介入栓塞與開顱夾閉術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的效果及對(duì)認(rèn)知功能影響的對(duì)比研究

劉永貴

【摘要】 目的：探討介入栓塞與開顱夾閉術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的效果及對(duì)認(rèn)知功能的影響。方法：選擇2015年2月-2019年2月本院收治的88例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組44例。對(duì)照組采用開顱夾閉術(shù)，觀察組采用介入栓塞術(shù)。比較兩組療效、改良Rankin量表評(píng)分、改良Barthel指數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況、復(fù)發(fā)率和MMSE評(píng)分。結(jié)果：觀察組良好率高于對(duì)照組，較好率與一般率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組改良Rankin量表評(píng)分和改良Barthel指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個(gè)月，觀察組改良Barthel指數(shù)為（89.58±1.26）分高于對(duì)照組的（76.34±2.57）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組改良Rankin量表評(píng)分為（1.02±0.27）分低于對(duì)照組的（1.98±0.65）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后腦積水、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血管痙攣發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組MMSE評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后2周、2個(gè)月、1年，觀察組MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血效果較好，可改善認(rèn)知功能和日常生活能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。

【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 蛛網(wǎng)膜下腔出血 開顱夾閉術(shù) 介入栓塞

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy and the influence of cognitive function of interventional embolization and craniotomy clipping in the treatment of intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Method： A total of 88 patients with intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage admitted in our hospital from February 2015 to February 2019 were selected， and they were divided into control group and observation group according to randomized digital tables， 44 cases in each group. The control group was treated with craniotomy clipping， while the observation group was treated with interventional embolization. The efficacy， modified Rankin scale score， modified Barthel index， incidence of complications， recurrence rate and MMSE scores were compared between two groups. Result： The good rate of the observation group was higher than that of the control group， better rate and general rate were lower than those of control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in modified Rankin scale score and modified Barthel index between two groups （P>0.05）; 6 months after surgery， the modified Barthel index of observation group was （89.58±1.26） points higher than （76.34±2.57） points of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The modified Rankin scale score of observation group was （1.02±0.27） points lower than （1.98±0.65） points of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidences of postoperative hydrocephalus， subarachnoid hemorrhage， aneurysmal subarachnoid hemorrhage， cerebral vasospasm and recurrence rate of observation group were lower than those of control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there was no significant difference in MMSE score between two groups （P>0.05）; 2 weeks， 2 months and 1 year after surgery， the MMSE scores of observation group were higher than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Interventional embolization for the treatment of intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage has a satisfactory effect， can effectively improve the prognosis， and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Intracranial aneurysm Subarachnoid hemorrhage Craniotomy and clipping Interventional embolization

First-author’s address： Dehongzhou People’s Hospital， Mangshi 678400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.19.030

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指動(dòng)脈腔過度擴(kuò)張引起的動(dòng)脈壁結(jié)節(jié)性突出。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要原因是腦動(dòng)脈壁局部位置存在不同程度的先天性缺陷。腦動(dòng)脈腔內(nèi)壓增高引起的結(jié)節(jié)性隆起是蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。一項(xiàng)臨床研究表明，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血主要表現(xiàn)為嚴(yán)重頭痛、嘔吐頻繁、意識(shí)障礙、眼肌疼痛、鼻甲僵硬、昏迷、致殘率高、病死率高[2]。另一項(xiàng)研究指出，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血致殘率為50%，病死率為30%～40%[3]。手術(shù)夾閉是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的一種精確方法。但隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，介入栓塞已成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的一種常用且重要的方法，且已被許多醫(yī)療工作者和患者所認(rèn)可[4-5]。本研究通過對(duì)88例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，探討介入栓塞與開顱夾閉術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效及對(duì)認(rèn)知功能的影響，為臨床治療提供參考。

