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    犬貓乳糜胸的臨床診斷與治療

    2021-03-27 23:51:32
    中獸醫(yī)學雜志 2021年9期
    關(guān)鍵詞:乳糜胸膜炎特發(fā)性

    董 偉

    (定西市安定區(qū)新集鄉(xiāng)畜牧獸醫(yī)站,甘肅定西 744300)

    乳糜胸是一種罕見且復雜的疾病,是指乳糜在胸腔內(nèi)聚積。乳糜來自胸導管,胸導管從腸淋巴管收集富含甘油三酯的液體,并輸送到前胸靜脈系統(tǒng),液體內(nèi)含淋巴細胞、蛋白質(zhì)和脂溶性維生素。乳糜胸可以分為先天性、創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性。先天性遺傳因素可能在今后誘發(fā)乳糜胸。創(chuàng)傷性原因分為手術(shù)性(如開胸術(shù))和非手術(shù)性(如車禍、摔傷等),腫瘤可侵入或阻塞胸導管,特別是貓的縱膈淋巴瘤,是造成乳糜胸的主要非創(chuàng)傷原因。其他造成乳糜胸的非創(chuàng)傷性原因包括心肌病、心絲蟲病、心包病以及造成右心衰竭、肺葉扭轉(zhuǎn)、膈疝和全身性淋巴擴張的其他原因。近年來,隨著寵物臨床診治技術(shù)水平的提高,對犬貓乳糜胸潛在病因有了較為全面的認識,對其治療方法進行了多方面的探索。本文探討了犬貓乳糜胸的病因、臨床癥狀與診斷和治療預后等。

    1 病因

    乳糜胸是淋巴液從胸導管滲漏到胸膜腔導致的,犬貓均可見。根本原因是乳糜液產(chǎn)生與排泄的失調(diào)[1]。外傷、縱隔腫瘤等阻塞胸導管,是最常見的原因??v隔部、橫隔膜及心臟等外科手術(shù)后或胸導管及其分支管壁受腫瘤、炎癥、真菌性肉芽腫等壓迫、浸潤、糜爛及壞死??人?、嘔吐使胸腔內(nèi)壓變化,脆弱的淋巴管及擴張的淋巴管分支破裂等均可誘發(fā)本病。胸導管和前腔靜脈聯(lián)系不佳、胸導管靜脈開口部形成血栓、縱隔部胸導管形成囊泡等也可發(fā)生本病。

    2 病史和臨床特征

    臨床癥狀(呼吸異常)可能是急性或慢性。有研究顯示,30%的貓有咳嗽病史和呼吸困難,主要是由胸腔積液限制肺擴張導致的氣道壓迫所致。胸膜腔積液較多時會呼吸急促和/或呼吸困難。心臟聽診判斷有無心雜音、奔馬律或心律不齊,這些異常癥狀可能提示心臟病是乳糜胸的潛在病因。

    3 診斷

    通過體檢、臨床癥狀、胸部X 線片和胸腔液進行診斷。在犬貓中最常見的癥狀為呼吸困難和咳嗽,其他癥狀以及體質(zhì)量減輕、食欲減退、嘔吐、嗜睡,運動不耐性和流涎癥等,主要包括呼吸困難,心音減弱,支氣管音增強,心動過速。

    乳糜胸分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性,乳糜胸的診斷首先是基于胸片上胸腔積液的征象及通過胸腔穿刺術(shù)獲得的液體進行細胞學和生化檢查確定為乳糜,然后再通過血常規(guī)、血清生化、胸部超聲、超聲心動圖、心絲蟲檢測、FIV 和FeLV 檢測、甲狀腺素等檢查確定其潛在的病因;若不能診斷出特定的潛在病因,則診斷為特發(fā)性乳糜胸。

    4 治療

    一旦確診應立刻采取相應的管理措施,當確定潛在病因時,對因治療較為重要,特發(fā)性乳糜胸可能出現(xiàn)自行溶解。根據(jù)病因不同確定治療方案,內(nèi)科和外科治療均可應用。

    4.1 保守治療

    (1)引流。動物出現(xiàn)呼吸困難時,應進行胸腔穿刺引流,也可留置胸腔引流管,緩解呼吸窘迫后進一步調(diào)查潛在病因。反復引流會有多種不良反應,包括脫水、體質(zhì)量減輕、低蛋白血癥、低鈉血癥、高鉀血癥、免疫力下降和限制性胸膜炎。

    (2)飲食管理。減少脂肪和補充中鏈甘油三酯是主要的食療法,認為可以減少淋巴流量,但臨床研究尚未證實。但保持體質(zhì)量和提高肌肉含量對治療本病至關(guān)重要的。

    (3)利尿劑。是心源性乳糜胸有價值的藥物。禁用于特發(fā)性乳糜胸治療,因不能減少乳糜液量,反而可能加重脫水情況。

    (4)糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素一直用于治療特發(fā)性乳糜胸,因炎癥可能是潛在病因,其價值未確定。

