敦煌醫(yī)學重灸理論指導下治療類風濕性關節(jié)炎的研究進展*

高佳星，姚小強，鄭先麗，李鼎鵬，周亞婕，董莉莉

(1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000；3.甘肅省皇甫謐針灸醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000； 4.甘肅省第二人民醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000)

類風濕性關節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是目前臨床上常見的一種自身免疫性疾病。我國患病率約為0.2%～0.4%,西北、東北和中原地區(qū)多見，通常好發(fā)于30～50歲的女性，其疾病特征主要為慢性多關節(jié)滑膜炎最終導致骨關節(jié)的破壞，其臨床發(fā)病原因尚無定論，患者致殘率高達60%～70%，對人類的生命健康和生活質量造成巨大的威脅[1]。RA屬中醫(yī)學“痹證”的范疇，敦煌醫(yī)學《灸經圖》稱其為“冷痹”，中醫(yī)學對本病有獨特的治療理念與方法，大量臨床及實驗研究表明艾灸在治療本病中有獨特療效，敦煌醫(yī)學《灸經圖》中重灸理論更為治療RA提供了新的理論依據和方法。

1 敦煌醫(yī)學治療痹證的理論基礎

在敦煌莫高窟藏經洞發(fā)現的眾多文獻中，敦煌《灸經圖》是一部普及灸法治療、繪有腧穴圖譜的隋唐針灸古籍,是我國現存較早的灸法專著之一,亦是目前保存最古老的針灸圖形實物[2]，現藏于英國倫敦圖書館，編號分別為S.6262、S.6168，此書分段論述各類病癥的名稱、主治及其所應用的灸穴及壯數，每段文字后均繪有人體正面或背面的全身圖，圖上標記穴位，左右兩側標記穴名，圖文相兼，每圖外形輪廓均相似[3]。從這部著作的主治病癥及所有灸穴可看出與其他的傳世古針灸醫(yī)書有不同的醫(yī)療經驗，此書更為簡明通俗、圖像豐富，有助于當時灸法的普及和推廣，在配穴方面也有其獨到之處，史料價值極高。

《灸經圖》原文記載：“患腰腳重，冷風下化為冷痹”，此處“冷”為寒邪，“風”為風邪，這與《黃帝內經》論述痹證的病因不謀而合，正如《素問·痹論》所說：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”。風邪為百病之長，其致病具有游移不定的特征，故可見痹證的關節(jié)游走性疼痛；寒邪為陰邪，易傷陽氣，寒性凝滯收引，故可見痹證的關節(jié)冷痛；濕邪屬陰，易傷陽氣，濕性重濁黏滯，故可見痹證的關節(jié)疼痛重著、病程反復。其發(fā)生與氣候條件、生活環(huán)境密切相關，中國西北地形較高、降水稀少和風沙較多，冬季氣候寒冷，這種多風多寒的氣候特征導致痹證在西北地區(qū)發(fā)病率極高。《黃帝內經》中提到艾灸的方法是從北方傳來的，敦煌《灸經圖》是重灸派的代表[4]，其灸法具有壯數多、灸量大的特點，善于運用灸法治療各類疾病，尤其擅長用重灸治療疑難雜癥，艾灸溫經通絡、散寒除濕的作用可以針對冷痹的成因而對癥治療。

