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    新生兒醫(yī)源性皮膚損傷處理的專家共識

    2021-03-27 22:50:16新生兒醫(yī)源性皮膚損傷處理的專家共識專家組中國醫(yī)藥教育協(xié)會新生兒護理分會
    中國循證兒科雜志 2021年4期
    關(guān)鍵詞:膠體造口生理鹽水

    新生兒醫(yī)源性皮膚損傷處理的專家共識專家組 中國醫(yī)藥教育協(xié)會新生兒護理分會

    袁皓與楊童玲(復旦大學附屬兒科醫(yī)院)共同第一執(zhí)筆

    新生兒皮膚在生理和發(fā)育上與兒童和成人均不同[1,2],皮膚的功能和結(jié)構(gòu)發(fā)育是動態(tài)的過程,懷孕第4周,胎兒已經(jīng)有了兩層皮膚,底層細胞即基底層,外層細胞即表皮[3],表皮成熟在胎齡34周左右。新生兒有能力恢復和保持皮膚的屏障功能,其皮膚的適應性和靈活性都很大,故其皮膚具有獨特的特點[4]。早產(chǎn)或者疾病、入住NICU等都可使新生兒的皮膚處于損傷的高風險環(huán)境。近年來,雖然新生兒尤其是早產(chǎn)兒的存活率大大提升,甚至胎齡22~26周的早產(chǎn)兒都能得以存活,但其需要在NICU住院較長時間,接受較多有創(chuàng)性操作,維持早產(chǎn)兒的皮膚完整性成為艱巨的照護任務,需要高水平、精細化的護理措施來預防醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生[5]。

    有研究表明,在NICU住院期間,新生兒皮膚損傷的發(fā)生率為9.2%~43.1%,胎齡越小,發(fā)生率越高[6]。一旦發(fā)生皮膚損傷,需要給予科學護理,以促進皮膚的愈合以及屏障功能的恢復。和成人一樣,新生兒皮膚損傷后,愈合分為3個階段:炎癥階段(機體對損傷的正常反應)、增殖階段(機體結(jié)構(gòu)再生和愈合開始)和成熟階段(瘢痕組織形成)[7]。當發(fā)生了新生兒醫(yī)源性皮膚損傷時,總體處理原則:①預防和管理疼痛;②防止表皮起皰和剝落;③只有在充分評估損傷后才能清洗傷口;④根據(jù)傷口的特殊需要選擇敷料[7]。

    為了促進新生兒護理人員更有效地處理新生兒發(fā)生的醫(yī)源性皮膚損傷問題,制定了“新生兒醫(yī)源性皮膚損傷處理的專家共識”(簡稱共識)。需要說明的是,本共識是發(fā)表在《中國循證兒科雜志》2020年第3期“新生兒醫(yī)源性皮膚損傷評估要點和預見性護理的專家共識”[8]的姊妹篇,涉及的相關(guān)概念與之一致。

    1 尿布性皮炎

    1.1 嚴重程度 ①輕度:完整皮膚,有皮疹;②中度:有皮疹,部分皮膚破損;③重度:大面積皮膚破損,非壓力性損傷引起的潰瘍;④伴有真菌感染:鮮明紅色衛(wèi)星狀損傷、膿瘡,可能擴展到腹股溝或皮膚褶皺處[9]。

    1.2 處理措施 處理目標是預防進一步皮膚破損、增強皮膚屏障功能、處理真菌感染,提供屏障。

    1.2.1 輕度 每次便后用溫水清洗患兒臀部皮膚,或使用柔軟的布或不含酒精和洗滌劑的濕巾輕輕擦拭,清潔后使用護臀膏(含鞣酸、凡士林,或蘆薈和維生素)厚涂。使用透氣性好、吸水性強的一次性尿布,每1~2 h更換或按需更換[7,10];同時增加尿布區(qū)域暴露。

    1.2.2 中至重度 用未經(jīng)濕化的氧氣,流量為5~10 L·min-1,患兒清潔臀部更換尿布后,在尿布上剪洞,插入氧氣管,氧氣管距臀部3~5 cm,對著患兒臀部吹,每次10~15 min,每天3~6次(以上方法適用于足月兒,早產(chǎn)兒可以使用加溫加濕的氧氣);不用氧氣吹時,使用造口粉均勻涂抹于局部皮膚,使造口粉與破損皮膚處粘合,掃除多余的粉,外噴皮膚保護膜進行物理隔離。

