區(qū)塊鏈與可穿戴技術(shù)緩解醫(yī)患關(guān)系緊張的機(jī)制研究

陽(yáng)婷婷，譚敬，汪博，宋珂珂

近年來(lái)，醫(yī)患關(guān)系日漸緊張，醫(yī)患糾紛愈演愈烈[1]，2017年有學(xué)者對(duì)全國(guó)260家醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全國(guó)有60%以上醫(yī)院出現(xiàn)過(guò)患者及家屬毆打辱罵醫(yī)務(wù)人員，甚至在醫(yī)院擺設(shè)花圈、燒紙錢、設(shè)置靈堂等醫(yī)鬧事件[2]。醫(yī)患關(guān)系緊張不僅導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員面對(duì)較大的工作和心理壓力，不利于正常醫(yī)務(wù)工作的開(kāi)展；并且也會(huì)產(chǎn)生醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中的“逆向選擇”。因此，營(yíng)造和諧互信的醫(yī)患關(guān)系，對(duì)于提高醫(yī)護(hù)人員職業(yè)積極性和榮譽(yù)感，提高患者就診質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)健康快速發(fā)展有著重要意義。在解決醫(yī)患關(guān)系緊張方面，目前研究多集中于加大醫(yī)療財(cái)政投入、提高醫(yī)護(hù)人員素養(yǎng)、加強(qiáng)醫(yī)療科普宣傳、完善法治手段建設(shè)等方面[3-5]。區(qū)塊鏈(一種去中心化的醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù))和可穿戴醫(yī)療設(shè)備(一種醫(yī)療數(shù)據(jù)采集手段)，這兩種底層技術(shù)手段，為解決醫(yī)患關(guān)系緊張?zhí)峁┝诵碌乃悸泛头椒ā１疚恼撌隽嘶趨^(qū)塊鏈技術(shù)在實(shí)現(xiàn)以患者為主體醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲(chǔ)模式的優(yōu)勢(shì)，分析了可穿戴醫(yī)療設(shè)備在提高患者數(shù)據(jù)采集能力上的價(jià)值，為降低醫(yī)患間信息不對(duì)稱提供技術(shù)參考。

1 醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因

醫(yī)療服務(wù)是專業(yè)化很強(qiáng)的服務(wù)類型，醫(yī)療服務(wù)的“供方”(醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療單位)與“需方”(病人及其家屬)之間存在著明顯的知識(shí)差距。并且當(dāng)前醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集、存儲(chǔ)管理和使用主體均為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，客觀上也加大了患者在掌控醫(yī)療數(shù)據(jù)上的弱勢(shì)地位，導(dǎo)致醫(yī)患間信息不對(duì)稱問(wèn)題。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展及醫(yī)療服務(wù)的日趨專業(yè)化，醫(yī)患間的信息不對(duì)稱問(wèn)題將更加嚴(yán)重[6]。

醫(yī)患間信息不對(duì)稱導(dǎo)致了“逆向選擇”[7]，表現(xiàn)為醫(yī)生為減輕自身責(zé)任、減少醫(yī)療糾紛，傾向于選擇醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)小、患者易理解和接受的治療方案，或者醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者及家屬的就醫(yī)態(tài)度等無(wú)關(guān)因素選擇醫(yī)療方案，而不會(huì)采納有風(fēng)險(xiǎn)但對(duì)病人更有利的方案[8]；并且由于患者在醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集、存儲(chǔ)和管理使用上的弱勢(shì)地位，也使得患者缺乏對(duì)診療活動(dòng)合理有效的監(jiān)督方式。上述原因加重了醫(yī)患間的不信任、促使患者采取更加激進(jìn)的方式面對(duì)和解決醫(yī)患矛盾。