2 敦煌醫(yī)學治療類風濕性關節(jié)炎的理論研究

2.1 《灸經圖》中治療類風濕性關節(jié)炎的選穴理論

敦煌醫(yī)學中提到痹證的內容有《灸經圖》丙卷:“□痛，當灸發(fā)際。次灸兩風府。□上從大椎至十三椎節(jié)兩邊，相去□”，“髓孔，在足外踝上三寸是，主冷痹”，其中“髓孔”為懸鐘穴[4]，《新集備急灸經》甲本甲卷:“患肩膊重，抬手不起，取左右膊井上灸各二七壯，名膊井穴”，其中“膊井”是肩井穴[4]，“患腰腳重，冷風下化為冷痹，令人垂兩手，中指頭壓股上是，灸三七壯”，其中“垂兩手，中指壓股上”為風市穴[4]，“患手腕勞，疼痛不可忍，加手麻痹，兼風勞，手腕節(jié)灸七壯”，其中“手腕節(jié)”為陽池穴[5]。這些選穴既注重整體觀念，又強調局部穴位的配合，從整體上扶助人體陽氣，同時配合局部腧穴，驅除風寒濕邪，且這些穴位均為陽經穴，能進一步激發(fā)陽氣、抵御外邪。

2.2 敦煌醫(yī)學重灸理論灸法研究

敦煌醫(yī)學中,重灸思想是其顯著特征,其灸法具有用灸壯數多、灸量大的特點，其所載灸方中,用灸之數從幾壯、幾十壯、幾百壯甚至數千壯數,體現了唐時灸療的特點?！夺t(yī)宗金鑒》亦云：“凡灸諸病，必火足氣到，始能求愈”，這亦說明了艾灸要有足夠的量才能達到治病的效果?，F代灸法的循經傳感研究表明，在灸至一定壯數時傳感開始發(fā)生，首先為線狀，繼而為帶狀，速度由慢逐漸變快，這是一個由量變到質變的過程，非重灸不可實現。敦煌醫(yī)學中的重灸不僅體現在壯數多，而且用灸壯數重視陽數，根據易經理論，以奇數1、3、5、7和9為陽數，偶數2、4、6、8和10為陰數，通?！耙粤鶖笛a陰，九數補陽”，而敦煌醫(yī)學則采用七及七的倍數為灸壯數，這是與其他流派的不同之處[4]。同時代葛洪的《肘后備急方》以及王執(zhí)中的《針灸資生經》中灸壯數也是二七壯，三七壯，七七壯，他們屬相同的灸法流派，這一流派重視陽數，這是重灸理論更深層次的內涵，有待進一步研究。

2.3 敦煌醫(yī)學重灸理論治療類風濕性關節(jié)炎的現代研究

2.3.1 實驗研究 在實驗研究方面，主要是通過建立RA動物模型，對導致RA的炎性因子進行研究，發(fā)現艾灸有明顯的抗炎作用。羅磊等[6]采用艾灸“腎俞”“足三里”對RA大鼠關節(jié)滑膜細胞超微結構進行研究，艾灸時間為20min，結果表明艾灸不僅對免疫器官有保護作用,還能改善局部滑膜細胞的超微結構。楊涵琪等[7]艾灸“腎俞”“足三里”治療類風濕關節(jié)炎家兔模型，可抑制白介素(IL)-1和腫瘤壞死因子(TNF)-α炎性反應因子表達，有很好的抗炎作用。蘇榮華等[8]采用太乙神針法灸大鼠督脈治療類風濕性關節(jié)炎，能降低血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、可溶性CD4(sCD4)和可溶性CD8(sCD8)等炎性因子，從而減輕大鼠足部腫脹度。吳菲[9]采用艾灸家兔“腎俞”“足三里”治療類風濕性關節(jié)炎，可抑制滑膜炎癥和T促炎因子的分泌，具有明顯的抗炎作用。羅薇[10]采用艾灸“腎俞”“足三里”對RA大鼠T細胞受體(TCR)信號通路相關分子表達進行研究，發(fā)現艾灸可以明顯調節(jié)TCR信號通路、抗炎。趙創(chuàng)等[11]采用艾灸小鼠“腎俞”“足三里”治療類風濕性關節(jié)炎，能調節(jié)輔助性T細胞17(T-helper cell type 17，Th17)和調節(jié)性T細胞(Regulatory T cell，Treg)(Th17/Treg)，有效改善關節(jié)炎癥。張傳英等[12]采用艾灸大鼠“腎俞”穴治療類風濕性關節(jié)炎，能明顯抑制繼發(fā)性足腫脹，抑制血清中致炎因子的釋放，提高免疫調節(jié)因子的含量。袁娟等[13]在研究艾灸對大鼠關節(jié)滑膜組織Toll樣受體4-骨髓樣分化因子88-核轉錄因子-κB(TLR 4-MyD 88-NF-κB)信號通路的影響中發(fā)現,艾灸能明顯緩解炎性細胞對滑膜的浸潤,改善滑膜細胞增生反應。動物實驗對艾灸治療RA的研究取得了較好的成果，其抗炎作用顯著，但出于對灸法在實施過程中艾煙、溫度及安全性方面的考慮，使其在重灸方面的研究較少，這也從側面反映了艾灸在未來巨大的研究空間。

