ROCCIPI技術(shù)框架下價(jià)值醫(yī)療發(fā)展困境識別與綜合分析

高薇，王莉，李雪梅，相悅麗，周雪，胡藝嘉

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升和健康結(jié)果公平一直是學(xué)術(shù)界和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的焦點(diǎn)話題。然而，優(yōu)質(zhì)高效地遞送醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用升高存在高度相關(guān)性。醫(yī)療管理實(shí)踐中，一直缺乏有效的理念和方法以同時(shí)滿足提升質(zhì)量與降低服務(wù)費(fèi)用的訴求。為解決同時(shí)滿足提升質(zhì)量與降低服務(wù)費(fèi)用的悖論問題，需要新的理念和實(shí)踐。本質(zhì)而言，醫(yī)療服務(wù)遞送本應(yīng)努力追求以最低或最合理的服務(wù)成本獲得健康及最佳的客觀結(jié)果和患者對診療過程的良好主觀體驗(yàn)[1]。基于此，價(jià)值醫(yī)療理念與實(shí)踐模式開始興起。價(jià)值醫(yī)療代表著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的底層邏輯，試圖重構(gòu)一套對醫(yī)療保健服務(wù)全新的認(rèn)知體系、操作體系以及治理體系，以價(jià)值為引導(dǎo)的改革理念，將在基本醫(yī)療體系、支付方式、醫(yī)療質(zhì)量促進(jìn)、成本控制、醫(yī)療結(jié)果評估、藥物依從性以及衛(wèi)生政策等方面進(jìn)行全鏈條的實(shí)踐再造[2]。新型的價(jià)值導(dǎo)向倡導(dǎo)整合型衛(wèi)生健康服務(wù)體系，將以適宜的成本改善患者的療效、優(yōu)化生命和健康產(chǎn)品及服務(wù)，獲得更好的患者體驗(yàn)和積極情感反饋。在中國的衛(wèi)生政策實(shí)踐中，價(jià)值醫(yī)療(value-based healthcare)這一概念于2016年被正式提出。中國政府聯(lián)合世界銀行、世界衛(wèi)生組織共同發(fā)布了“三方五家”醫(yī)改報(bào)告，提出《深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革——建設(shè)基于價(jià)值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系》。至此，建構(gòu)基于價(jià)值導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系這一國際性理念被正式納入我國醫(yī)改的政策敘事內(nèi)。然而，在我國，價(jià)值醫(yī)療的內(nèi)涵和實(shí)現(xiàn)路徑仍然處于初步探討和摸索階段。雖然價(jià)值醫(yī)療理念試圖消解醫(yī)療成本和質(zhì)量二者間的悖論問題，但將其由理念轉(zhuǎn)化成政策實(shí)踐的過程中，仍存在諸多挑戰(zhàn)。本文嘗試借助ROCCIPI技術(shù)框架，識別和剖析價(jià)值醫(yī)療發(fā)展困境，以期為衛(wèi)生政策實(shí)踐與醫(yī)療管理和運(yùn)營實(shí)踐提供參考。

1 價(jià)值醫(yī)療的內(nèi)涵

價(jià)值醫(yī)療最早由邁克爾·波特于2006年提出，是基于競爭和業(yè)務(wù)策略的早期管理理論而建立的概念、框架和實(shí)踐[3]。其核心理念源于實(shí)踐者追求高性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)，即以較低或合適的成本取得醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)療效果的最大化，因此亦被稱為“最高性價(jià)比的醫(yī)療”[4]。價(jià)值醫(yī)療的“價(jià)值”是衡量健康結(jié)果與交付所消耗成本之間的關(guān)系[5]。價(jià)值醫(yī)療倡導(dǎo)一種“因人制宜”的醫(yī)療服務(wù)模式并按價(jià)值付費(fèi)，并力求醫(yī)療服務(wù)遞送由“以疾病為中心”向“以人為中心”的轉(zhuǎn)變。一言以蔽之，價(jià)值醫(yī)療是指醫(yī)療服務(wù)側(cè)重關(guān)注患者的整體性需求，目的在于提高醫(yī)療質(zhì)量和效果、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)、減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用，通過按價(jià)值付費(fèi)的方式，實(shí)現(xiàn)服務(wù)供給側(cè)與需求側(cè)的利益平衡[6]。此外，通過相對較小的醫(yī)療成本收獲更佳的治療依從性、健康結(jié)果、服務(wù)質(zhì)量并保證患者安全，是當(dāng)前全球醫(yī)療領(lǐng)域的共同愿景，也逐漸被納入“價(jià)值醫(yī)療”理念的核心要義[7]。

