急性前循環(huán)腦梗死rt-PA 靜脈溶栓患者TIBI 分級(jí)和血管再通、神經(jīng)功能及短期預(yù)后的關(guān)系

劉建魁 王本孝 王俊珺

安徽皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽宿州 234000

急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見的疾病，在臨床上具有較高的致殘率和病死率[1-2]。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療可促進(jìn)纖維蛋白降解，溶解血栓，使血管通暢[3-4]。而靜脈溶栓過程中，積極評(píng)估血管情況對(duì)預(yù)測(cè)臨床結(jié)局具有重要意義。目前臨床上常用的血管檢查手段均存在一定的不足[5-6]。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）腦缺血溶栓血流分級(jí)（TIBI）是一種經(jīng)濟(jì)方便、安全性好的血管內(nèi)檢查手段，在判斷主要側(cè)支循環(huán)和大腦中動(dòng)脈殘端血流中作用較好[7-8]。因此，本研究通過觀察分析急性前循環(huán)腦梗死rt-PA 靜脈溶栓患者的短期預(yù)后情況，比較不同預(yù)后情況下患者的臨床資料和治療情況，旨在分析TIBI 分級(jí)和血管再通、神經(jīng)功能及短期預(yù)后的相關(guān)性，為臨床診斷提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇安徽皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院2018 年7 月—2019 年12 月接受靜脈溶栓的102 例急性前循環(huán)腦梗死患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性前循環(huán)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，并經(jīng)溶栓后MRI 檢查證實(shí)為前循環(huán)腦梗死；②發(fā)病至溶栓時(shí)間＜4.5 h；③溶栓過程中經(jīng)TCD 檢查顯示顳窗透聲情況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱內(nèi)出血；②近期有腦出血情況，或合并出血性疾病，如泌尿系統(tǒng)或胃腸出血等；③近期發(fā)生過嚴(yán)重顱腦外傷或卒中。

納入研究的102 例患者中，男64 例，女38 例；年齡53～74 歲，平均（62.02±8.40）歲；發(fā)病至溶栓時(shí)間為1～4 h，平均（3.03±0.53）h；發(fā)病至首次TCD 檢查時(shí)間為0.5～4.0 h，平均（2.81±0.45）h。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 預(yù)后情況評(píng)價(jià)及分組 所有患者均于治療后進(jìn)行3 個(gè)月的隨訪，根據(jù)改良Rankin 量表（mRS）[10]評(píng)價(jià)預(yù)后情況，其中mRS 評(píng)分結(jié)果0～2 分表示預(yù)后良好，3～5 分表示預(yù)后不良。隨訪率為100.00%。根據(jù)mRS預(yù)后評(píng)分將患者分為預(yù)后良好組（44 例）和預(yù)后不良組（58 例）。

1.2.2 TIBI 分級(jí) 于靜脈溶栓開始時(shí)接受TCD 檢查[得力凱TCD 血流分析儀9GB（德國(guó)DWL 公司）]。TIBI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[10]：0 級(jí)表示無血流信號(hào)；1 級(jí)表示有十分微弱的血流信號(hào)，但舒張期無血流；2 級(jí)表示有低鈍的血流信號(hào)，存在緩慢速度上升的血流；3 級(jí)表示有較低的血流信號(hào)，檢查側(cè)血流速度高于對(duì)側(cè)30%以上；4 級(jí)表示有狹窄的血流信號(hào)，血流平均速度＞80 cm/s，且檢查側(cè)血流速度高于對(duì)側(cè)30%以上；5 級(jí)表示已擁有正常的血流信號(hào)，檢查側(cè)血流速度高于對(duì)側(cè)30%以內(nèi)，兩側(cè)的頻譜檢查結(jié)果相似。

1.2.3 血管再通情況 于溶栓24 h 后接受TCD 檢查，血流灌注情況（TICI）分級(jí)[10]：0 級(jí)表示血管仍處于閉塞；1 級(jí)表示血管重度狹窄；2 級(jí)表示血管非重度狹窄，遠(yuǎn)端有少量血流分支；3 級(jí)表示血管通暢，遠(yuǎn)端血管分支顯影正常。

血管再通率評(píng)價(jià)方式標(biāo)準(zhǔn)包括，完全再通：TIBI分級(jí)4、5 級(jí)或者TICI 分級(jí)3 級(jí)；部分再通：TIBI 分級(jí)2、3 級(jí)或者TICI 分級(jí)2 級(jí)；血管未再通表示TIBI 分級(jí)0、1 級(jí)或者TICI 分級(jí)0、1 級(jí)?？傇偻?（完全再通+部分再通）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.2.4 神經(jīng)功能情況 以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[9]為評(píng)價(jià)工具，記錄基線、治療后14 d 時(shí)NIHSS 評(píng)分的變化，分值總共42 分，分值越高則代表神經(jīng)功能越差。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者在院內(nèi)治療時(shí)的基線資料進(jìn)行比較，具體包括：患者年齡、性別、發(fā)病至溶栓時(shí)間、發(fā)病至首次TCD 檢查時(shí)間、既往病史（主要觀察腦卒中、高血壓及冠心?。?、TIBI 分級(jí)情況、血管總再通率、NIHSS評(píng)分。并進(jìn)一步行多因素logistic 回歸分析及相關(guān)性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic 回歸分析，相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)系數(shù)分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者短期預(yù)后與基線資料的單因素分析