2.3.2 臨床研究 重灸治療RA患者臨床療效顯著，可明顯改善患者的生活質量，提高其生活自信心。晁金玲等[14]采用鋪灸療法治療109例RA患者，治療組總有效率為96.36%，臨床效果顯著,值得廣泛推廣應用。張偉等[15]在長蛇灸與溫針灸治療RA患者的比較研究中發(fā)現，運用長蛇灸法治療類風濕性關節(jié)炎效果優(yōu)于溫針灸療法。羅明等[16]運用Mate分析對1287例長蛇灸治療RA的患者進行分析，發(fā)現長蛇灸可降低患者血清中相關指標。張小芹等[17]采用雷火灸治療68例痰瘀痹阻型RA患者，每次灸腫脹關節(jié)處30 min，治療后患者血沉(ESR)、C-反應蛋白(CRP)明顯改善，關節(jié)腫脹明顯減輕、壓痛次數減少。趙耀東等[18]采用鋪灸療法治療RA患者40例，臨床療效顯著，患者滿意度極高。孫達志等[19]在艾灸聯合桃紅飲加味治療RA的臨床療效研究中,艾灸部位選擇督脈，時間45 min,治療后患者炎癥指標和免疫學指標顯著改善。熊燕等[20]研究艾灸對RA患者血清中VEGF、IL-1β含量的影響，選取40例RA患者，艾灸取“足三里”“腎俞”和“阿是穴”,發(fā)現艾灸組患者血清中血管內皮生長因子(VEGF)、白細胞介素-1β(IL-1β)含量下降更為顯著，且患者壓痛指數及實驗室指標顯著改善。馬志毅等[21]在運用艾灸配合散寒膏治療RA患者的過程中，艾灸選取局部阿是穴，艾灸時間達30 min，結果發(fā)現接受MTX配合艾灸、散寒膏治療,能增加患者長期服用MTX治療的順應性并減少不良反應的發(fā)生。田紅梅[22]采用艾灸法治療痹證，選取足三里、陰陵泉和太溪等，每穴灸20 min，可有效減輕痹證引起的疼痛。陜大艷等[23]采用針灸療法治療183例RA患者，主穴選取足三里、命門、大椎和合谷，艾灸5～10壯，發(fā)現在治療其后遺癥方面療效突出，可有效降低關節(jié)粘連、肌肉攣縮。徐萍等[24]運用針灸療法治療74例RA患者，主穴選取肝俞、足三里、脾俞、曲池、腎俞和太溪，艾灸時間為20～30 min，研究表明對患者關節(jié)功能及握力的改善有突出作用。王明明等[25]采用針刺結合通脈溫陽灸治療108例寒濕痹阻型RA患者，其療法有協(xié)同的突出優(yōu)勢，兩者配合效力直達病所。

上述臨床研究中的鋪灸、長蛇灸，與敦煌醫(yī)學中的灸“大椎至十三椎節(jié)穴區(qū)”部位相似，且鋪灸、長蛇灸的灸量大、艾灸時間長，這是重灸思想的典型體現。其他采用艾灸治療類風濕性關節(jié)炎的研究中雖然未提及灸壯數、灸量但整體艾灸時間較長，由此可見重灸對RA有良好的治療作用。

