微研磨和滲透樹脂聯(lián)合應用治療正畸后白堊斑的臨床療效評價

于鑫 于瑋 湯玲玲 李明恒

近年來,隨著人們口腔健康意識的不斷增強,接受正畸治療的人數(shù)也日漸增多。正畸治療過程中固定矯治器的應用會導致牙菌斑的清除難度加大,托槽周圍易因釉質脫礦而形成白堊斑。研究表明,正畸治療后患者牙面白堊斑的發(fā)病率可高達45%～80%,甚至在正畸治療完成數(shù)年后,白堊斑仍會持續(xù)影響牙齒的美觀［1-3］。因此,臨床上如何微創(chuàng)甚至無創(chuàng)治療牙面白堊斑,使牙面恢復美觀,一直是口腔醫(yī)生研究的熱點。滲透樹脂作為一種新型微創(chuàng)治療材料,彌補了創(chuàng)傷性治療的不足,但臨床應用中發(fā)現(xiàn)單純使用滲透樹脂仍存在一定缺陷。本研究采用微研磨與滲透樹脂聯(lián)合的方法治療正畸后白堊斑,探討其臨床效果,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年8 月～2019 年8 月于本院就診的20 例正畸后發(fā)生牙面白堊斑的患者,共計80 顆患牙?；颊吣挲g12～34 歲,中位年齡23 歲；其中男9 例、女11 例。納入標準：①已完成固定矯治3 個月以上,牙齒唇面可見白堊斑病損；②牙面無充填物、貼面、烤瓷冠及全瓷冠等修復體；③患者同意治療并簽署知情同意書,能配合治療。排除標準：①長期使用抗生素或伴有其他系統(tǒng)疾病者；②牙齒發(fā)育性疾病,包括四環(huán)素牙、氟斑牙、釉質發(fā)育不全等；③接受過牙齒美白治療者。

1.2 實驗材料 Opalustre 微研磨糊劑(皓齒,美國)；ICON 滲透樹脂(DMG,德國)；橡皮障套裝(康特,瑞士)；Sof-Lex 拋光輪(3M,美國)；單反相機(Canon,日本)。

1.3 方法 微研磨+滲透樹脂治療：使用橡皮杯配合拋光膏清潔牙面后,進行橡皮障隔離,在患牙唇面白堊斑病損區(qū)涂抹適量的Opalustre 微研磨糊劑,使用微研磨拋光杯以500 r/min 轉速研磨牙面病損區(qū),每顆牙50 s/次,沖洗牙面,進行3～5 次循環(huán)。充分干燥牙面后,用滲透樹脂套裝中的15%鹽酸凝膠涂布于唇面白堊斑病損區(qū),持續(xù)酸蝕2 min,沖洗30 s,吹干牙面；后用無水乙醇牙面脫水30 s,觀察白堊斑病損是否消失,如效果不理想則重復以上過程2～3 次；再次用無水乙醇牙面脫水30 s,吹干,最后將滲透樹脂涂布該區(qū),分2 次滲透,第1 次靜置3 min、光照40 s,第2 次靜置1 min、光照40 s,最后用Sof-Lex 拋光輪精細拋光牙面。

1.4 拍攝照片 拍攝設備：日本佳能單反相機(EOS 6D)、雙頭閃光燈(MACRO TWIN LITE,MT-24EX)、微距鏡頭(MACRO 100 mm)。拍攝條件：光圈F29、快門速度1/200 s、感光度ISO200、自動白平衡。每次拍攝前均使用橡皮杯配合拋光膏清潔牙面,分別于術前、術后1 周、術后6 個月、術后12 個月時在相同條件下拍攝患牙數(shù)碼照片。為了減小誤差,所有圖像分析均在同一臺電腦(小米Air 筆記本電腦,小米,中國)上進行。

1.5 觀察指標及判定標準 由另一名高年資醫(yī)師在同一電腦上對所有患牙照片進行分級評價,對比治療前后牙面顏色的變化來評價微研磨和樹脂滲透聯(lián)合治療的臨床效果及療效穩(wěn)定性。將評價結果分為3 級：有效(白堊斑全部消失)；部分有效(白堊斑面積減小,仍可見未被遮蓋的白堊斑)；無效(術后白堊斑無肉眼可見的改變)。對部分有效的患牙使用圖像分析軟件(Image-Pro Plus 6.0),分別測量術前、術后1 周的白堊斑面積(the area of white spot,W)以及患牙唇面面積(the area of labial surface,L),計算術前、術后1 周白堊斑的面積比,即術前、術后1 周的W/L 值。觀察術后6 個月和12 個月時是否有齲洞形成和牙面變色情況,評價其療效穩(wěn)定性。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級資料采用Wilcoxon 秩和檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

80 顆患牙均完成治療,36.3%(29/80)患牙為有效,63.7%(51/80)患牙為部分有效,無效為0。部分有效的患牙術前W/L 平均值是27.52%,術后1 周降至3.21%。兩樣本非參數(shù)經(jīng)Wilcoxon 秩和檢驗證實,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后6 個月和12 個月復查,均未見齲洞形成及牙面變色情況。