2 ROCCIPI技術(shù)框架

ROCCIPI技術(shù)框架源自Seisman制度立法理論，它最早在立法研究中應(yīng)用，隨后被廣泛應(yīng)用于社會(huì)政策評價(jià)與分析之中[8]。ROCCIPI為七個(gè)技術(shù)核心框架首字母的縮寫：Rule代表規(guī)則、Opportunity代表機(jī)會(huì)、Capacity代表能力、Communication代表交流、Interest代表利益、Process代表過程、Ideology代表意識，其共同構(gòu)成了診斷與評價(jià)一項(xiàng)新興的社會(huì)行動(dòng)或公共政策的分析框架。醫(yī)療主體為公眾提供價(jià)值醫(yī)療服務(wù)是中國衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的一項(xiàng)全新舉措和行業(yè)行動(dòng)，也可被視為開啟了一項(xiàng)新型的公共政策。ROCCIPI技術(shù)尤其適用于提前預(yù)見并綜合分析新制度或新公共政策的運(yùn)行阻力和潛在困境。因此，ROCCIPI技術(shù)對評價(jià)“以提供價(jià)值醫(yī)療服務(wù)為改革內(nèi)容”的公共政策具有重要意義。本文將借助ROCCIPI的七個(gè)技術(shù)框架解構(gòu)價(jià)值醫(yī)療及其發(fā)展中的困境與挑戰(zhàn)，綜合分析價(jià)值醫(yī)療的政策問題，探討價(jià)值醫(yī)療在中國衛(wèi)生政策與管理中的應(yīng)用和實(shí)現(xiàn)。

3 七個(gè)技術(shù)框架下價(jià)值醫(yī)療發(fā)展的困境識別與綜合分析

3.1 價(jià)值醫(yī)療發(fā)展的規(guī)則分析

價(jià)值醫(yī)療發(fā)展的規(guī)則是指醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)政府、醫(yī)院、患者、醫(yī)保、醫(yī)藥等多個(gè)主體應(yīng)共同遵守的條例、規(guī)范、規(guī)章和制度。價(jià)值醫(yī)療的最大難點(diǎn)是抽象度高且實(shí)踐操作性弱，缺乏可以落地的規(guī)則和制度則是潛在的原因之一。長期以來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展主要依靠擴(kuò)大服務(wù)體量和增加生產(chǎn)投入來拉動(dòng)增長，過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在。若要發(fā)展價(jià)值醫(yī)療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要從粗放型發(fā)展向精益化管理轉(zhuǎn)型，注重醫(yī)療服務(wù)的效果，并且構(gòu)建醫(yī)療精益管理體系[9]。標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化及制度化是價(jià)值醫(yī)療的重要前提，醫(yī)院要為患者提供“最適合”“剛剛好”的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)多方資源優(yōu)化組合，打造常規(guī)疾病的規(guī)范診療中心，走向規(guī)范、統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)、常態(tài)、制度化是發(fā)展價(jià)值醫(yī)療的必經(jīng)之路。價(jià)值醫(yī)療規(guī)則的建設(shè)包括兩種取徑，第一是有規(guī)則的優(yōu)化，例如，降低醫(yī)療成本、優(yōu)化支付方式的規(guī)則；第二是新規(guī)則的探索，建立新規(guī)則和制度以鼓勵(lì)數(shù)字醫(yī)療、智慧醫(yī)療等新性質(zhì)、新形態(tài)、新模式的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容。

