王垂杰教授運用半夏瀉心湯加減治療胃痞經(jīng)驗總結

師立陽，李 巖指導 王垂杰

（1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110033；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032）

胃痞，又稱痞滿，是指自覺心下痞塞不適，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為主要癥狀的病癥，在臨床上主要以中焦痞塞、滿悶不舒為特征［1］。因現(xiàn)代生活習慣和飲食結構的變化，此病在臨床上越來越常見，癥狀或輕或重，已嚴重影響人們的生活質(zhì)量。中醫(yī)治療脾胃病有著獨特的優(yōu)勢，尤其對于功能性胃腸疾病，通過辨證論治，隨證選方，往往能有較好的療效。王垂杰教授治療胃痞效果顯著，現(xiàn)將王垂杰教授運用半夏瀉心湯加減治療胃痞的經(jīng)驗介紹如下，以供同道參考。

1 病因病機

中醫(yī)古籍中有關于此癥的記載，其早可追溯至東漢之前。在《素問·太陰陽明論》有闡述：“飲食不節(jié)，起居不和者，陰受之……入五臟則滿閉塞?！睎|漢張仲景在《傷寒雜病論》中對痞證進一步闡釋，其著作《傷寒論》中云：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之……但滿而不痛者，此為痞……宜半夏瀉心湯?！薄督饏T要略》云：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！逼鋵τ谄ψC的觀點獨到，為后世醫(yī)家所借鑒，首創(chuàng)半夏瀉心湯以治療寒熱邪氣痞塞中焦，導致脾胃受損，升降失常，氣機不利所致的心下痞，并認為是因傷寒誤下而導致，而根據(jù)后世對于痞證的理解，其致病原因并非僅此一點，飲食失節(jié)、情志不遂、年邁體弱等均可成為此病的病因或誘因。

1.1 飲食失節(jié)，脾失健運 《脾胃論》記載：“飲食不節(jié)，寒溫不適，所生之病，或溏泄無度，或心下痞悶，腹脅脹......皆傷于脾胃所致而然也?！逼⒅鬟\化，胃主受納，其直接與藥毒、食物接觸，故飲食不節(jié)（潔）可直接傷及脾胃受納運化功能，胃不受納、脾不能助其運化又可致使飲食停聚于中焦，如此形成惡性循環(huán)。中焦脾氣不能上升，胃氣不能下降，清氣在下則飧泄不止，濁氣在上則呃逆不絕，變癥百出。因此胃痞的發(fā)生發(fā)展與飲食關系密切，在診治胃痞之時應關注飲食情況，飲食宜以七八分飽為度，勿使其過饑、過飽，且忌食辛辣生冷、醇酒厚味，宜減食，如此可防止病情反復。

1.2 情志內(nèi)傷，肝氣不舒 《四圣心源》中有云“己土東升，戊土西降，若輪樞莫運，升降失職，喜怒不生，悲恐弗作，則土氣凝滯，而生憂思”，說明了中焦土氣升降之變化與情緒的關系較為緊密。肝之志為怒，脾之志為思，肝氣宜條達而不可郁滯，肝主疏泄，可暢通氣機升降出入，肝氣疏暢亦有利于脾胃氣機之斡旋升降。氣的升降出入運動稱為氣機，其與情志變化有關，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為怒則氣上，思則氣結。情志抑郁、惱怒可直接傷及肝脾，情志不暢，肝失疏泄，肝氣郁結，木郁乘土，郁而犯脾，肝脾不和，氣機不暢，升降失常。故王師在治療胃痞時常以疏肝理氣、健脾益氣之法調(diào)暢中焦氣機，調(diào)和肝脾，囑患者平素保持情緒平穩(wěn)，勿使大怒，怡情養(yǎng)性，可使肝氣條達，加快疾病痊愈，減少病情反復。

2 治療經(jīng)驗

2.1 法隨證立 胃痞大多以胃脘部自覺痞悶不舒，納呆，吐逆，噯氣，腸鳴下利，舌淡苔膩，脈滑為主要表現(xiàn)。因現(xiàn)代生活致病因素多樣化，本病常辨證為寒熱錯雜證，具體表現(xiàn)因人而異，可出現(xiàn)或寒多或熱多的癥狀，如燒心，反酸，怕冷，手腳涼等。此證癥狀繁多，應當細辨，切不可因既見寒又見熱而慌亂，當仔細審其病因，辨其病機，抓住中焦氣機升降失職這一病機的關鍵點，一切寒熱自可解釋?！鹅`樞·師傳》中論述胃熱腸寒的表現(xiàn)是“疾饑，小腹痛脹”，胃中有熱，消化能力提升故而善饑，小腹又因寒而痛，寒熱錯雜。黃元御在《傷寒說意》中論述了誤下之傷其中氣，脾胃升降失職，濁陰之氣上逆，則心下痞塞；清陽之氣下陷，則大便泄利，故痞證必兼下利，以其中氣之敗也。說明了泄瀉及痞脹是痞證常出現(xiàn)的兩個癥狀，其發(fā)生多與樞機不利，清氣下陷、濁氣上逆，內(nèi)寒外熱，表里不解有關。