2 區(qū)塊鏈技術(shù)與可穿戴醫(yī)療設(shè)備概述

區(qū)塊鏈本質(zhì)上是一個(gè)去中心化的數(shù)據(jù)庫(kù)，有別于數(shù)據(jù)中心(包括存儲(chǔ)用戶醫(yī)療數(shù)據(jù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu))集中存儲(chǔ)，區(qū)塊鏈技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的分散存儲(chǔ)，并且保證數(shù)據(jù)的安全性和可靠性。可穿戴醫(yī)療設(shè)備是指可以直接穿戴在身上的便攜式醫(yī)療或健康電子設(shè)備，可以作為一種長(zhǎng)期、實(shí)時(shí)的醫(yī)療數(shù)據(jù)采集手段。

2.1 區(qū)塊鏈技術(shù)的特點(diǎn)

區(qū)塊鏈技術(shù)作為一種數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)具有去中心化、不可篡改的特點(diǎn)[9]。去中心化，即數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)和驗(yàn)證由分布在不同地方的多個(gè)節(jié)點(diǎn)共同完成，而且每一個(gè)節(jié)點(diǎn)都記錄的是完整數(shù)據(jù)內(nèi)容或數(shù)據(jù)內(nèi)容標(biāo)記。區(qū)別于傳統(tǒng)的中心化數(shù)據(jù)存儲(chǔ)方案，沒(méi)有任何一個(gè)節(jié)點(diǎn)可以單獨(dú)記錄數(shù)據(jù)，從而避免了數(shù)據(jù)丟失或被篡改。不可篡改，以比特幣系統(tǒng)為例，其采用工作量證明的方式達(dá)成共識(shí)并避免數(shù)據(jù)篡改，理論上，篡改者只有控制了全網(wǎng)超過(guò)51%的節(jié)點(diǎn)的情況下，才有可能篡改數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)容。當(dāng)加入?yún)^(qū)塊鏈的節(jié)點(diǎn)足夠多的時(shí)候，這基本上是不可能的。

2.2 可穿戴醫(yī)療設(shè)備的特點(diǎn)

可穿戴醫(yī)療設(shè)備其真正意義在于植入人體、綁定人體、識(shí)別人體的體態(tài)特征、狀態(tài)。時(shí)刻監(jiān)測(cè)人體的身體狀況、運(yùn)動(dòng)狀況、新陳代謝狀況，還會(huì)讓人體動(dòng)態(tài)、靜態(tài)的生命、體態(tài)特征數(shù)據(jù)化[10]。

未來(lái)可穿戴設(shè)備會(huì)向著功能更豐富、體積更小和功耗更低的方向發(fā)展，功能上也會(huì)從較為常見(jiàn)的監(jiān)測(cè)步數(shù)、脈搏、體溫，升級(jí)為新穎的隨身“紋身”，實(shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)人體血糖、飲酒量、血氧等[11]。

