剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防及護理

徐晶

北京市昌平區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，北京 102200

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis of lower extremity，LEDVT）是臨床常見的病癥，主要是指受靜脈壁損傷、靜脈血流緩慢和血液高凝狀態(tài)等因素的影響，患者下肢的靜脈血液在血管內(nèi)出現(xiàn)凝結(jié)的現(xiàn)象，可導(dǎo)致患者下肢水腫、皮炎、色素沉著等癥狀，嚴重者會出現(xiàn)瘀滯性潰瘍和繼發(fā)靜脈曲張，部分患者會因栓子的脫落形成肺栓塞，嚴重威脅患者的生命安全[1-2]。剖宮產(chǎn)的患者在受麻醉藥物和長期臥床等因素的影響，在術(shù)后發(fā)生LEDVT 的風(fēng)險較大，在影響產(chǎn)婦生存質(zhì)量的同時，更威脅產(chǎn)婦的生命安全[3]?；诖耍撐膶?016 年2月—2019 年9 月間于該院實施剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦展開研究，選取其中144 例產(chǎn)婦為研究樣本，總結(jié)產(chǎn)婦術(shù)后LEDVT 形成的有效的預(yù)防和護理措施?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該文實施剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦納入該項研究，方便選取其中144 例產(chǎn)婦為研究樣本，該研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的審批。納入標準[4]：①產(chǎn)婦已簽署相關(guān)知情同意書，自愿參與該項研究；②產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)成功，術(shù)后產(chǎn)婦和胎兒各項生命指標正常；③產(chǎn)婦既往無血栓形成史，且剖宮產(chǎn)手術(shù)前，產(chǎn)婦凝血指標正常；④產(chǎn)婦治療和護理的配合度及依從性較高。排除標準[5]：①產(chǎn)婦產(chǎn)后的精神狀態(tài)異常；②產(chǎn)婦合并嚴重的妊娠期并發(fā)癥；③胎兒曾在腹中出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫的癥狀；④產(chǎn)婦的臨床資料不完整。參考隨機抽樣法將144 例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分為對照組和觀察組，每組72 例；對照組產(chǎn)婦中已發(fā)生LEDVT 的產(chǎn)婦36 例，未發(fā)生LEDVT 的產(chǎn)婦36例；初產(chǎn)婦43 例、經(jīng)產(chǎn)婦29 例；年齡21～36 歲，平均年齡在（29.52±3.27）歲；體重44～72 kg，平均體重（60.01±3.52）kg。而觀察組產(chǎn)婦中已發(fā)生LEDVT 的產(chǎn)婦35 例，未發(fā)生LEDVT 的產(chǎn)婦37 例；初產(chǎn)婦45 例、經(jīng)產(chǎn)婦27例；年齡20～36 歲，平均年齡在（29.72±3.14）歲；體重45～74 kg，平均體重（59.97±3.64）kg。兩組年齡、體重等資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組產(chǎn)婦為圍手術(shù)期間予以常規(guī)性護理措施，而觀察組患者則為圍手術(shù)期加強LEDVT 的預(yù)防和護理措施，具體實施內(nèi)容如下。

1.2.1 護理措施 ①日常護理：保障患者臥床休息，進一步抬高產(chǎn)婦的患肢15～30°，使其始終高于心臟水平的25 cm 左右，加強對產(chǎn)婦下肢的保暖工作，禁止對下肢進行熱敷和按摩，避免發(fā)生栓子脫落的現(xiàn)象；指導(dǎo)患者的日常生活，注意產(chǎn)婦體位的變化，協(xié)助進行健側(cè)肢體的活動，避免形成新的血栓；同時保障產(chǎn)婦床單的干燥、整潔，定期對患者的皮膚進行清潔，避免皮膚在外界因素的刺激下發(fā)生潰瘍；定期為產(chǎn)婦翻身，避免出現(xiàn)壓瘡；指導(dǎo)產(chǎn)婦的飲食，若產(chǎn)婦存在水腫的癥狀，則予以低鹽、高蛋白和低脂的飲食，同時補充足夠的纖維素，保障產(chǎn)婦大便的通暢。