《素問·至真要大論》中論述陽明受所勝之氣勝制，郁極而復，則心痛痞滿，此為乘火土，治之以辛溫，同時佐以苦甘之味，配合苦味下之?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中明確提到藥物的氣味可以影響氣機的升降，且可以通過配伍達到調(diào)節(jié)效果?！端貑枴り庩枒蟠笳摗酚钟性疲骸皻馕缎粮拾l(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”，為達到辛開苦降、調(diào)暢氣機，可通過辛味藥與苦味藥的配伍，此即為辛開苦降法的雛形。后世張仲景對此法進行更深的研究，創(chuàng)瀉心湯之法，以療中土氣機斡旋不利，為后世廣為推崇。

2.2 方從法出 根據(jù)整體觀念，進行辨證論治，四診合參，隨癥辨證，因證立法，隨法選方。因其寒熱錯雜，中焦氣機不利，方藥當首推半夏瀉心湯。藥物組成：半夏，黃芩，干姜，人參，甘草，黃連，大棗。本方以辛溫之半夏半升為君，散結除痞。臣以辛熱之干姜溫中散寒，苦寒之黃連、黃芩泄熱開痞，以上四味藥配伍，具有辛開苦降、寒熱平調(diào)之功。佐以人參、大棗甘溫益氣，補脾氣之不足。使以甘草補脾胃和中而調(diào)和諸藥，使寒熱平和［2］。

仲景后附湯藥的煎服法：上七味，以水一升，煮取六升，去滓，再煮，取三升，溫服一升，日三服。因患者本就胃脘不適，痞塞不通，再進大量藥液恐加重不適感，因而降低醫(yī)囑的遵從性，故王師認為可將每1劑藥液量濃煎至60 ml，每次服用20 ml，每日服用3 次。另外仲景此處強調(diào)去滓再煎也有妙用，除了減少藥液量外，還可使藥性寒熱、陰陽更為平和［3］，更適合寒熱錯雜之證，同時去滓再煎明顯提高了各成分在水煎液中的含量，因此提升了半夏瀉心湯的治療效果［4］。

成無己在《注解傷寒論》一書中說到，半夏瀉心湯治療邪在半表半里之時，此時陰陽俱有邪，陰邪傳里，留于心下為痞，以心下為陰受氣之分，予半夏瀉心湯以通其痞，并提出此方用藥“苦以降之，辛以散之”，可見成無己對于半夏瀉心湯方藥的理解頗為獨到且樸素?？虑僭凇秱畞硖K集》中對于半夏瀉心湯也進行了詳細地闡述，認為半夏瀉心湯證是小柴胡湯證誤下后，致使邪氣偏于半里而致，胸脅苦滿與心下痞滿皆半表里癥也，認為其病因為小柴胡湯誤下。劉渡舟［5］認為，在臨床上不見誤下，脾胃虛弱也可以出現(xiàn)脾胃不足的升降失調(diào)，故用人參、大棗、炙甘草來補脾胃之氣。半夏瀉心湯在臨床上應用極為廣泛，且療效確切，王師認為此方在應用時并不必完全拘泥于傷寒誤下之病因，只要辨其病機為脾胃氣機升降失常，中焦痞塞不暢，即可運用半夏瀉心湯加減治療。

2.3 辨證加減 根據(jù)本病中焦氣機升降失常的關鍵病機，王師臨床上常以半夏瀉心湯為底方進行辨證加減治療，取得良效。濕邪困脾，脾氣不足，失于健運，出現(xiàn)納呆、泄瀉、舌苔白或黃膩等癥狀，常合平胃散或二陳湯以燥濕健脾，偏于寒者加用桂枝、生姜、干姜、高良姜等，偏于熱者加用梔子、蒲公英等。若患者胃脘脹悶則在行氣的基礎上辨證加減，因脾虛氣滯，則加黨參、白術以達健脾理氣之功；因肝郁而氣滯，則酌情配伍香櫞、香附、柴胡，疏肝與行氣并行。因理氣之品多辛散而傷及陰液，若患者胃陰素有不足，則可配伍玫瑰花、佛手花、綠萼梅等理氣而不傷陰。因久病脾胃虛弱，濕邪停于腸間，導致久瀉久痢，在健脾除濕治本的同時，以少量收澀之品澀腸止痢，如肉豆蔻、煅牡蠣、訶子，因此類藥具有收斂之性，為防止留邪于內(nèi)，用量宜少，一般用訶子、肉豆蔻以收澀止瀉，同時也可防氣隨液脫，符合“急則治標、緩則之本”的基本治則。