3 討論

白堊斑又稱早期釉質齲,臨床表現(xiàn)為牙釉質的白堊色改變,表面粗糙、無光澤,一般無自覺癥狀,牙髓活力測試結果無異常。病理表現(xiàn)為釉質表層相對完整,而表層下嚴重脫礦。白堊斑病損通常是由大量菌斑堆積導致釉質脫礦形成的,在正畸治療后尤為常見。此階段是預防早期齲壞進展為齲洞的關鍵階段。對于白堊斑的治療,臨床主要是通過各種治療方法達到阻斷牙釉質脫礦進程、防止齲洞形成以及改善牙面顏色、恢復天然色澤等目標。

氟化物再礦化治療［4］是臨床常用的治療白堊斑的方法,氟化物的應用可以在一定程度上阻斷齲病的進程,但高濃度氟化物可使游離礦化物快速沉積到釉質表層,同時會阻塞牙釉質表層微孔,從而導致深層脫礦組織的再礦化受到限制,病損體部仍然是多孔結構。因此對白堊斑的美觀改善效果不明顯。且氟化物再礦化治療效果受治療時間、患者依從性等多種因素的影響,同時氟化物的長期使用會導致變形鏈球菌耐氟株的產生,故氟化物再礦化治療有許多局限性。復合樹脂和貼面修復所需的牙體磨除量較大,致使早期損失大量牙體組織。因此,探索一種微創(chuàng)的、及時有效的白堊斑治療方法成為口腔醫(yī)生廣泛關注的熱點問題。

滲透樹脂［5-7］是一種新型的材料,它是介于非侵入性和侵入性治療之間的一種治療方法,作用機理為通過毛細虹吸作用使低粘性樹脂材料滲入脫礦釉質的多孔隙結構中,光固化后可阻止酸性物質入侵并阻塞礦物離子流失的通道,從而阻斷早期齲的進展。同時,樹脂滲入導致病損體部的折光系數(shù)更接近于正常牙釉質,從而使白堊色病損的顏色得以改善,達到較好的美觀效果。關于滲透樹脂治療正畸后白堊斑的時機,臨床上存在不同的觀點。有研究認為應拆除托槽后馬上進行,目的是有效防止活動性白堊斑快速進展成齲洞并防止硬化層過厚［8］。也有研究提出應在拆除托槽后1 周再進行樹脂滲透治療,他們認為托槽拆除后隨著口腔衛(wèi)生狀況好轉,部分活動病損可能會因再礦化而自行停止發(fā)展,一些表淺的白堊斑甚至會在口腔衛(wèi)生狀況好轉后消失［9,10］。研究表明白堊斑對再礦化治療的效果顯現(xiàn)主要在3 個月內,3 個月后仍無治療效果的病損一般對再次再礦化治療不敏感［11,12］。通常認為再礦化是最無創(chuàng)的、最自然的方式,故建議正畸治療后3 個月再進行滲透治療［13,14］,因此本研究選擇正畸治療后3 個月仍未消失的白堊病損,拆除托槽后立即進行常規(guī)牙周治療,并對患者進行口腔衛(wèi)生宣教,以防止在等待階段病損區(qū)出現(xiàn)進一步脫礦。

研究表明,樹脂滲透治療的治療效果雖優(yōu)于氟化物再礦化治療,但隨著白堊斑病損脫礦程度的增加,滲透樹脂的遮蓋能力會減弱。樹脂滲透治療后部分病例效果非常明顯,對脫礦嚴重的白堊斑病損顏色有明顯改善,部分病例白堊斑沒有被完全遮掩,無法恢復至正常釉質的外觀,改善效果不明顯。由此推測,滲透樹脂滲入脫礦區(qū)域內部的深度并不是隨著病損深度的增加而一直增加,其滲入深度可能存在一個臨界值,無法繼續(xù)滲入超出此臨界值的更深層,所以無法達到完全滿意的效果。滲透樹脂的療效與釉質表層的硬化層厚度、脫礦區(qū)的深度及滲透樹脂的滲透速率等有關。因此,本研究采用微研磨和滲透樹脂聯(lián)合的方式治療正畸后的白堊斑。Opalustre 微研磨糊劑由6%鹽酸和碳化硅顆粒組成,通過磨除和酸蝕的方式去除表淺的白色或棕色著色,從而降低釉質表層的硬化層厚度、脫礦區(qū)的深度,有利于滲透樹脂更好的滲入。研究中選擇術后1 周而未選擇術后即刻作為評價節(jié)點,是由于術中使用橡皮障隔離后患牙處于脫水狀態(tài),術后即刻的牙面顏色不穩(wěn)定,故選擇術后1 周作為評價節(jié)點,以減小因脫水造成的視覺誤差。

滲透樹脂作為一種新型微創(chuàng)治療材料,它彌補了創(chuàng)傷性治療的不足,與微研磨的聯(lián)合應用既可有效阻止早期齲病的進一步發(fā)展,又可減少因硬化層和脫礦區(qū)深度過大造成的滲透樹脂的滲透不足現(xiàn)象。經(jīng)過一年觀察,未發(fā)現(xiàn)治療后牙面出現(xiàn)變色及明顯著色,也未見病損區(qū)域繼續(xù)脫礦形成齲洞,為正畸后白堊斑的治療提供了既微創(chuàng)又有效的方法,值得臨床推廣應用。