    對于皮膚破損處,用去除針頭的注射器,抽取生理鹽水沖洗并清潔破損皮膚,再外用造口粉和皮膚保護膜(方法同上)。要及時行尿布皮炎的原因分析,包括原發(fā)病的綜合處理(腹瀉、短腸綜合征等)。

    1.2.3 伴有真菌感染時 每日3次涂抹抗真菌軟膏,再用造口粉,并提供皮膚隔離防護措施[7,10]。

    2 新生兒醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷(MARSI)

    2.1 嚴重程度 ①輕度:皮膚完整,僅有紅斑或者腫脹(發(fā)亮);②中度:皮膚完整性部分受損或者表皮損傷,皮膚損傷,接觸性皮炎,張力性水皰無破裂,毛囊炎樣無滲出;③重度:皮膚完整性完全受損,皮瓣缺失或過敏性皮炎,皮膚裂傷,接觸性皮炎,張力性水皰破裂,毛囊炎樣有出血或滲出[11,12]。

    2.2 處理目標 皮膚出現(xiàn)癥狀時,先識別嚴重程度,再采取針對性的處理措施,處理后72 h未見明顯好轉(zhuǎn)請外科或皮膚科會診,并再次評估。

    在初步確定MARSI的嚴重程度后,應使用無細胞毒性溶液清潔傷口,除去黏膠劑殘留物/細菌和細胞碎片,然后采用傷口濕性愈合療法[13]。

    2.2.1 機械性損傷的處理 ①表皮損傷或剝脫:用生理鹽水清潔傷口后,使用水膠體敷料覆蓋,創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境,減輕疼痛,以有效促進傷口愈合[7];根據(jù)傷口局部滲液情況,按需換藥或2~3 d換藥1次,水膠體敷料發(fā)白起泡、沒有粘性后需及時更換。②水皰:當水皰直徑≥1 cm時,在水皰表面及周圍皮膚使用皮膚黏膜消毒液進行消毒待干后,以1 mL空針的針頭“十字對穿”水皰,讓水皰內(nèi)液體自然流出,無感染的創(chuàng)面皰皮予以保留[14],使用無菌泡沫敷料覆蓋并保持皮膚清潔干燥, 傷口局部滲液超過敷料的2/3時立即更換;水皰直徑<0.5 cm時, 嘗試等待皰內(nèi)液體自然吸收,不能吸收或繼續(xù)增大者給予穿刺抽液。

    2.2.2 皮炎的處理 ①接觸性皮炎:瘙癢嚴重者,用手掌輕輕拍擊皮膚,并局部按摩以促進血液循環(huán),同時給予爐甘石外涂止癢,用前搖勻藥液,用無菌棉簽蘸取適量均勻涂抹于患處,每天3次;常規(guī)每天沐浴后或用溫水擦洗患處后,用紙巾輕輕吸干皮膚表面的水分,厚涂含有凡士林或蘆薈和維生素E成分的軟膏;護士在護理患兒前必須認真清洗雙手,患兒戴手套(暫時性),防止抓撓。②過敏性皮炎:確診后遵醫(yī)囑予抗過敏藥液;已經(jīng)有損傷的皮炎,使用前用生理鹽水清潔患處,再用無菌棉簽蘸取適量外用抗生素藥膏均勻涂抹于患處。③浸漬:因水分長時間滯留于表皮引起,應及時去除水膠體類和水凝膠類敷料,更換為親水性纖維或泡沫型敷料,以更好地吸收多余的水分和滲液[7]。④毛囊炎:局部外用抗生素軟膏的操作方法同過敏性皮炎。

    3 新生兒壓力性損傷

    3.1 壓力損傷分期 1期:發(fā)紅、指壓不變白,皮膚完整,常位于骨性突起之上;2期:部分皮層皮損表現(xiàn)為淺表的開放型潰瘍,創(chuàng)面呈粉紅色,無腐肉,也可表現(xiàn)為完好的或破損的水皰;3期:全層皮膚損傷,可見皮下脂肪,但骨、肌腱、肌肉并未外露,可有腐肉存在,但并未掩蓋組織損傷的深度;4期:全層組織損傷,可擴展至肌肉或支撐結(jié)構(gòu)(如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊),甚至伴有骨骼、肌腱或肌肉的外露,有可能引發(fā)骨髓炎,在創(chuàng)面某些區(qū)域可有腐肉和痂瘡。

