日間微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)30例*

蘇志勇 張 珩 田 野 羅光恒

(貴州省人民醫(yī)院泌尿外科，貴陽 550002)

我國泌尿系結(jié)石的患病率呈現(xiàn)出逐年升高趨勢[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)因創(chuàng)傷小、可重復(fù)性、對腎功能影響小、取石率與開放手術(shù)相當(dāng)、縮短手術(shù)時間及住院時間等特點[2]，在腎臟及輸尿管上段結(jié)石的處理中占據(jù)重要地位。近年來，微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)的發(fā)展在保證手術(shù)療效的同時，很大程度上減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生[3，4]，因此，該技術(shù)獲得迅速推廣，為開展mPCNL日間手術(shù)提供臨床基礎(chǔ)。2017年8月～2019年8月貴州省人民醫(yī)院泌尿外科成功完成mPCNL日間手術(shù)30例，本文旨在探討mPCNL日間手術(shù)模式的安全性、可行性，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男22例，女8例。年齡(42.6±6.8)歲。BMI 23.57±2.78。腰痛10例，血尿7例，B超體檢發(fā)現(xiàn)腎或輸尿管上段結(jié)石13例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅰ級25例，Ⅱ級5例。結(jié)石最大直徑(1.93±0.52)cm；結(jié)石CT值(1035±214)HU。結(jié)石位置：左側(cè)17例，右側(cè)13例；輸尿管上段8例，腎盂10例，腎中盞7例，腎下盞5例。無腎積水7例，輕度腎積水14例，中度腎積水9例。采用S.T.O.N.E評分系統(tǒng)對結(jié)石復(fù)雜程度進行評估：5分6例，6分14例，7分10例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；泌尿系CT提示單發(fā)、適合行PCNL治療的輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石，結(jié)石最大直徑<3 cm；ASAⅠ或Ⅱ級；S.T.O.N.E評分≤7分；腎功能正常或接近正常；中段尿細菌培養(yǎng)陰性，尿常規(guī)提示白細胞增多或亞硝酸鹽陽性患者，抗感染治療后復(fù)查尿常規(guī)提示好轉(zhuǎn)，尿路感染充分得到控制；患者有意愿接受mPCNL日間手術(shù)，良好理解日間手術(shù)利弊，術(shù)后確保有專人護理并了解主要并發(fā)癥的表現(xiàn)，居住地30 min內(nèi)可以趕到醫(yī)院。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺、肝等重要器官功能不全、全身出血性疾病及其他手術(shù)禁忌情況；孤立腎、患腎既往手術(shù)史、控制不佳的糖尿病及原發(fā)性高血壓；妊娠、嚴重解剖畸形、重度肥胖、不能耐受俯臥位、術(shù)前尿細菌培養(yǎng)陽性或難以控制的尿路感染等情況。

1.2 方法

術(shù)前于門診完成相關(guān)檢查：①實驗室檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、傳染病篩查、尿常規(guī)及中段尿細菌培養(yǎng)；②影像學(xué)檢查：胸片、泌尿系B超、尿路平片及泌尿系CT平掃等；③心電圖檢查。

手術(shù)均由同一PCNL經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成。術(shù)前半個小時靜脈輸注抗生素預(yù)防感染(頭孢一代、二代或氟喹諾酮類等抗生素)。氣管插管全麻成功后取截石位，膀胱鏡或輸尿管鏡將F5輸尿管導(dǎo)管逆行插入患側(cè)輸尿管內(nèi)，同時留置F16Foley尿管。改俯臥位，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下穿刺入目標(biāo)腎盞，確定穿刺針位于集合系統(tǒng)后，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下筋膜擴張器由F8逐步到位擴張至F16并推入外鞘。F14腎鏡進鏡檢查，先找到結(jié)石，采用鈥激光擊碎目標(biāo)結(jié)石并沖出體外，碎石滿意后輸尿管內(nèi)留置F6雙J管作內(nèi)支架引流。安全導(dǎo)絲引導(dǎo)下退鏡及外鞘，根據(jù)穿刺通道出血情況及術(shù)中情況決定留置F14腎造瘺管或單用可吸收止血紗填塞穿刺通道。術(shù)后即時預(yù)防感染治療1次。