1 方法

1.1 一般資料 選取2015年2月-2019年2月本院住院治療的88例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75歲;（2）發(fā)病后24 h內(nèi)入院，并在48 h內(nèi)行開顱動(dòng)脈瘤頸夾閉或介入血管內(nèi)栓塞，以修復(fù)破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;（3）經(jīng)CT、MRI或DSA檢查診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致的性蛛網(wǎng)膜下腔出血;（4）Hunt-Hess≥Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組前1周內(nèi)使用抗血小板、抗凝血或任何類型的他汀類藥物;（2）既往腦卒中或創(chuàng)傷性腦損傷病史;（3）CT或MRI上顯示為陳舊性腦損傷或既往手術(shù)后神經(jīng)功能損傷、動(dòng)脈瘤破裂引起的顱內(nèi)血腫所致的主要神經(jīng)功能受損;（4）合并嚴(yán)重肝、腎、肺或心臟疾病;（5）處于妊娠期或哺乳期。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組44例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)估和批準(zhǔn)，所有參與者或其授權(quán)委托人均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有入組患者術(shù)前行CT血管造影（CTA）或DSA檢查。并進(jìn)行相關(guān)治療，降低顱內(nèi)壓，控制血壓，防止上消化道出血和血管痙攣。尼莫地平注射液（生產(chǎn)廠家：青島金峰制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20066309，規(guī)格：20 mg︰100 mL）采用靜脈微量泵注入，劑量和注射速度由外科醫(yī)生確定。（1）觀察組采用介入栓塞手術(shù)：全麻后行氣管插管，穿刺股動(dòng)脈。對(duì)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈分別行枕位和常規(guī)側(cè)位DSA檢查，檢測(cè)動(dòng)脈瘤及其直徑。根據(jù)動(dòng)脈瘤的情況改變導(dǎo)管方向，并進(jìn)行系統(tǒng)肝素化治療。微導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)管插入動(dòng)脈瘤，采用適當(dāng)大小的Micro Plex微線圈進(jìn)行栓塞。如果栓塞后動(dòng)脈瘤中無造影劑殘留，則拔除微導(dǎo)管。股動(dòng)脈在穿刺部位上1 cm處按壓15 min。無出血者對(duì)股動(dòng)脈穿刺部位進(jìn)行常規(guī)壓力敷料加壓包扎。術(shù)后下肢制動(dòng)24 h。（2）對(duì)照組采用開顱夾閉手術(shù)：前交通動(dòng)脈瘤占比最高，以此為例，患者全麻后行氣管插管，調(diào)整至合適體位，消毒鋪巾。由Yasargil翼點(diǎn)入路，自顴弓上，耳屏前1 cm發(fā)際內(nèi)做弧形切口至中線，長(zhǎng)約10 cm，游離皮瓣，使用顱骨鉆在冠狀縫和顳上線交界處上方分別鉆孔，將骨瓣除去。剪開硬腦膜，打開側(cè)裂池，開放視交叉池及頸內(nèi)動(dòng)脈池，引流腦脊液減壓，明確血管關(guān)系，充分暴露動(dòng)脈瘤體，采用臨時(shí)動(dòng)脈夾阻斷血流，以控制血壓，選擇合適的動(dòng)脈瘤夾，調(diào)整位置以確保動(dòng)脈瘤完全夾閉。止血后縫合腦膜，全程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，水腫較嚴(yán)重者行去骨瓣減壓術(shù)，最后縫合頭皮。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組術(shù)后療效。DSA結(jié)果分為良好（動(dòng)脈瘤殘余0%）、較好（動(dòng)脈瘤殘余1%～10%）和一般（動(dòng)脈瘤殘余>10%）。（2）對(duì)患者進(jìn)行隨訪觀察動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦積水、腦血管痙攣及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。（3）比較兩組術(shù)后6個(gè)月的改良Rankin量表（mRs）和改良Barthel指數(shù)（MBI）。mRs評(píng)分總分為5分，分?jǐn)?shù)越高患者預(yù)后越差，1分為盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活;2分為輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，但不需要幫助能照料自己的日常事務(wù);3分為中度殘疾，需部分幫助，但能獨(dú)立行走;4分為中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常生活需要?jiǎng)e人幫助;5分為重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人[6]。改良Barthel指數(shù)包括大便控制、小便控制、如廁、活動(dòng)（步行）、桌椅轉(zhuǎn)移、修飾、穿衣、洗澡、進(jìn)食、上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容評(píng)分范圍為0～10分，得分范圍為0～100分，得分越高表示日常生活能力越強(qiáng)，肢體障礙程度越低，0～20分為極嚴(yán)重功能缺陷;25～45分為嚴(yán)重功能缺陷;50～70分為中度功能缺陷;75～95分為輕度功能缺陷;100分為ADL自理[7]。認(rèn)知功能障礙評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用北京協(xié)和醫(yī)院的MMSE量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)試患者的定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力和語言能力，共30分;27～30分為認(rèn)知功能正常，21～26分為認(rèn)知功能輕度障礙，10～20分為中度，≤9分為重度[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男27例，女17例;年齡23～72歲，平均（48.75±3.22）歲;前交通40例，后交通4例;Hunt-Hess分級(jí)：Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)20例;動(dòng)脈瘤直徑<5 mm者18例，5～15 mm者23例，15～25 mm者3例。