    需要說明的是,3期和4期損傷的深度可依解剖位置而變化,如鼻梁、耳朵、枕骨和踝骨部位沒有皮下組織,表現(xiàn)為淺表型;相反,脂肪多的區(qū)域損傷較深。

    無法分期的壓力性損傷:全層組織損傷,創(chuàng)面內(nèi)潰瘍基底部覆蓋有腐肉(呈黃色、淺棕色、灰色、綠色或棕色)和/或焦痂(呈淺棕色、棕色或黑色)。除非去除足夠多的腐肉和/或結(jié)痂來暴露傷口基底部,否則無法判斷實際深度,也無法分期。足跟處的穩(wěn)定型焦痂(干燥、固著、完整而無紅斑)可起到“身體天然(生物學)屏障”的作用,不應去除。

    深部組織損傷:是指皮膚完整、深度不明的損傷,皮膚紫色、栗色或局部褪色,局部出現(xiàn)充血的水皰。創(chuàng)面可進一步演變,可覆有一薄層焦痂。隨進一步演變,即便使用最佳的治療方法,其他組織層也會迅速裸露。

    醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷(MDRPI):為了診斷和治療而有計劃地使用了體外醫(yī)療器械,由醫(yī)療器械產(chǎn)生的壓力而造成皮膚和/或皮下組織(包括黏膜)的局部損傷[8]。

    NCPAP鼻塞導致的鼻部損傷:NCPAP是治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的有效手段,使用中最大的挑戰(zhàn)是使用合適的頭帽和鼻塞裝置維持有效的氣道壓力,為了維持有效壓力,照護者易將鼻塞或鼻罩固定過緊,導致患兒鼻部或鼻中隔的損傷[16]。

    3.2 處理原則 濕性愈合原則,能夠改善壓力性損傷的臨床癥狀、縮短創(chuàng)面愈合時間[14,17]。先對壓力性損傷進行全面評估,再制定最合適的處理方案。①評估并記錄傷口情況;②評估及緩解患兒的疼痛;③徹底清潔傷口,評估后給予清創(chuàng);④對有感染的傷口及時進行抗感染治療;⑤傷口已存在≥4周,過去2周內(nèi)無任何愈合跡象,并伴有臨床炎癥的癥狀體征、抗菌治療無效,高度疑似細菌生物膜產(chǎn)生,需要及時清除生物膜;根據(jù)傷口評估結(jié)果選擇合適的敷料[14];⑥提供足夠的營養(yǎng)支持,促進創(chuàng)面愈合。

    1期處理:徹底緩解局部的受壓,改善局部血運,去除危險因素,定時改變壓迫部位,避免進展。選擇透明薄膜敷料、水膠體敷料或泡沫敷料對受壓部位進行保護[15,17]。應用液體敷料涂抹于壓力性損傷部位,每日3次[18],不可按摩壓力性損傷部位皮膚。

    2期處理:保護皮膚,預防感染,注意對出現(xiàn)水皰的皮膚進行護理(同醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷的水皰處理)。對非感染性損傷先用生理鹽水清潔傷口,再使用水膠體敷料覆蓋創(chuàng)面,對于傷口評估為中度或重度滲出者使用泡沫敷料,有感染時加用銀離子敷料(謹慎使用),同時根據(jù)傷口評估,當滲出大于敷料的2/3時立即更換,無明顯滲出時3 d更換1次[15,17]。

    3期和4期處理:清創(chuàng)、感染控制、滲液管理、新生組織管理。生理鹽水清潔傷口,傷口周圍正常皮膚使用皮膚黏膜消毒液消毒待干,去除創(chuàng)面的壞死組織,直至出現(xiàn)滲血的新鮮創(chuàng)面,選擇合適的敷料。換藥頻率同2期處理。創(chuàng)面黑色期時用水凝膠直接涂抹于創(chuàng)面,外敷泡沫敷料或水膠體敷料,使用水凝膠敷料期間需每天換藥。創(chuàng)面黃色期時填塞銀離子敷料,外覆蓋泡沫敷料。創(chuàng)面紅色期時使用脂質(zhì)水膠體敷料或藻酸鹽敷料覆蓋于創(chuàng)面,外敷泡沫敷料或水膠體敷料。竇道(潛行)的處理可用藻酸鹽敷料或親水纖維敷料條填塞,外敷泡沫敷料或水膠體敷料。當傷口存在感染或可疑感染時,需留取分泌物或組織進行細菌培養(yǎng)加藥敏試驗,根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素[15,17]。