②心理護理：加強與產(chǎn)婦之間的溝通交流，疏導(dǎo)產(chǎn)婦因發(fā)生LEDVT 而形成的緊張和焦慮的心情，向產(chǎn)婦介紹LEDVT 的相關(guān)知識，包括形成的因素和機制、具體的治療方式和注意事項等。鼓勵患者以積極的心態(tài)面對病癥，同時做好產(chǎn)婦家屬的思想工作，盡可能的滿足產(chǎn)婦在生活中的合理需求為產(chǎn)婦營造良好的就診環(huán)境。

③病情的監(jiān)測：詳細記錄產(chǎn)婦患側(cè)肢體的腫脹、疼痛、皮膚溫度和色澤，每日定時測量患側(cè)肢體的周徑，定期選用多普勒超聲檢測儀檢測產(chǎn)婦下肢的血流動力學(xué)情況，觀察產(chǎn)婦是否形成新的血栓，另外，當產(chǎn)婦使用抗凝藥物治療時需定期檢測產(chǎn)婦的凝血酶原時間，預(yù)防發(fā)生出血的傾向。若產(chǎn)婦出現(xiàn)新的血栓并伴有肢體痙攣、下肢腫脹的癥狀，并且經(jīng)患側(cè)肢體的皮膚緊致發(fā)亮，脛后動脈搏動減弱甚至消失時，需警惕靜脈壞疽現(xiàn)象的發(fā)生，立即予以患者手術(shù)治療，及早取出靜脈血栓。與此同時，觀察產(chǎn)婦的癥狀表現(xiàn)，若產(chǎn)婦在形成LEDVT 后出現(xiàn)劇烈的咳嗽、胸痛、呼吸困難或咳血等癥狀時須立即告知醫(yī)生，警惕肺栓塞的發(fā)生，及時予以相對應(yīng)的急救措施。

④積極預(yù)防妊娠期并發(fā)癥：在孕婦分娩前嚴格掌握剖產(chǎn)指征。剖宮產(chǎn)是孕婦發(fā)生產(chǎn)褥感染的主要因素，而產(chǎn)褥感染更會增加患者發(fā)生LEDVT 的幾率，也是孕婦發(fā)生肺栓塞的主要因素之一。因此對于想要避免分娩陣痛而實施剖宮產(chǎn)的患者詳細向其介紹自然分娩的優(yōu)勢。另外對于術(shù)前已發(fā)生相關(guān)病癥的患者需積極治療患者的原發(fā)疾病，例如術(shù)前血壓偏高的孕婦需積極控制孕婦的血壓，使其收縮壓始終維持在90～140 mmHg，舒張壓維持在60～90 mmHg；而予以血糖偏高的孕婦，應(yīng)控制其血糖在6.1 mmol/L 以下。

1.2.2 預(yù)防措施 對于未發(fā)生LEDVT 的產(chǎn)婦，需對其發(fā)生血栓的風(fēng)險進行評估，予以相應(yīng)的預(yù)防措施，具體內(nèi)容如下。

①下肢功能訓(xùn)練：在產(chǎn)婦術(shù)后需要臥床休養(yǎng)的階段，調(diào)整室內(nèi)溫度，注意保暖，避免產(chǎn)婦因冷刺激引發(fā)靜脈痙攣，指導(dǎo)產(chǎn)婦進行下肢肢體的運動，可在產(chǎn)婦術(shù)后實施踝泵運動，增加產(chǎn)婦足趾的活動和股四頭肌靜力性收縮的練習(xí)，由護理人員協(xié)助產(chǎn)婦對膝關(guān)節(jié)實施被動屈曲運動，加強產(chǎn)婦肌肉的按摩。以此促進下肢靜脈血液的流動。當產(chǎn)婦可以下床時，則鼓勵產(chǎn)婦盡早下床活動。同時可預(yù)防性的為產(chǎn)婦換上加壓彈力襪預(yù)防血栓。

②飲食干預(yù)：增強患者術(shù)后營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，術(shù)后6 h 內(nèi)選擇流質(zhì)飲食，待患者肛門排氣后改為軟食，飲食盡可能清淡低脂、富含維生素，可多食黑木耳、番茄、芹菜等食物，有助于稀釋血液，降低血液的黏稠度。保持患者大便的通暢，避免過度用力而增加腹部壓力。

③心理干預(yù)：加強產(chǎn)婦術(shù)后的心理護理，叮囑產(chǎn)婦術(shù)后應(yīng)保持心情舒暢，避免發(fā)生交感和迷走神經(jīng)功能紊亂，從而影響血管的收縮和舒張功能；當產(chǎn)婦術(shù)后疼痛難耐時，可遵醫(yī)囑實施予以產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛藥物治療，緩解產(chǎn)婦的疼痛。