術(shù)后監(jiān)測生命體征，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，術(shù)日或術(shù)后第1天KUB評估雙J管位置及一期清石率(無結(jié)石碎片殘留或殘留結(jié)石碎片≤4 mm為清石成功[5])。

術(shù)后一般于麻醉恢復(fù)室監(jiān)護0.5～1 h，病房監(jiān)護4～8 h，之后進行出院評估，符合出院標(biāo)準(zhǔn)患者準(zhǔn)予當(dāng)天出院(日間手術(shù)出院標(biāo)準(zhǔn)：生命體征平穩(wěn)，出院前拔除尿管后可自解小便，無排尿困難，無肉眼血尿或尿液僅呈淡紅色，無明顯腰痛，進食半流質(zhì)后無不適，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)正常或僅輕度異常，復(fù)查KUB顯示雙J管位置良好；術(shù)后有家人或朋友陪護)。

術(shù)后2周內(nèi)通過專門護理人員電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪至少1次，內(nèi)容包括：一般情況，術(shù)區(qū)癥狀及切口情況，有無腰痛、發(fā)熱、尿量及小便顏色等情況。術(shù)后1、3個月門診隨訪，觀察有無結(jié)石復(fù)發(fā)、尿外滲(超聲表現(xiàn)為腎周大小不等、片狀、條狀的無回聲區(qū)，無回聲區(qū)內(nèi)未見明顯CDFI 血流信號)、大出血(臨床表現(xiàn)為嚴重的肉眼血尿，可伴有血凝塊；B超提示膀胱內(nèi)血塊，血壓及血紅蛋白下降等)及尿源性膿毒血癥(尿源性膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]需同時符合感染及全身炎癥反應(yīng)綜合征的診斷。感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)陽性和/或降鈣素原>2 ng/ml。滿足以下2個條件或以上即診斷為全身炎癥反應(yīng)綜合征：①心率>90次/min；②體溫>38.0 ℃或<36.0 ℃；③白細胞>12×109/L或<4×109/L或不成熟白細胞>0.01；④呼吸頻率>20次/min或動脈血二氧化碳分壓<32 mm Hg或機械通氣)等并發(fā)癥情況，術(shù)后1個月拔除雙J管。

2 結(jié)果

30例均通過單通道順利完成手術(shù)，術(shù)中未發(fā)生腎集合系統(tǒng)穿孔、大出血及鄰近臟器損傷，手術(shù)時間(67.0±24.8)min。術(shù)后常規(guī)留置雙J管及尿管，28例未留置腎造瘺管，2例因術(shù)中檢查穿刺通道發(fā)現(xiàn)出血稍多留置腎造瘺管，術(shù)后4～6 h后血性尿液逐漸清亮，考慮無持續(xù)性明顯出血后囑患者帶管出院，均于術(shù)后3 d返院拔除腎造瘺管，無出血、尿外滲等情況。術(shù)后血紅蛋白下降(12.2±4.2)g/L，無輸血病例。術(shù)后復(fù)查KUB，所有患者雙J管位置良好且29例均達到出院標(biāo)準(zhǔn)并于24 h內(nèi)出院(17例術(shù)后當(dāng)天出院；12例因手術(shù)時間開展較晚、術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病相對較多、手術(shù)時間相對較長、疑似術(shù)后出血或感染等情況，選擇過夜觀察監(jiān)護，術(shù)后第1天清晨進行出院評估，均滿足出院標(biāo)準(zhǔn)后準(zhǔn)予出院)，1例術(shù)后8 h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.8 ℃，決定延長出院時間，予抗感染治療1 d后好轉(zhuǎn)出院。