3 討論

敦煌醫(yī)學《灸經圖》中治療痹證方面的穴位分別是“懸鐘”“風市”“肩井”“陽池”以及“大椎至十三椎節(jié)穴區(qū)”，且灸療壯數多，有明顯的重灸色彩?，F代臨床及實驗研究也表明重灸在治療痹證方面確有奇效。重灸思想的起源可追溯至西漢時期，長沙馬王堆漢墓出土的帛書《陰陽十一脈灸經》《足臂十一脈灸經》是強有力的證據，兩部灸經均用灸法、不用針法，可見當時灸法的盛行?！毒慕泩D》成書于隋唐時期，這一時期灸法的發(fā)展不僅在于壯數之多，如《灸經圖》圖四曰：“灸男子五勞七傷、失精、尿血。當灸發(fā)際，灸關元，灸兩手髓孔，灸玉莖頭，灸兩腳五舟，灸兩腳痹經，灸兩腳中封，不兩廂凡十一處，各灸一千壯”，更體現于扶陽之法，《扁鵲心書·住世之法》中有：“保命之法,灼艾第一”，把灸扶陽氣放于首位，且這一時期的灸壯數重視陽數。這為研究當時的灸法提供了寶貴史料，更為后世治療及研究此類病癥提供了新的方向與研究思路。

敦煌醫(yī)學重灸思想不僅體現在壯數、灸量上，其選穴也獨具特色，其在運用灸法治療疾病時選穴少而壯數多，可以通過灸透穴位來刺激經絡的傳導,起到調節(jié)全身臟腑的作用。不同于現代臨床在治療RA的選穴上一般取足三里、命門、大椎、曲池、太溪和陽陵泉等穴位，《灸經圖》中治療痹證方面的穴位分別是“懸鐘”“風市”“肩井”“陽池”以及“大椎至十三椎節(jié)穴區(qū)”，這些穴位、穴區(qū)都為陽經穴，重灸這些穴位、穴區(qū)可激發(fā)人體一身之陽氣，補充人體正氣，提高抗病邪能力。肩井、風市和懸鐘歸屬于足少陽膽經，陽池歸屬于手少陽三焦經，少陽經病位在半表半里，《素問》有云：“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之則腠理開，開則客于絡脈，留而不去，傳于經，留而不去，傳于腑”，邪氣侵襲人體時，往往先犯肌表，留于經絡，再犯臟腑，RA患者以關節(jié)疼痛為主要表現，病位正是處于半表半里。而在論述足少陽膽經經脈病候時，《靈樞·經脈》亦云：“是主骨所生病者”，張介賓云：“膽味苦，苦走骨，故膽主骨所生病”，這為從少陽經來論治RA提供鮮明的理論基礎[26]。

《灸經圖》中對于重灸治療痹證的論述，在現代臨床上也取得了良好的效果，但動輒幾百壯甚至上千壯的灸療方法在如今臨床上卻極少見到。艾灸的作用原理主要是通過溫熱效應、光輻射效應等取得療效，其療效與刺激強度有關[27]。艾灸的量效關系也表明不同的量學因素對療效的影響不同，灸感的產生需要灸量的積累，這是一個量變達到質變的過程，因此艾灸時間對灸療效果至關重要[28]。但隨著現代生活節(jié)奏的加快，臨床醫(yī)生及患者為了節(jié)約治療時間以及出于對艾煙安全性的考慮，重灸的實施在臨床上存在一定的困難，運用現代科技對艾絨進行充分再加工勢在必行，以期提高其質量，達到短時間艾灸與長時間艾灸同樣的效果，從而縮短治療時間，提高患者的滿意度。

綜上所述，可以在敦煌醫(yī)學重灸思想指導下從少陽經來論治痹證，這一理論為治療RA提供了新思路，并為今后相關研究提供理論指導和依據。