3 區(qū)塊鏈技術(shù)和可穿戴醫(yī)療設(shè)備在降低醫(yī)患信息不對(duì)稱中的價(jià)值

3.1 區(qū)塊鏈技術(shù)在降低醫(yī)患信息不對(duì)稱中的價(jià)值

3.1.1 以患者為主體的醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲(chǔ)模式對(duì)降低醫(yī)患信息不對(duì)稱的作用醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲(chǔ)模式按照存儲(chǔ)主體的不同可分為：以醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者和第三方為主體。首先，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的存儲(chǔ)模式是指各醫(yī)療機(jī)構(gòu)存儲(chǔ)本院就診患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間數(shù)據(jù)通常不共享[12]。其優(yōu)點(diǎn)是效率高，易統(tǒng)籌管理，但卻使醫(yī)療數(shù)據(jù)完全由醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌控，加重了醫(yī)患間信息不對(duì)稱程度。第二，以第三方為主體的存儲(chǔ)模式是指患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所產(chǎn)生的醫(yī)療數(shù)據(jù)上傳至第三方的數(shù)據(jù)中心存儲(chǔ)。其優(yōu)點(diǎn)是減弱醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療信息控制上的壟斷地位。但醫(yī)療數(shù)據(jù)本身的隱私屬性，使集中存儲(chǔ)對(duì)安全性和可靠性要求極高，要確保第三方數(shù)據(jù)中心在各種情況下數(shù)據(jù)不丟失、不被竊取和篡改，成本高且法律責(zé)任重。第三，以患者為主體的醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲(chǔ)模式是指患者在就診完成后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其個(gè)人醫(yī)療數(shù)據(jù)交由患者本人存儲(chǔ)，優(yōu)點(diǎn)是能夠發(fā)揮患者在醫(yī)療數(shù)據(jù)生成過(guò)程中監(jiān)督作用，降低醫(yī)患間信息不對(duì)稱程度，也有利于患者本人全生命周期醫(yī)療數(shù)據(jù)的集中存儲(chǔ)，但由于患者從軟硬件水平上不具備對(duì)全生命周期醫(yī)療數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)能力，目前該模式可行性較差。

3.1.2 區(qū)塊鏈對(duì)實(shí)現(xiàn)以患者為主體的醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲(chǔ)模式的作用區(qū)塊鏈技術(shù)為彌補(bǔ)患者在數(shù)據(jù)存儲(chǔ)能力上的不足提供了技術(shù)支撐。首先，借助區(qū)塊鏈去中心化和分散存儲(chǔ)的特點(diǎn)，可以使患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、第三方數(shù)據(jù)中心等利益不相關(guān)多方共同完成區(qū)塊鏈數(shù)據(jù)庫(kù)的構(gòu)建；第二，在數(shù)據(jù)存儲(chǔ)的安全性和可靠性上，借助區(qū)塊鏈的公鑰加密體制可以針對(duì)惡意攻擊者，保障數(shù)據(jù)不被竊取和篡改，而數(shù)據(jù)的分散和冗余存儲(chǔ)的特點(diǎn)可以針對(duì)地區(qū)性自然災(zāi)害，保障數(shù)據(jù)不丟失；第三，可以通過(guò)構(gòu)建區(qū)塊鏈共識(shí)機(jī)制，使得參與各方共同建設(shè)和維護(hù)區(qū)塊鏈的運(yùn)行并共享收益。

3.1.3 一種基于區(qū)塊鏈公鑰加密體制的個(gè)人醫(yī)療數(shù)據(jù)授權(quán)使用方法在以患者為主體的醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲(chǔ)模式下，為實(shí)現(xiàn)患者授權(quán)他人使用本人醫(yī)療數(shù)據(jù)，提高患者對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的管理能力，本文提出一種基于區(qū)塊鏈公鑰加密體制的數(shù)據(jù)授權(quán)使用方法。具體為：第一步，數(shù)據(jù)需求方向患者提出醫(yī)療數(shù)據(jù)需要，取得患者同意后，區(qū)塊鏈將該數(shù)據(jù)下發(fā)給患者和數(shù)據(jù)需求方，下發(fā)的數(shù)據(jù)為患者公鑰加密的密文(s1)；第二步，患者收到下發(fā)的加密數(shù)據(jù)(s1)后，利用自己的私鑰對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行解密獲得明文，然后利用數(shù)據(jù)需求方的公鑰對(duì)明文進(jìn)行再次加密，得到密文(s2)；第三步，患者將該密文(s2)傳送給數(shù)據(jù)需求方，由其利用自己的私鑰對(duì)密文進(jìn)行解密獲得數(shù)據(jù)明文；第四步，需求方將解密得到的明文利用患者的公鑰再次進(jìn)行加密生成密文(s3)，并將該密文(s3)與第一步中區(qū)塊鏈下發(fā)的數(shù)據(jù)(s1)進(jìn)行對(duì)比，驗(yàn)證數(shù)據(jù)的正確性，完成數(shù)據(jù)授權(quán)使用。該方法的優(yōu)點(diǎn)是，患者本人不需要將私鑰交給其他任何一方，進(jìn)而確保了私鑰的安全。