預(yù)后良好組年齡、NIHSS 評(píng)分低于預(yù)后不良組（P ＜0.05）；預(yù)后良好組TIBI 分級(jí)和血管總再通率高于預(yù)后不良組（P ＜0.05）。見表1。

2.2 患者短期預(yù)后與基線資料的多因素分析

賦值情況：0=TIBI 分級(jí)＜2 級(jí)，1=TIBI 分級(jí)≥2 級(jí)；患者年齡、血管再通率和NIHSS 評(píng)分不進(jìn)行賦值直接引入。結(jié)果顯示，TIBI 分級(jí)、血管總再通率和NIHSS 評(píng)分是影響患者短期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）。見表2。

2.3 患者預(yù)后情況與TIBI 分級(jí)情況、血管總再通率、NIHSS 評(píng)分相關(guān)性分析

mRS 評(píng)分與NIHSS 評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.278，P ＜0.01），mRS 評(píng)分與TIBI 分級(jí)、血管總再通率呈負(fù)相關(guān)（r=-0.527、-0.372，P ＜0.01）。

表1 患者短期預(yù)后與基線資料的單因素分析

表2 患者短期預(yù)后與基線資料的多因素分析

3 討論

靜脈溶栓治療是促進(jìn)血管再通的重要治療手段，有助于改善患者預(yù)后[11-12]。rt-PA 是靜脈溶栓治療的常用藥物，在溶解血栓的同時(shí)也不會(huì)造成系統(tǒng)性纖溶，治療后出血風(fēng)險(xiǎn)較低[13-14]。但在臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于急性前循環(huán)腦梗死這類大血管病變患者，靜脈溶栓的再通率較低，必要時(shí)需要早期使用影像學(xué)評(píng)價(jià)血管情況，并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行及時(shí)的醫(yī)學(xué)診斷，在必要時(shí)可采取介入治療[15-16]。

目前臨床上血管影像學(xué)檢查手段較多，但均有一定局限性[17-18]。例如CTA 會(huì)對(duì)患者帶來創(chuàng)傷，且對(duì)設(shè)備的要求高，不適宜在基層醫(yī)院中應(yīng)用[19]。核磁共振檢查時(shí)間較長(zhǎng)，容易影響溶栓治療時(shí)間，數(shù)字減影（DSA）是評(píng)價(jià)腦梗死患者的金標(biāo)準(zhǔn)，但成本高、檢測(cè)難度大、對(duì)醫(yī)師的水平有較高的要求[20-21]。TCD 是一種無創(chuàng)、費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)便的新型血管評(píng)估手段，其可通過眼動(dòng)脈逆流、建立前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈等方式，根據(jù)血流速度特點(diǎn)、頻譜特點(diǎn)等結(jié)果，形成TIBI 分級(jí)，有助于評(píng)估顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的血流情況[22-24]。已有研究[23]證實(shí)，TCD 在評(píng)估血管病變情況上和DSA 檢查結(jié)果一致性較高。劉娟等[25]研究也發(fā)現(xiàn)，TCD 檢查對(duì)大腦中動(dòng)脈的診斷價(jià)值較高，尤其是診斷大腦中動(dòng)脈狹窄率≥50%的患者中，具有較高的敏感度和特異性。

而TIBI 分級(jí)作為典型的循環(huán)血流診斷指標(biāo)，其在一定程度上還能反映患者接受治療后的顱內(nèi)支循環(huán)恢復(fù)情況，本研究結(jié)果顯示，TIBI 分級(jí)、血管總再通率和NIHSS 評(píng)分是患者短期預(yù)后的獨(dú)立影響因素；而相關(guān)性分析顯示，mRS 評(píng)分與NIHSS 評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.278，P ＜0.01），mRS 評(píng)分與TIBI 分級(jí)、血管總再通率呈負(fù)相關(guān)（r=-0.527、-0.372，P ＜0.01）。在臨床實(shí)踐中，借助于TCD 檢測(cè)進(jìn)行TIBI 分級(jí)和血管總再通率檢查，結(jié)合中后期NIHSS 評(píng)分，能對(duì)急性前循環(huán)腦梗死溶栓治療患者的療效和預(yù)后情況作出更加全面的判斷，以及時(shí)調(diào)整后期的治療和恢復(fù)方案。何冬若等[26]研究顯示，TCD 在診斷血管再通率中價(jià)值較高，借助于TIBI 分級(jí)和NIHSS 評(píng)分能對(duì)患者的預(yù)后情況作出初步預(yù)測(cè)，且TCD 檢查具有良好的可重復(fù)性，不會(huì)對(duì)溶栓治療產(chǎn)生其他影響。因此，在急性前循環(huán)腦梗死入院治療時(shí)，可充分利用TCD 檢查評(píng)估患者TIBI 分級(jí)、血管再通情況的變化，以充分指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，急性前循環(huán)腦梗死rt-PA 靜脈溶栓患者的TIBI 分級(jí)、血管再通率和NIHSS 評(píng)分是影響患者治療后短期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在急性前循環(huán)腦梗死rt-PA 靜脈溶栓時(shí)進(jìn)行及時(shí)的TIBI 分級(jí)、血管再通情況檢查能夠有效預(yù)測(cè)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況和短期預(yù)后情況。