    不可分期處理:傷口的真正深度需將腐肉或焦痂完全清除后才能確定。徹底清除壞死組織或焦痂以暴露傷口床。清創(chuàng)方法的選擇需基于患兒自身情況、傷口特點、清創(chuàng)者專業(yè)水平及安全性的考慮,其余處理可以參照3期和4期處理方法。對下肢清創(chuàng)前,需進行全面的血管評估,防止發(fā)生動脈供血不足[18]。

    深部組織損傷處理:徹底解除壓力,避免局部皮膚繼續(xù)受壓,避免剪切力和摩擦力的發(fā)生,密切觀察局部皮膚變化。出現(xiàn)水皰可按2期處理。出現(xiàn)壞死組織或深部組織暴露,可按3期和4期處理[18]。

    MDRPI處理:NICU新生兒MDRPI好發(fā)部位為鼻中隔、管路固定處、靜脈留置針尾翼處、腳外踝(藍光照射時外踝與藍光箱直接接觸)、耳后(彈力帽的長期受壓)及各管路受壓部位[8]。先全面評估,確認分期,再按各分期處理方法進行處理。

    NCPAP鼻塞導致的鼻部損傷處理:采用鼻罩、鼻塞交替使用的方法輪流放松鼻部以及中隔的皮膚,或改為高流量鼻導管吸氧,必要時考慮重新氣管插管緩解鼻部壓力[19]。定期對鼻部破損處用生理鹽水清洗,有條件時使用透明質(zhì)酸鈉鹽刺激正常組織的生長,或者使用水膠體敷料進行損傷的皮膚治療,懷疑有感染時可以采用局部抗感染軟膏[20]。

    4 物理或化學性皮膚損傷

    4.1 新生兒抓傷

    4.1.1 分級 目前無明確新生兒抓傷分級。SCORAD(特應性皮炎)評分法B部分(體征嚴重程度評估)中可見抓痕的分級[21,22]。①輕微抓痕,皮膚表皮有破損;②皮膚線狀痕跡,表皮損傷(滲液、結(jié)痂)或真皮損傷(出血);③大量滲出或出血性(結(jié)痂)損害。

    4.1.2 處理 ①輕微擦傷,無明顯出血時,給予含不飽和脂肪酸的液體敷料外敷;②出血較多時先用無菌紗布按壓止血;③止血后用生理鹽水[23]清潔后,保持干燥,外敷水膠體敷料或泡沫敷料,促進傷口愈合[24];④隨時評估傷口,有感染跡象時遵醫(yī)囑使用抗生素軟膏[22]。

    4.2 新生兒皮膚擦傷

    4.2.1 分級 目前無明確新生兒皮膚擦傷分級。美國婦產(chǎn)科與新生護士協(xié)會新生兒皮膚狀況評分可見皮膚破損的分級[23]。①局部小范圍(1個體表部位);②大范圍(≥2個體表部位)。

    4.2.2 處理 用生理鹽水清洗待干后,使用水膠體敷料促進創(chuàng)面修復。隨時評估傷口,有感染跡象時遵醫(yī)囑使用抗生素軟膏。當懷疑有細菌定植時,應對傷口進行細菌培養(yǎng)[22]。

    4.3 新生兒皮膚劃傷

    4.3.1 定義 由任何銳器引起的局部皮膚損傷[15],例如指甲劃傷、頭皮針劃傷;剃頭時導致的局部刮傷。

    4.3.2 處理 同新生兒抓傷。出現(xiàn)黃色分泌物、局部紅腫時,用生理鹽水清潔傷口,并對周圍正常組織予皮膚黏膜消毒液消毒,用自溶性清創(chuàng)的方法去除局部壞死組織,局部外用抗生素軟膏[22]。自溶性清創(chuàng)的方法:清創(chuàng)膠局部涂抹,每天換藥;使用銀離子敷料以去除壞死組織(謹慎使用含銀敷料)。

    4.4 褶皺相關(guān)性皮炎

    4.4.1 定義和分度 褶皺相關(guān)性皮炎是潮濕相關(guān)性皮膚損傷(MASD)4種分類中的1種[25],好發(fā)于褶皺處。

    4.4.2 處理 ①評估新生兒褶皺相關(guān)性皮炎的程度,僅有紅腫、表面潮濕,破損時,及時清潔皮膚,保持皮膚清潔干燥,使用液體敷料[18]保護皮膚,每日3次;②有皮膚破損的,按照傷口護理原則處理,用生理鹽水清潔破損皮膚,再用脂質(zhì)水膠體敷料外敷,提供濕性愈合環(huán)境,外敷泡沫敷料或水膠體敷料,隔天換藥,有污染時及時更換敷料。