④預(yù)防性治療和預(yù)防性護理：對于行剖宮產(chǎn)的孕婦而言，受手術(shù)創(chuàng)傷、失血和術(shù)前術(shù)后長期臥床等因素的影響，孕婦的血液流變情況發(fā)生改變，也是導(dǎo)致LEDVT 形成的主要因素。因此為預(yù)防產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)電解質(zhì)、體液、血紅蛋白和紅細胞大量丟失的現(xiàn)象，需積極采取相應(yīng)的預(yù)防性護理和治療措施。在產(chǎn)婦術(shù)后的第1 天需嚴密監(jiān)測其生命體征和血液流變學(xué)方面的變化；在予以患者輸液治療時，應(yīng)避免在患者的下肢進行穿刺，更不宜對血管進行反復(fù)穿刺，同時在注射氯化鉀等對血管壁有刺激性藥物時，需嚴格遵守藥物治療的計量、濃度、速度和時間的原則；當孕婦存在術(shù)中失血量較多需要輸血治療時，應(yīng)盡量予以新鮮的血液，從而改善紅細胞變形性，降低紅細胞的聚集能力。與此同時，可預(yù)防性的予以抗凝治療，常用的藥物包括復(fù)方丹參液、阿司匹林和低分子肝素等。

1.3 觀察指標

所有產(chǎn)婦分別于護理前后行下肢深靜脈超聲檢查，同時配合抽取產(chǎn)婦5 mL 的靜脈血液，以4 000 r/min的速度離心25 min，利用酶聯(lián)免疫比濁法檢測患者血清D-二聚體的水平，根據(jù)檢查結(jié)果判斷已發(fā)生LEDVT產(chǎn)婦的病情改善情況和未發(fā)生LEDVT 產(chǎn)婦術(shù)后血栓的發(fā)生率。其中以護理后的超聲檢查未見明顯的血栓，D-二聚體的水平恢復(fù)正常水平為痊愈；超聲減少顯示護理后的血栓數(shù)量和大小較護理前有明顯的改善，D-二聚體水平較護理前也有明顯的降低為好轉(zhuǎn)；除上述兩種現(xiàn)象外即為病情無明顯變化，比較兩組護理的總體有效率，總體有效率=（痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組護理前已發(fā)生LEDVT 的36 例產(chǎn)婦經(jīng)圍手術(shù)期護理后痊愈人數(shù)12 例、病癥好轉(zhuǎn)人數(shù)14 例、病情無明顯變化人數(shù)10 例，護理總體有效率為72.22%（26/36）；觀察組護理前已發(fā)生LEDVT 的35 例產(chǎn)婦經(jīng)圍手術(shù)期護理后痊愈的人數(shù)21 例、病癥好轉(zhuǎn)的人數(shù)12 例，病情無明顯變化的人數(shù)僅2 例，護理的總體有效率為94.29%（33/35）；兩組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.151，P=0.013）。

對照組術(shù)前未發(fā)生LEDVT 的36 例產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)LEDVT 的人數(shù)6 例，發(fā)生率為16.67%；觀察組術(shù)前未發(fā)生LEDVT 的37 例產(chǎn)婦經(jīng)圍手術(shù)期預(yù)防措施護理后無一人發(fā)生LEDVT，發(fā)生率為0.00%；兩組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.691，P=0.030）。

3 討論

經(jīng)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[6]，LEDVT 已成為剖宮產(chǎn)手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，而其形成的原因與血小板的凝聚、血液黏稠和肢體活動減少等因素有關(guān)。在手術(shù)治療的過程中，因血小板的凝聚，大量凝血活酶被釋放，加上術(shù)中的失血，致使產(chǎn)婦體內(nèi)的血壓濃度增加，更易產(chǎn)生血液凝固的現(xiàn)象[7]。手術(shù)前的禁飲和禁食，導(dǎo)致產(chǎn)婦體內(nèi)的液體不足，加上止血藥物的運用進一步增加產(chǎn)婦血液的黏稠度，增加血栓的發(fā)生風(fēng)險；而麻醉藥物的使用促進機體內(nèi)靜脈血管的擴張，血流速度緩慢，下肢的肌肉收縮和舒張的功能失去平衡，同時產(chǎn)婦術(shù)后的長期臥床休息更容易導(dǎo)致產(chǎn)婦的血流淤積，從而形成LEDVT[8]。