對(duì)照組男25例，女19例;年齡20～71歲，平均（47.55±4.21）歲;前交通36例，后交通8例;Hunt-Hess分級(jí)：Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)22例;動(dòng)脈瘤直徑<5 mm者14例，5～15 mm者21例，15～25 mm者9例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組良好率高于對(duì)照組，較好率與一般率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組改良Rankin量表評(píng)分和改良Barthel指數(shù)比較 術(shù)前，兩組改良Rankin量表評(píng)分和改良Barthel指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個(gè)月，觀察組改良Barthel指數(shù)為（89.58±1.26）分高于對(duì)照組的（76.34±2.57）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組改良Rankin量表評(píng)分為（1.02±0.27）分低于對(duì)照組的（1.98±0.65）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況比較 觀察組術(shù)后腦積水、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血管痙攣發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組MMSE評(píng)分比較 術(shù)前，兩組MMSE評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后2周、2個(gè)月、1年，觀察組MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是大腦中某條動(dòng)脈向外不正常的隆起[9]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤通常在破裂后被發(fā)現(xiàn)，這會(huì)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，很少是實(shí)質(zhì)性的出血[10]。未破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常在因各種主訴（如輕度頭痛、輕微頭部外傷）或因其他原因接受中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估的患者中偶然診斷[11]。蛛網(wǎng)膜下腔出血、腫塊效應(yīng)或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤均可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)或認(rèn)知功能障礙，降低生活質(zhì)量[12]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有許多危險(xiǎn)，延遲治療可能導(dǎo)致永久殘疾，甚至死亡。手術(shù)夾閉容易對(duì)患者造成較大的創(chuàng)傷，手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥[13]。動(dòng)脈瘤定位較深，治療難度大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，介入栓塞已逐漸應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療。90%以上的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者可接受介入栓塞治療，且療效較好[14-15]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者行血管內(nèi)介入治療的臨床預(yù)后優(yōu)于開顱夾閉術(shù)[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組良好率、較好率、一般率均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示介入栓塞能提高動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的手術(shù)成功率，這與徐源等[18]的研究結(jié)果一致。觀察組術(shù)后腦積水、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血管痙攣發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示介入栓塞手術(shù)具有較高的安全性。術(shù)前，兩組改良Rankin量表評(píng)分和改良Barthel指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個(gè)月，觀察組改良Barthel指數(shù)為（89.58±1.26）分高于對(duì)照組的（76.34±2.57）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組改良Rankin量表評(píng)分為（1.02±0.27）分低于對(duì)照組的（1.98±0.65）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示介入栓塞術(shù)能改善動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的神經(jīng)功能和日常生活能力，與Liu等[19]的研究結(jié)果相似。發(fā)病后3 d易出現(xiàn)腦積水、腦血管痙攣等并發(fā)癥，再出血風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后較差。在認(rèn)知功能方面，術(shù)前，兩組MMSE評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后2周、2個(gè)月、1年，觀察組MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。俞學(xué)斌等[20]的研究也支持了這一觀點(diǎn)。介入栓塞手術(shù)結(jié)合醫(yī)生的熟練操作，不會(huì)加重血管痙攣，栓塞效果較好，有助于控制病情，避免病情進(jìn)一步惡化。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的積累，介入栓塞術(shù)將會(huì)在神經(jīng)外科領(lǐng)域發(fā)揮越來越重要的作用，被越來越多的醫(yī)生所接受。然而，還需要進(jìn)一步的研究，更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間和較大的樣本規(guī)模，以調(diào)查長(zhǎng)期預(yù)后。

綜上所述，介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血療效較好，可改善認(rèn)知功能和日常生活能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。

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（收稿日期：2020-09-25） （本文編輯：張明瀾）