2例術(shù)后3～5 d因過度彎腰或突然翻身活動后出現(xiàn)遲發(fā)性出血，表現(xiàn)為肉眼血尿，不伴血凝塊，無腰痛、寒戰(zhàn)、高熱等不適，指導(dǎo)患者采取臥床、適量增加飲水量等保守治療2 d后肉眼血尿自動消失。2例訴腰部酸脹不適，癥狀較輕未予以處理，無嚴重疼痛需要鎮(zhèn)痛者。一期清石率為96.7%(29/30)，1例殘留結(jié)石行體外沖擊波碎石治療并排出體外。30例均于術(shù)后1個月再次復(fù)查KUB證實結(jié)石清除后在門診膀胱鏡下成功拔除雙J管。30例隨訪3個月，未見結(jié)石復(fù)發(fā)、尿外滲、大出血及尿源性膿毒血癥等并發(fā)癥，且無手術(shù)相關(guān)再入院病例。

3 討論

日間手術(shù)最早由英國小兒外科醫(yī)師Nichol 1909年提出[7]，此后日間手術(shù)發(fā)展飛速。我國自20世紀90年代以來部分醫(yī)療機構(gòu)率先開展日間手術(shù)，因其縮短患者住院時間、降低醫(yī)療費用、提高患者滿意度等優(yōu)勢，后逐漸發(fā)展至全國各地[8]。雖然PCNL屬于微創(chuàng)手術(shù)，但存在出血、感染以及周圍臟器損傷等并發(fā)癥可能，故被認為是一種高風(fēng)險手術(shù)[9]，常規(guī)需要住院監(jiān)護。然而mPCNL大大降低圍手術(shù)期的相關(guān)風(fēng)險[4]，為經(jīng)皮腎鏡日間手術(shù)的開展創(chuàng)造了條件。本研究中所納入日間手術(shù)組管理的病人均制定詳細可行的納入排除標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)及嚴格密切的隨訪，最大程度保障mPCNL日間手術(shù)患者的圍手術(shù)期安全。本組所有患者順利完成mPCNL，在術(shù)后隨訪過程中未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥再入院患者，初步驗證mPCNL日間手術(shù)治療上尿路結(jié)石的安全性及可行性。

有效預(yù)防及處理術(shù)后并發(fā)癥對于開展日間手術(shù)至關(guān)重要。PCNL最常見也是最嚴重的并發(fā)癥主要包括大出血及術(shù)后感染[9]。影響PCNL并發(fā)出血的原因較多，包括術(shù)前個體因素、術(shù)中及術(shù)后原因。由于初步探討PCNL日間手術(shù)，術(shù)前我們篩選患者條件較為嚴格，排除肥胖、脊柱畸形、腎功能不全、結(jié)石負荷重、既往腎臟手術(shù)史等可能導(dǎo)致患者出血風(fēng)險增高的因素[10]，對于預(yù)防術(shù)后大出血及其他并發(fā)癥有一定作用。PCNL相關(guān)出血往往由損傷腎實質(zhì)及血管引起，與術(shù)中通道數(shù)目、通道大小以及穿刺準(zhǔn)確性有關(guān)[9，10]。本組患者均采用mPCNL，通道大小僅F16，由PCNL手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成，保證穿刺準(zhǔn)確性，均在單通道下完成碎石，術(shù)中避免擺動腎鏡或管鞘的角度過大，且術(shù)畢在安全導(dǎo)絲引導(dǎo)下常規(guī)直視下檢查穿刺通道出血情況，發(fā)現(xiàn)明顯出血點術(shù)中使用電凝棒止血，除外明顯嚴重出血后通過工作鞘填塞速即紗止血，同樣降低出血的風(fēng)險。本組所有患者術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生大出血需輸血或超選擇性腎動脈栓塞治療，體現(xiàn)了mPCNL在控制出血方面的優(yōu)勢。由于PCNL術(shù)后早期大出血往往發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi)[9，11]，為保證患者安全，術(shù)后觀察一定時間是有必要的。但仍有部分患者常于術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生遲發(fā)性出血，增加日間手術(shù)患者離院后的潛在風(fēng)險，慶幸的是術(shù)后遲發(fā)性出血大多通過保守治療均可治愈[12,13]，本組2例術(shù)后因活動后發(fā)生遲發(fā)性出血，通過保守治療后好轉(zhuǎn)，無需入院接受治療。PCNL術(shù)后感染是另一個需要關(guān)注的并發(fā)癥，Bansal等[14]報道PCNL術(shù)后嚴重膿毒血癥與結(jié)石直徑>25 mm，手術(shù)時間>120 min、大量出血顯著相關(guān)，本組日間手術(shù)結(jié)石較為單純，S.T.O.N.E評分不超過7分，最大直徑大多數(shù)不超過25 mm，手術(shù)時間<120 min，無大出血需輸血事件，一定程度上降低術(shù)后感染的風(fēng)險。值得關(guān)注的是，通道的減小也伴隨風(fēng)險的增加，Wu等[15]報道由于通道的減小限制術(shù)中灌注液流出，相對于標(biāo)準(zhǔn)通道，術(shù)中灌注壓較高、超過30 mm Hg累積時間較長，使術(shù)后嚴重感染風(fēng)險增高，故手術(shù)醫(yī)師應(yīng)重視微通道帶來的術(shù)中灌注壓力過高可能產(chǎn)生的不良影響，建議在保持術(shù)中視野清楚的情況下，盡量減小灌注沖洗量，降低腎盂內(nèi)壓力。此外，與術(shù)后嚴重感染相關(guān)的危險因素有女性、糖尿病、貧血、腎臟結(jié)構(gòu)及膀胱功能、術(shù)前放置輸尿管支架、尿路感染、患腎功能差及免疫抑制狀態(tài)等[6,16,17]，因此，術(shù)前篩選日間手術(shù)患者十分重要，需綜合評估患者情況，對于存在多種術(shù)后嚴重感染危險因素的患者不應(yīng)納入日間手術(shù)管理流程。根據(jù)我們的經(jīng)驗及文獻[9]報道PCNL術(shù)后嚴重感染絕大多數(shù)發(fā)生于術(shù)后8 h，因此，我們認為術(shù)后近24 h的觀察對于絕大多數(shù)患者已經(jīng)足夠。由于不排除患者出院后發(fā)生并發(fā)癥的可能，對患者及家屬進行充分宣教及術(shù)后密切隨訪也十分重要，患者及家屬需了解相關(guān)并發(fā)癥的表現(xiàn)，一旦發(fā)生嚴重并發(fā)癥能夠及時提醒患者返院接受必要的救治，以保證患者出院后安全。