3.2 價(jià)值醫(yī)療發(fā)展的機(jī)會(huì)分析

價(jià)值醫(yī)療發(fā)展的機(jī)會(huì)是指解決阻礙價(jià)值醫(yī)療發(fā)展問題的機(jī)遇、拓展空間和有利條件。盡管價(jià)值醫(yī)療還未融入服務(wù)實(shí)踐，但已步入積極探索階段，并已被政策所吸納，深刻影響了政策倡議聯(lián)盟的認(rèn)知體系。價(jià)值醫(yī)療以人民健康為服務(wù)目標(biāo)，具有創(chuàng)新性、精細(xì)化、可及性、整合性以及信息化等特征，推進(jìn)價(jià)值醫(yī)療、提供服務(wù)的高性價(jià)比將有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公益性，進(jìn)而建構(gòu)和諧的醫(yī)患關(guān)系[10]。其中，醫(yī)保支付方式的改革在價(jià)值醫(yī)療中發(fā)揮著基礎(chǔ)性作用。2019年，我國疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRGs)付費(fèi)試點(diǎn)邁出了關(guān)鍵一步，進(jìn)一步通過支付方式改革助推醫(yī)院發(fā)展價(jià)值醫(yī)療[6]。未來，云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)醫(yī)療和智慧醫(yī)療等信息化建設(shè)亦將助力醫(yī)院“換道超車”，在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)引入新要素，促進(jìn)各要素的互聯(lián)互通與重組，降低醫(yī)療服務(wù)成本，給患者全新的就醫(yī)體驗(yàn)，逐漸實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療。

3.3 價(jià)值醫(yī)療發(fā)展的能力分析

價(jià)值醫(yī)療發(fā)展的能力是指解決阻礙價(jià)值醫(yī)療發(fā)展的現(xiàn)有能力和權(quán)限范圍。價(jià)值醫(yī)療起源于美國，在醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的背景下，美國、德國和芬蘭等發(fā)達(dá)國家已有部分先進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)率先采用價(jià)值醫(yī)療模式。目前，我國面臨著同樣的困境，價(jià)值醫(yī)療逐漸成為衛(wèi)生政策領(lǐng)域的熱點(diǎn)議題，然而對其研究仍局限于學(xué)術(shù)研究領(lǐng)域，部分學(xué)者對于價(jià)值醫(yī)療在醫(yī)療服務(wù)改善、醫(yī)療服務(wù)購買與支付、醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建等方面進(jìn)行了有益論述，但圍繞價(jià)值醫(yī)療中的價(jià)值衡量以及在中國的應(yīng)用轉(zhuǎn)化依然需要進(jìn)一步實(shí)踐。隨著醫(yī)改政策縱深發(fā)展，無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保還是醫(yī)藥都不約而同地反映了價(jià)值醫(yī)療的各個(gè)不同切面。政府、醫(yī)療系統(tǒng)都認(rèn)識到了“以人為本”的價(jià)值醫(yī)療的重要性，通過理念引導(dǎo)、政策推動(dòng)以及科技發(fā)展，將服務(wù)向價(jià)值醫(yī)療轉(zhuǎn)型。傳統(tǒng)醫(yī)療向價(jià)值醫(yī)療的轉(zhuǎn)型意味著衛(wèi)生健康服務(wù)模式與體系的變革與重塑，這亦是一場巨大的思維與認(rèn)知變革。