肝氣犯胃，氣火內(nèi)郁，導致反酸、燒心等癥狀，常以清熱之品配伍浙貝母、烏賊骨、煅瓦楞子以制酸。當代藥理學研究證實，烏賊骨具有中和胃酸、保護胃黏膜、抗?jié)兊淖饔茫?］，其制酸之功可能與此類貝殼中含有的CaCO3成分有關；若出現(xiàn)噯氣、吐逆等癥狀，常以疏肝理氣和胃之品加厚樸下氣除滿，或合用旋覆代赭湯或丁香柿蒂湯加減。若患者脾胃虛弱，則代赭石量不宜過大，一般以20 g 左右為宜，以防礦石類藥物傷及脾胃，若呃逆發(fā)作頻繁癥狀較重，則可酌情加大代赭石至30 g以上，以降逆而不傷脾胃為準。

胃失和降，胃氣上逆，導致惡心、吐逆等癥狀，常用姜半夏代替清半夏以增強半夏止嘔之效，偏寒者加用生姜；偏熱者加用竹茹，亦可加少量生姜以止嘔，一般生姜用10 g 為宜，配伍寒性止嘔之品去性存用。若因食積于胃脘導致納呆、不思飲食、口中異味，配伍蒼術、焦三仙以燥濕、消食。若因“胃不和，則臥不安”，出現(xiàn)失眠、多夢、易醒等癥狀，主張以和胃降逆為主，配伍安神之品。王師在和胃降逆之時常使用清熱、重鎮(zhèn)及消導之品，因此應注意藥量的輕重，藥過寒涼則易傷脾胃陽氣，消導之品劑量過大也可傷及脾胃之氣，例如在使用時大黃常單包，在大便秘結不通之時，加入6 g 大黃，即可通便，待其大便順暢后便減少大黃用量，隨癥加減。此外用貝殼類、礦石類時亦應顧護脾胃，可配伍神曲15 g 以健胃消食，減緩因吸收礦石類藥物對于脾胃的負擔。

肝氣乘脾，脾失健運，肝郁脾虛，氣滯濕阻，導致大便溏結不調(diào)，王師主張調(diào)和肝脾，常合用四逆散化裁，其中柴胡配枳實，柴胡主升，枳實主降，一升一降，以復樞機之升降。又因“風能勝濕”，故用少量防風燥濕以止瀉，濕去脾健。若因久病入絡，瘀血內(nèi)結，導致胃脘時有刺痛，舌質(zhì)暗，瘀血明顯，常加丹參、莪術等行氣活血之品。《神農(nóng)本草經(jīng)》中描述丹參可以“除心腹邪氣，腸鳴幽幽如水，寒熱，積聚，破癥除瘕，止煩滿，益氣”，實為于痞中消瘀血之佳品。

2.4 衷中參西 在臨床上，半夏瀉心湯針對幽門螺桿菌感染、反流性食管炎、胃食管反流病、功能性消化不良、慢性胃炎等消化系統(tǒng)疾病具有較好的療效［7］?，F(xiàn)代臨床研究或是動物實驗對于半夏瀉心湯功用的研究大多集中在其可以調(diào)理腸胃運動功能、抑制Hp、調(diào)節(jié)免疫功能及保護黏膜等方面。

王師在患者胃腸動力減弱，出現(xiàn)胃脹、腹脹之時，常配伍木香、枳殼等行氣之品，促進胃腸動力；若為Hp 感染者，則以改善胃內(nèi)微環(huán)境為主，予中西醫(yī)結合治療，加黃連、黃芩、蒲公英等清熱解毒之品，配以西醫(yī)根除Hp 的四聯(lián)療法；患者長時間使用質(zhì)子泵抑制劑，胃酸分泌減少，因PPI制劑與質(zhì)子泵結合是不可逆的，所以結合了的質(zhì)子泵失去分泌功能［8］，此時酌情加玉竹、石斛等滋陰養(yǎng)胃之品，以防黏膜萎縮。