雖然泌尿外科醫(yī)師普遍接受PCNL術(shù)后留置腎造瘺管，但是有學(xué)者逐漸意識到留置腎造瘺管可增加患者術(shù)后疼痛不適感、開放性通道易感染以及術(shù)后護理若不慎牽拉可導(dǎo)致大出血等風(fēng)險，導(dǎo)致住院時間延長[18]，因此，留置腎造瘺管可以壓迫通道止血的說法也受到質(zhì)疑，最近發(fā)表的一篇meta分析[19]結(jié)果顯示，無管化PCNL除保證手術(shù)療效及安全性與標(biāo)準(zhǔn)PCNL相當(dāng)外，還明顯減輕術(shù)后疼痛、減少術(shù)后鎮(zhèn)痛需求以及縮短住院時間。為促進日間手術(shù)的開展，無管化無疑是較好的選擇，在PCNL日間手術(shù)報道中，對于經(jīng)挑選病例實行無管化是可行的[12]。本組采用微通道PCNL，術(shù)后出血風(fēng)險降低，更有利于安全實施無管化，選擇病例均為單發(fā)結(jié)石、結(jié)石負荷較輕，一期清石率高，術(shù)畢有效止血，且隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，進一步證實無管化mPCNL的安全性及接受無管化mPCNL后的嚴密住院觀察也并非是必須的。

本組納入的患者相對年輕，合并癥少，結(jié)石均為單發(fā)且直徑<3 cm，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)較好，未發(fā)生嚴重出血、感染等需要再次入院干預(yù)的并發(fā)癥。對于合適的病人，mPCNL日間手術(shù)在不增加患者圍手術(shù)期風(fēng)險的前提下，術(shù)后觀察24 h可排除絕大多數(shù)并發(fā)癥，因此，對于PCNL技術(shù)成熟的醫(yī)院，選擇合適的病人接受mPCNL日間手術(shù)安全可行。