3.4 價(jià)值醫(yī)療發(fā)展的交流分析

價(jià)值醫(yī)療發(fā)展的交流是指價(jià)值醫(yī)療發(fā)展過程中的信息擴(kuò)散、溝通交流和知識普及。價(jià)值醫(yī)療不是一個(gè)已經(jīng)存在的制度，而是處于“從0到1”的探索階段[11]。因此，這個(gè)國際前沿新詞對衛(wèi)生政策研究者、醫(yī)保支付方和醫(yī)院管理者等人群來說可能并不陌生，但廣大一線醫(yī)務(wù)人員、管理者以及居民并不了解甚至從未接觸到這個(gè)理念，也無法對價(jià)值醫(yī)療產(chǎn)生認(rèn)同感。然而，“性價(jià)比”作為一個(gè)與價(jià)值醫(yī)療意涵相近的概念，則更容易被公眾所理解。當(dāng)前價(jià)值醫(yī)療理念多由部分學(xué)者和高層管理者所倡導(dǎo)，構(gòu)成了價(jià)值醫(yī)療政策的倡議聯(lián)盟。但吸引更為廣泛的群體關(guān)注價(jià)值醫(yī)療，以及增加價(jià)值醫(yī)療議題廣泛傳播的能力仍然有限。誠然，如果沒有各個(gè)利益主體的熟知和認(rèn)同，價(jià)值醫(yī)療將無從實(shí)現(xiàn)。因此，對于價(jià)值醫(yī)療的敘事宣傳、知識普及尚需加強(qiáng)，試圖讓價(jià)值導(dǎo)向在社會(huì)上生成主流的敘事。

3.5 價(jià)值醫(yī)療發(fā)展的意識分析

價(jià)值醫(yī)療發(fā)展的意識是指醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)不同主體和利益集團(tuán)對價(jià)值醫(yī)療的認(rèn)知、態(tài)度和評價(jià)。長期以來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間存在巨大的知識與信息鴻溝，導(dǎo)致了就醫(yī)無序、就醫(yī)格局錯(cuò)位，醫(yī)患間溝通成本增加，間接增加了非直接醫(yī)療支出。一方面，衡量價(jià)值醫(yī)療需要政府、醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、患者等多方行動(dòng)者共同遵循“以人為本”的理念。由于缺乏價(jià)值衡量標(biāo)準(zhǔn)，患者更多關(guān)注的是就醫(yī)體驗(yàn)，例如，尊嚴(yán)、保密性、自主性、及時(shí)性和基礎(chǔ)質(zhì)量設(shè)施等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)意識到，價(jià)值醫(yī)療推進(jìn)需解決無序競爭、粗放經(jīng)營、盲目擴(kuò)大規(guī)模等傳統(tǒng)醫(yī)院運(yùn)營模式，重塑自己的功能定位與重視自身優(yōu)勢稟賦，走精益發(fā)展道路。醫(yī)保支付方式的改革應(yīng)從總額預(yù)算制向多元復(fù)合式轉(zhuǎn)變，并合理引入商業(yè)保險(xiǎn)并帶入競爭意識。另一方面，也要積極探索價(jià)值醫(yī)療的中國本土化轉(zhuǎn)化，尤其在患者主觀體驗(yàn)方面，重視挖掘東西方醫(yī)學(xué)觀、生命觀與文化模式的差異，重視中國本土化價(jià)值導(dǎo)向和價(jià)值醫(yī)療體系建構(gòu)。

3.6 價(jià)值醫(yī)療發(fā)展的過程分析

價(jià)值醫(yī)療發(fā)展的過程是指傳統(tǒng)醫(yī)療向價(jià)值醫(yī)療轉(zhuǎn)型的演化過程。自2016年發(fā)布“三方五家”醫(yī)改報(bào)告以來，價(jià)值醫(yī)療的具體實(shí)踐方式是以患者需求為中心，倡導(dǎo)從傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)向“以人為本的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”轉(zhuǎn)型，建立優(yōu)質(zhì)高效的、價(jià)值導(dǎo)向下的分級診療體系[12]。各個(gè)省份不斷探索價(jià)值醫(yī)療的最佳實(shí)踐。譬如，浙江省衛(wèi)生健康委推出了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域“最多跑一次”，一方面提升了衛(wèi)生健康服務(wù)體系的效率，另一方面優(yōu)化了良好的患者就醫(yī)體驗(yàn)。浙江省于2017年底開始實(shí)施單病種付費(fèi)，從成本調(diào)控側(cè)引導(dǎo)價(jià)值醫(yī)療的供給。江蘇省鎮(zhèn)江市在全市二級及以上醫(yī)院的腫瘤病房推廣“醫(yī)護(hù)患一體化”模式。天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院則構(gòu)建了以政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者和全媒體為主要因素的“五位一體”新型醫(yī)患互動(dòng)溝通新范式。上海長海醫(yī)院以病種管理為載體，實(shí)現(xiàn)了“學(xué)科-病種-路徑”一體化管理。然而，推行價(jià)值醫(yī)療的過程中，“價(jià)值”的識別與衡量體系缺乏[13]、傳統(tǒng)的支付方式難轉(zhuǎn)型[6]、醫(yī)院尚未建立精益管理體系[9]，都是價(jià)值醫(yī)療實(shí)踐落地的阻礙與難點(diǎn)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系由傳統(tǒng)項(xiàng)目計(jì)數(shù)向價(jià)值導(dǎo)向轉(zhuǎn)型將是一個(gè)系統(tǒng)變遷過程，僅靠個(gè)別管理者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)推動(dòng)難以實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的終極目標(biāo)。唯有激活整個(gè)醫(yī)療體系全部行動(dòng)者認(rèn)同和行為積極性、創(chuàng)造性以及依靠技術(shù)加速變革，才能真正實(shí)現(xiàn)價(jià)值共創(chuàng)、多方共贏的價(jià)值醫(yī)療。