此外，隨著胃鏡技術的普遍開展，在胃鏡技術的幫助下，我們已經(jīng)可以認識到胃黏膜的病理狀態(tài)，包括黏膜的炎癥、充血、萎縮、化生等。王師認為一些胃鏡下的黏膜病理變化也應在用藥時考慮在內(nèi)，如在胃鏡下有胃黏膜的損傷，則加三七粉、白及、白蘞以保護胃黏膜，有研究表明白芨多糖可通過下調(diào)TLR-4 及NF-κB p65 基因和蛋白表達水平，抑制炎癥因子IL-17、IL-23 異常分泌而發(fā)揮保護胃黏膜的作用［9］；若檢查到息肉存在，尤其是胃腸息肉反復出現(xiàn)的患者，王師認為是患者胃腸道的內(nèi)環(huán)境異常，且多為瘀血痰濕熱邪停滯于胃腸，氣血凝結于內(nèi)，此時以夏枯草、連翹、莪術清熱散結，行氣破血，并配合胃鏡下治療，標本兼治；若胃鏡下提示慢性萎縮性胃炎伴異型增生或腸上皮化生等變化，若為輕、中度異型增生，則加白花蛇舌草、半枝蓮以清熱解毒，白花蛇舌草-半枝蓮藥對在長期的臨床實踐以及動物實驗中被證實具有抑制腫瘤、消炎止痛的作用［10］。輕度病變經(jīng)治療可逆轉為正常，若為高級別上皮內(nèi)瘤變，則中西醫(yī)結合治療，在防止向癌轉化的同時密切關注胃鏡檢查，必要時進行內(nèi)鏡下黏膜剝離術。

3 病案舉隅

患者，男，首診于 2019 年 11 月 13 日。主訴：胃脹反復發(fā)作10 余年。現(xiàn)病史：患者10 余年前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部脹悶，未系統(tǒng)治療，10 余年來病情反復發(fā)作，2019 年4 月18 日在外院行胃鏡檢查提示：中度淺表性胃炎伴灶狀萎縮?，F(xiàn)癥見：胃脹，噯氣，反酸，燒心，大便每日3～4次，大便不成形，舌體胖，舌暗紅，薄白苔，脈弦略數(shù)。中醫(yī)診斷：胃痞（脾虛胃熱證）。處方：半夏10 g，黃連6 g，黃芩15 g，干姜10 g，黨參15 g，白術15 g，蒼術15 g，陳皮15 g，厚樸10 g，連翹15 g，浙貝母10 g，烏賊骨30 g，煅瓦楞子30 g，生甘草10。14劑，每日 1 劑，水煎服，每日服 2 次。2019 年 12 月 2 日復診，患者服藥后胃脹減輕，但仍見噯氣，偶有反酸，口黏，大便次數(shù)減少，每日2～3次，舌體胖，舌質(zhì)紅，脈弦略數(shù)，予原方加甘松 20 g、藿香 15 g。14 劑，每日 1 劑，水煎服，每日服 2 次。2019 年 12 月 18 日再次復診，患者服藥后癥狀明顯減輕，但大便仍每日3次左右，舌體胖，舌淡紅，脈弦，予12 月2 日方去連翹、厚樸，加訶子15 g、石榴皮20 g。治療1 個月后隨訪，患者自訴胃脹發(fā)生次數(shù)及程度、大便次數(shù)多的癥狀較前有明顯緩解，停藥半月來未見明顯不適，囑其不可進食生冷辛辣之物，保持情志調(diào)暢。

按：該患者以胃脹為主癥，同時伴見噯氣，反酸，燒心，便質(zhì)稀，舌體胖，舌暗紅，薄白苔，脈弦略數(shù)，為典型的脾虛胃熱的胃痞表現(xiàn)，故本方以半夏瀉心湯為底方，辛開苦降，調(diào)和陰陽，結合大便及舌象表現(xiàn)可知患者濕邪較重，故又配以平胃散（蒼術、厚樸、陳皮、甘草）祛濕運脾、行氣和胃，又因患者有脾虛癥狀，故配伍白術健脾益氣，甘草選用生甘草以增強清熱之效，配以烏賊骨、煅瓦楞子以抑制胃酸分泌，緩解反酸、燒心癥狀。二診時出現(xiàn)口黏，慮其為脾虛濕氣上泛所致，故加用甘松、藿香，以理氣、醒脾化濕和胃。三診時諸癥均有減輕，但大便次數(shù)仍為每日3次左右，因方中連翹性寒、厚樸可下氣，故去之，因其邪氣已大除，脾氣不足，仍見便次多，故配以訶子、石榴皮澀腸止瀉，不致留邪。

4 小 結

經(jīng)方半夏瀉心湯自仲景創(chuàng)立以來，經(jīng)過無數(shù)臨床實踐，因其療效確切，備受古今醫(yī)師推崇，其辛開苦降、寒熱平調(diào)之法也可謂獨樹一幟。經(jīng)過系統(tǒng)的辨證，辨其病機為脾胃寒熱錯雜，氣機升降失常，中焦痞塞，即可運用半夏瀉心湯加減治療。王垂杰教授認為胃痞的病機為脾胃氣機升降失常，斡旋不暢，痞塞不通，尤其重視飲食與情志在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的作用，在治療時注重健脾和胃、調(diào)和肝脾，使清氣上升，濁氣下降，主張在胃痞出現(xiàn)寒熱錯雜證時，應用“辛開苦降、寒熱平調(diào)”之法，從整體觀念出發(fā)，以半夏瀉心湯進行加減應用。