3.2 可穿戴醫(yī)療設(shè)備在降低醫(yī)患信息不對(duì)稱中的價(jià)值

相較于以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的醫(yī)療數(shù)據(jù)采集方式，可穿戴醫(yī)療設(shè)備的采集主體是患者本人。其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所采集的醫(yī)療數(shù)據(jù)集中于就診中的某一時(shí)刻，是時(shí)間上的單點(diǎn)數(shù)據(jù)，而可穿戴醫(yī)療設(shè)備采集數(shù)據(jù)具有時(shí)間跨度長(zhǎng)，采集量大的優(yōu)點(diǎn)，是時(shí)間上的多點(diǎn)數(shù)據(jù)，其在醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析上具有更高的價(jià)值[13]。

利用可穿戴醫(yī)療設(shè)備采集的個(gè)人數(shù)據(jù)，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)所采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，起到驗(yàn)證醫(yī)療機(jī)構(gòu)所采集的醫(yī)療數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和真實(shí)性的目的；也可以構(gòu)建以患者為主體的醫(yī)療數(shù)據(jù)采集手段，提高患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)采集能力。

3.3 區(qū)塊鏈和可穿戴醫(yī)療設(shè)備的應(yīng)用建議

構(gòu)建以患者為主體的醫(yī)療信息存儲(chǔ)模式，是降低醫(yī)患信息不對(duì)稱、促進(jìn)醫(yī)療大數(shù)據(jù)發(fā)展的重要途徑。隨著社會(huì)對(duì)個(gè)人信息和個(gè)人隱私保護(hù)的重視，提高患者對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)掌控能力，既是保障患者法律權(quán)利基本要求，同時(shí)也有利于打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)不共享的現(xiàn)狀，促進(jìn)醫(yī)療數(shù)據(jù)廣泛而規(guī)范地使用。

區(qū)塊鏈和可穿戴醫(yī)療設(shè)備能夠?yàn)閷?shí)現(xiàn)以患者為主體的醫(yī)療信息存儲(chǔ)模式提供重要技術(shù)保障。區(qū)塊鏈作為患者存儲(chǔ)個(gè)人醫(yī)療數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)庫(kù)，可穿戴醫(yī)療設(shè)備作為患者醫(yī)療數(shù)據(jù)采集手段，兩者在底層技術(shù)上彌補(bǔ)了患者在數(shù)據(jù)存儲(chǔ)管理能力上的不足。

在構(gòu)建醫(yī)療數(shù)據(jù)區(qū)塊鏈中，有效的共識(shí)機(jī)制是重點(diǎn)。醫(yī)療數(shù)據(jù)共識(shí)機(jī)制既是區(qū)塊鏈構(gòu)建的基礎(chǔ)，也是其能夠長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行的前提。在醫(yī)療數(shù)據(jù)的生成、存儲(chǔ)、使用等環(huán)節(jié)中，涉及患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療藥品和器械企業(yè)等利益相關(guān)方，有效的共識(shí)機(jī)制可以確保利益各方積極參與醫(yī)療數(shù)據(jù)區(qū)塊鏈的建設(shè)和維護(hù)，并在此過(guò)程中獲取目標(biāo)收益，因此至關(guān)重要。

4 結(jié)論

基于區(qū)塊鏈技術(shù)和可穿戴醫(yī)療設(shè)備，可以很好地彌補(bǔ)患者在醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲(chǔ)上能力不足，并利用可穿戴醫(yī)療設(shè)備為患者提供一種數(shù)據(jù)采集和驗(yàn)證手段，進(jìn)一步縮小醫(yī)患在醫(yī)療信息掌控上的懸殊差距，降低醫(yī)患間信息不對(duì)稱程度，為實(shí)現(xiàn)以患者為主體的醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和管理模式，緩解醫(yī)患關(guān)系緊張?zhí)峁┘夹g(shù)參考。