3.7 價(jià)值醫(yī)療發(fā)展的利益分析

價(jià)值醫(yī)療設(shè)想圍繞以一定成本改善患者健康結(jié)果為共同目標(biāo)實(shí)現(xiàn)多方共贏，實(shí)現(xiàn)“4 P”：支付方(payer)實(shí)現(xiàn)協(xié)作和可持續(xù)，醫(yī)護(hù)人員(physician)實(shí)現(xiàn)成長和認(rèn)可，醫(yī)療服務(wù)提供方(provider)實(shí)現(xiàn)發(fā)展和公益，病人(patient)實(shí)現(xiàn)健康和滿意[14]。在我國，價(jià)值醫(yī)療的“價(jià)值”不僅僅是指健康結(jié)果和交付成果的成本之間的單一關(guān)系，還涉及到系統(tǒng)內(nèi)的每一個(gè)利益主體的“價(jià)值訴求”[14]。從理論來看，實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，必須依賴于新型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，利益和價(jià)值的核算方式也必須區(qū)別于傳統(tǒng)模式。核算方式轉(zhuǎn)向主要體現(xiàn)在：由單體機(jī)構(gòu)內(nèi)核算轉(zhuǎn)向多體機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)內(nèi)的價(jià)值核算；由單一的經(jīng)濟(jì)利益轉(zhuǎn)向經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的二元價(jià)值核算；由短期核算到長期的系統(tǒng)化核算等。從實(shí)踐來看，在我國現(xiàn)有條件下，基于優(yōu)質(zhì)資源上下互通，建立行之有效的利益共享機(jī)制還有待持續(xù)探索，這也意味著我國實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)各個(gè)主體利益的價(jià)值醫(yī)療體系還需要依托于衛(wèi)生健康服務(wù)體系的全面治理與利益秩序重構(gòu)。

4 結(jié)論

本文闡釋了價(jià)值醫(yī)療的內(nèi)涵，采用ROCCIPI技術(shù)框架對價(jià)值醫(yī)療在我國的發(fā)展進(jìn)行了困境識別與綜合分析。在全球醫(yī)療系統(tǒng)都將邁入價(jià)值導(dǎo)向的全新時(shí)代，探討如何以最合適的醫(yī)療成本獲得最大的醫(yī)療價(jià)值，為推進(jìn)中國醫(yī)改進(jìn)程提供了有益的方向和思路。當(dāng)前，人類正處于第四次工業(yè)革命的大時(shí)代，價(jià)值醫(yī)療的發(fā)展需要與技術(shù)進(jìn)步共生演進(jìn)，價(jià)值醫(yī)療不是一個(gè)“點(diǎn)”的蝶變，而是整個(gè)衛(wèi)生健康生態(tài)體系乃至包含非醫(yī)療機(jī)構(gòu)要素存在的“體”上的系統(tǒng)躍遷，從而共同實(shí)現(xiàn)要素共演、全員共治、多方共贏、價(jià)值共創(chuàng)。