侵犯；C 級：除B 級病變外,胰周脂肪結(jié)締組織的炎性改變,胰周呈網(wǎng)狀或條索狀水腫或脂肪層消失,脂肪層模糊；D 級：除胰腺病變外,胰周有單發(fā)性積液區(qū)；E 級：胰周有2 個(gè)或多個(gè)積液積氣區(qū)。

2 結(jié)果

80 例患者中急性壞死型胰腺炎25 例,急性水腫型胰腺炎55 例。BalthazarCT 分級A 級4 例,B 級22 例,C 級26 例,D 級18 例,E 級10 例?；颊逤T 掃描主要表現(xiàn)為胰腺體積增大58 例,胰腺基本正常4 例,胰頭增大10 例,胰體、尾增大8 例；17 例胰腺輪廓不規(guī)則；4 例合并右側(cè)胸腔積液,8 例合并左側(cè)胸腔積液；8 例伴有少量腹水,7 例雙側(cè)合并胸腔積液；7 例胰周脂肪層模糊；19 例增強(qiáng)掃描后胰腺實(shí)質(zhì)見點(diǎn)狀、小片狀低密度灶；8 例合并感染,其中3 例胰腺膿腫形成,5 例蜂窩織炎；6 例胰管擴(kuò)張；胰外滲液18 例；15 例腎后筋膜或錐側(cè)筋膜水腫增厚,19 例單側(cè)或雙側(cè)腎前筋膜水腫增厚。

3 討論

隨著人們生活水平的提高,急性胰腺炎為最常見的急腹癥之一,近年來急性胰腺炎的發(fā)病率逐年升高。急性胰腺炎的程度不一,臨床表現(xiàn)差異大,急重者可突然暴發(fā),12 h 內(nèi)死亡,患病輕者治療效果好,無全身癥狀［12,13］。

急性胰腺炎在我國主要表現(xiàn)為膽道系統(tǒng)的異常,當(dāng)胰管發(fā)生阻斷,會(huì)使胰酶突然釋放入鄰近的間質(zhì)組織而導(dǎo)致發(fā)病。病理上分為：①急性間質(zhì)性胰腺炎,即所謂水腫型胰腺炎,僅顯示輕微的胰腺水腫和細(xì)胞浸潤；②急性壞死型胰腺炎,顯示胰腺實(shí)質(zhì)、鄰近胰腺組織發(fā)生嚴(yán)重的脂肪壞死、液化、出血；③急性出血性胰腺炎,顯示出血十分明顯,伴有脂肪壞死；④急性化膿性胰腺炎,胰腺有化膿及膿腫形成［14］。對于急性胰腺炎的診斷影像學(xué)檢查方法有B 超、CT 及磁共振(MR)。B 超簡單易行,同時(shí)可以根據(jù)患者實(shí)驗(yàn)室對血、尿淀粉酶的測定及臨床癥狀進(jìn)行診斷,但B 超與操作醫(yī)師的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān),影響因素多,腹腔脹氣也影響B(tài) 超結(jié)果,對診斷結(jié)果影響較大；MR 對急性胰腺炎敏感,但掃描時(shí)間長,費(fèi)用較昂貴,螺旋CT 可以認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn),在診斷急性胰腺炎時(shí)有重要的診斷價(jià)值,其不僅可直觀顯示胰腺炎本身的病變,還可以顯示胰腺外腹腔后間隙的情況［15,16］。

急性水腫型胰腺炎患者CT 平掃可表現(xiàn)為胰腺彌漫性腫大、胰腺局限性腫大或者體積正常,由于正常胰腺的大小有個(gè)體差異,對輕度彌漫性腫大者則需仔細(xì)觀察脂肪結(jié)構(gòu)的變化。急性水腫型胰腺炎患者胰腺周圍無明顯液體滲出,胰腺密度均勻、尚均勻或低于正常胰腺密度。脂肪結(jié)構(gòu)內(nèi)可出現(xiàn)纖細(xì)的條索狀、小片狀模糊影,增強(qiáng)掃描胰腺均勻強(qiáng)化,邊緣比較清楚,周圍脂肪間隙存在、因水腫而模糊或消失。

急性壞死型胰腺炎平掃CT 主要表現(xiàn)為胰腺的密度改變,正常強(qiáng)化的胰腺實(shí)質(zhì)與低密度的壞死灶形成良好的對比,局部胰包膜增厚或包膜下積液,胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)小點(diǎn)狀或小片狀邊界不清的低密度,平掃時(shí)胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)可見小片狀高密度區(qū)［17］。急性壞死型胰腺炎的特征性表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)的低密度壞死灶與高密度出血灶。炎癥波及胰腺周圍組織,胰腺周圍密度增高,當(dāng)病變無強(qiáng)化時(shí)即可作出診斷,脂肪結(jié)構(gòu)模糊或消失,并可見溢出液影存在。增強(qiáng)薄層CT 可提高壞死型胰腺炎的診斷準(zhǔn)確性［18］。

胰腺周圍液體滲出在小網(wǎng)膜囊內(nèi)、腎前間隙、腎后間隙內(nèi)潴留,甚至腹腔、胸腔內(nèi)有液體滲出。主要有：①向腎旁前間隙并延伸至對側(cè)胰腺后緣模糊,腎旁前或腎旁筋膜有增厚改變［19］；②腎旁前間隙溢液破壞腎前筋膜并累積腎后筋膜及側(cè)筋膜,腎前筋膜與腎后筋膜及側(cè)筋膜增厚；③胰腺周圍的溢液可向前擴(kuò)散至小腸系膜根部、橫結(jié)腸系膜及系膜內(nèi),脾腎交界不清,繼而向腹腔內(nèi)擴(kuò)散；④胰液可侵蝕破壞胰腺相鄰的血管,引起門靜脈系統(tǒng)血管閉塞和靜脈血栓形成,嚴(yán)重時(shí)可造成廣泛性腹腔積液和蜂窩組織炎,進(jìn)而形成假性動(dòng)脈瘤；⑤溢液破壞相鄰的胃壁和腸管壁,可沿橫結(jié)腸及小腸系膜向腹腔內(nèi)擴(kuò)散,部分患者脾動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈形成假性動(dòng)脈瘤。

急性胰腺炎癥狀較重,發(fā)病急,所以及時(shí)診斷尤為重要,為臨床治療確定方向,實(shí)驗(yàn)室檢查測定血、尿淀粉酶以及胰蛋白酶增高對本病診斷有很大幫助,正確診斷急性胰腺炎對預(yù)后有重要作用。但因個(gè)體差異或增高程度、病變程度不一致,易造成誤診［20］,急性胰腺發(fā)病早期較重要的CT 征象是發(fā)病初期胰腺周圍散在低密度網(wǎng)狀影以及邊緣模糊、毛糙?？傊瓹T 檢查對急性胰腺炎有很大的診斷價(jià)值,CT 能較全面了解病變范圍、病變程度及愈后情況,可以對急性胰腺炎作出早期正確診斷,并可以明確顯示胰腺組織的壞死以及積液、膿腫、壞死、出血等胰外侵犯的程度,為臨床醫(yī)生及時(shí)提供信息,對不同階段的病理改變做出較為全面的判斷,為臨床提供確切的病變程度、范圍等資料。而動(dòng)態(tài)CT 掃描可以監(jiān)測到急性胰腺炎的發(fā)展變化,應(yīng)用價(jià)值高。

綜上所述,急性胰腺炎具有較典型的CT 表現(xiàn),CT檢查可以明確診斷、鑒別其病理類型、發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥以及判斷預(yù)后,為臨床診治提供可靠依據(jù)。