    (5)生長抑素類似物。生長抑素類似物奧曲肽用于治療犬貓乳糜胸,盡管在治療人創(chuàng)傷性乳糜胸上較為成功,但在動物特發(fā)性乳糜胸上效果變化不一??傮w來看,飲食調(diào)整和奧曲肽并未見明顯減少胸導管淋巴流量,對犬貓乳糜胸療效效果一般,可能與其病因不同有關(guān)(動物——特發(fā)性;人——創(chuàng)傷性)。

    (6)蘆丁。一種苯并吡喃酮,劑量50 mg,口服,1 天3 次,在降低病畜胸腔乳糜量取得了一定的成功,其不良反應相對較少。作用機制尚不清楚,但該劑可刺激巨噬細胞清除淋巴蛋白,減少血管滲漏,增強蛋白水解和組織中蛋白質(zhì)的去除。

    4.2 手術(shù)治療

    何時開展手術(shù)介入治療,尚無定論。當胸腔穿刺術(shù)需要每周超過一次時,應考慮手術(shù)治療。而Allman 等[2]建議當保守治療超過四周仍持續(xù)產(chǎn)生大量胸腔積液時應介入手術(shù)治療。針對特發(fā)性乳糜胸有多種手術(shù)方法,沒有一種是普遍有效的。

    (1)胸導管結(jié)扎術(shù)/全心包膜摘除術(shù)。胸導管結(jié)扎術(shù)被廣泛應用和報道,首選用于特發(fā)性乳糜胸手術(shù),目的是阻斷乳糜液流入胸導管,從而避免乳糜液滲漏到胸腔。與犬不同,92%抽樣調(diào)查貓中,胸腔尾側(cè)胸導管位于縱膈的左側(cè),理想的結(jié)扎位置在胸導管胸腔入口處。手術(shù)通路包括:第9 或第10肋間胸廓切開術(shù)(犬:右側(cè);貓:左側(cè))、胸骨正中切開術(shù)、副肋/腹腔橫膈入路和微創(chuàng)胸腔鏡法[3]。

    (2)乳糜池消融術(shù)。單獨胸導管結(jié)扎術(shù)成功率較低,而配合乳糜池消融術(shù),在犬上成功率達88%。胸導管結(jié)扎后,乳糜池的壓力增大,可能產(chǎn)生側(cè)支淋巴管而繞過結(jié)扎位置。有報道證實健康犬胸導管結(jié)扎結(jié)合乳糜池消融術(shù)成功產(chǎn)生替代的腹部淋巴血管連接。

    (3)大網(wǎng)膜填塞術(shù)。主要機理是通過大網(wǎng)膜將胸腔內(nèi)積液吸收,從而減少胸腔內(nèi)積液,達到一個動態(tài)平衡。但在選擇病例方面需要謹慎,術(shù)后能度過3 天危險期,方算成功。有些體質(zhì)虛弱的動物,在術(shù)后易發(fā)生死亡,特別是心肺功能不良以及在抽完胸水后食欲不振、精神不佳的動物。

    (4)胸導管栓塞術(shù)。氰基丙烯酸酯膠與造影劑混合從腸系膜淋巴管注入,在胸導管處造成栓塞,阻止乳糜液流入胸導管,在犬特發(fā)性乳糜胸的治愈率僅33%,如其他手術(shù)方法均失敗,可作為替補方案備用。

    (5)可植入設備。當以上上手術(shù)失敗或非手術(shù)治療時,一些植入裝置可幫助排除胸腔積液,且寵物主人可自行在家處理,相對胸腔穿刺術(shù)和胸腔引流管植入術(shù),可減少就診次數(shù)、減少感染和穿刺肺損傷幾率以及患貓對裝置的破壞。

    5 預后

    如潛在病因不能治愈,則預后不良。長期高蛋白胸腔積液,如乳糜胸或膿胸,可導致纖維性胸膜炎和心包炎,胸膜腔內(nèi)網(wǎng)狀膠原蛋白增多和增厚的胸膜限制肺擴張,使患貓更加虛弱。胸腔積液可能在疾病后期消失。纖維性胸膜炎X 線特點是持續(xù)肺不張和圓形的肺葉邊緣。針對纖維性胸膜炎采取胸膜剝脫術(shù)治療。然而,大多數(shù)患病動物具有廣泛性胸膜炎,不易手術(shù)治療。手術(shù)并發(fā)癥包括氣胸和出血。如進行手術(shù),術(shù)后2 ~3 周給予類固醇治療。2 ~3 個月后肺功能可能會改善。

    6 討論

    犬貓乳糜胸保守治療有效率較低,因保守治療需反復穿刺胸腔進行抽吸乳糜液,以及乳糜本身對胸膜的長期刺激,造成纖維素沉積,極有可能造成胸膜炎。導致肺張開不全,引起肺萎縮等。部分患乳糜胸的動物心包膜會增厚,這種增厚通??赡苁怯捎谌槊拥穆源碳ひ?,心包膜的這種變化會使全身靜脈壓升高,從而阻礙乳糜進入前腔靜脈,同時增加了進入胸導管的淋巴流量。行胸導管結(jié)扎術(shù)結(jié)合部分心包切除術(shù),治療乳糜胸成功率較高。

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