經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)[9]，LEDVT 的形成進展緩慢，臨床癥狀更為隱匿，對于剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦而言更無特異性表現(xiàn)，而在臨床診斷方面，多普勒彩超雖然對LEDVT的檢測的特異性較高，但對于一些較小的靜脈血栓敏感性不高，靜脈血管造影雖然可以清晰地看清產(chǎn)婦靜脈血管的血栓情況，但因其是一項創(chuàng)傷性檢查，在患者中的接受率較低。因此，對產(chǎn)婦在孕期、產(chǎn)時和產(chǎn)后發(fā)生LEDVT 的高危因素進行篩查，加強相關(guān)知識的宣教，積極采取科學(xué)有效的措施進行預(yù)防和護理，對保障產(chǎn)婦的生命質(zhì)量有重要意義。LEDVT 的形成在一定程度上增加產(chǎn)婦心理和生理的壓力，延長產(chǎn)婦的治療時長，增加產(chǎn)婦的痛苦。因此在產(chǎn)婦術(shù)后需通過積極有效的護理措施預(yù)防LEDVT 的形成。在產(chǎn)婦術(shù)后加強下肢功能的訓(xùn)練，通過踝泵運動、足趾的活動、股四頭肌靜力性收縮的練習(xí)以及對肢體的按摩可以有效的促進下肢靜脈血液的流速，幫助產(chǎn)婦提高下肢肌肉的收縮和舒張力度，而營養(yǎng)的補充更有助于增強產(chǎn)婦的體質(zhì)，以食療的方式降低血液的黏稠度，從而有效預(yù)防LEDVT的形成。另外低分子肝素等抗凝藥物的預(yù)防性治療可以有效降低LEDVT 的發(fā)生率。低分子肝素在改善產(chǎn)婦微循環(huán)、降低血紅細胞聚集方面具有顯著的功效，而且該藥物不需要對產(chǎn)婦的凝血酶原時間進行監(jiān)測，治療的安全性更高。趙維等人[10]在研究中證實，對研究組的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦實施心理干預(yù)、飲食干預(yù)、下肢功能訓(xùn)練和健康教育等護理干預(yù)措施后，其術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率為2.67%明顯低于實施常規(guī)護措施的對照組的發(fā)生率7.33%（P＜0.05）；與該文研究結(jié)果一致，觀察組術(shù)前未發(fā)生LEDVT 的患者，在圍手術(shù)期實施相關(guān)的預(yù)防措施后LEDVT 的發(fā)生率為0.00%，而未實施相關(guān)預(yù)防措施的對照組術(shù)后LEDVT 的發(fā)生率為16.67%，觀察組明顯低于對照組，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而對于已發(fā)生LEDVT 的產(chǎn)婦應(yīng)加強對產(chǎn)婦病情的監(jiān)測，時刻警惕病情的發(fā)展。同時更應(yīng)加強對產(chǎn)婦的心理疏導(dǎo)，通過健康教育等方式改善產(chǎn)婦及其家屬的錯誤認知，幫助產(chǎn)婦提高治愈的自信心，避免情緒的過度變化，對產(chǎn)婦的神經(jīng)功能產(chǎn)生影響。從而有效減輕產(chǎn)婦LEDVT 的癥狀，提高臨床治療和護理的有效率[11]。該文研究結(jié)果也證實，觀察組術(shù)前以發(fā)生LEDVT 的患者經(jīng)過心理、病情監(jiān)測和并發(fā)癥的預(yù)防等相關(guān)措施的實施后護理的總體有效率為94.29%明顯高于對照組72.22%，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），充分表明通過健康教育、心理護理、病情監(jiān)測、飲食干預(yù)和肢體功能的鍛煉等措施的實施，可以有效改善LEDVT患者的臨床癥狀，促進患者術(shù)后的恢復(fù)，臨床應(yīng)用價值顯著。

綜上所述，對實施剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦通過加強術(shù)后的健康教育、心理護理、病情監(jiān)測、飲食干預(yù)和肢體功能的鍛煉等措施可以有效的治療和預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，臨床應(yīng)用效果顯著。