    4.5 新生兒燙傷

    4.5.1 定義和程度分類 多為熱液燙傷,包括沸水、咖啡、熱油等燙傷。嚴重程度分類,燙傷面積[26]如下,輕度:<2%總面積的Ⅱ度燙傷;中度:~5%總面積的Ⅱ度燙傷,或總面積<2%Ⅲ度燙傷;重度:~10%總面積或<5%總面積的Ⅲ度燙傷。

    4.5.2 處理原則[26,27]燙傷3 h內(nèi)冷生理鹽水沖洗燙傷部位>20 min[28],再根據(jù)燙傷的面積和深度進行處理。

    Ⅰ度和淺Ⅱ度燙傷:防治感染和促進愈合。遵醫(yī)囑進行過敏測試后直接在燙傷部位涂抹燙傷膏(避免使用油劑類燙傷藥膏)[29],用無菌棉簽蘸取適量藥物,涂抹厚度約1 mm,每日涂抹2次。水皰處理同醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷中水皰處理。

    深Ⅱ度燙傷:促進壞死組織脫落,保護殘留上皮組織。生理鹽水清潔傷口,覆蓋藻酸鹽敷料,促進自溶性清創(chuàng),創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境[7],外層使用泡沫敷料。創(chuàng)面為黃色期,有感染可以使用含銀敷料(謹慎使用)。創(chuàng)面為紅色期,應用脂質(zhì)水膠體敷料。特殊部位燙傷,如會陰、臀部的Ⅱ度燙傷,也可采用暴露療法或以脂質(zhì)水膠體敷料外敷或局部涂抹抗生素軟膏,既可避免創(chuàng)面干燥,也便于隨時更換,利于大小便管理。

    Ⅲ度燙傷:積極手術(shù),促進創(chuàng)面盡早愈合,植皮。

    5 血管通路相關(guān)的皮膚損傷

    5.1 靜脈輸液外滲

    5.1.1 診斷及分級標準 Ⅰ級:穿刺點周圍小范圍腫脹(0~10%),可伴疼痛,無紅斑;Ⅱ級:穿刺點周圍輕微腫脹(~25%),皮膚發(fā)紅, 穿刺點周圍疼痛, 無發(fā)白,外滲/滲出以下部位搏動良好,毛細血管充盈良好;Ⅲ級:穿刺點周圍中度腫脹(~50%),發(fā)白,皮膚溫度降低,外滲/滲出以下部位搏動減弱;④Ⅳ級:穿刺點周圍嚴重腫脹(>50%),發(fā)白,皮膚溫度降低,搏動減弱或消失,毛細血管充盈時間>4 s,可見水皰、皮膚破損或壞死[30,31]。

    5.1.2 處理[7,32-34]

    Ⅰ級:暫停輸液,及時重新選擇留置導管部位;加強外滲/滲出部位觀察,根據(jù)藥液的理化性質(zhì)預防性外敷水膠體敷料。

    Ⅱ級:腫脹部位外涂多磺酸黏多糖乳膏,超出腫脹部位約2 cm。 涂抹時輕微用力按摩 3~5 min,每2 h按摩1次,局部腫脹明顯,建議增加按摩頻率,腫脹好轉(zhuǎn)后可減少頻次,局部腫脹消退后停止外涂。

    Ⅲ級:腫脹部位外涂多磺酸黏多糖乳膏,方法同Ⅱ級,若輸注的藥液為高濃度的鈉和/或鉀、鈣劑,pH值>9或<5的刺激性藥品,滲透濃度>800 mOsm·L-1,或者輸注部位皮下脂肪非常少,使用Ⅳ級的處理方式。

    Ⅳ級:腫脹明顯,有發(fā)生間隔室綜合征的風險。①穿刺減壓:在滲出部位消毒待干后,使用1 mL注射器針頭在最腫脹或變色區(qū)域做多個全層皮膚穿刺減壓,充分的生理鹽水浸潤和沖洗外滲區(qū)域,并對腫脹部位輕輕擠壓,將穿刺部位的液體擠出,再抬高患肢20°~30°,促進靜脈及淋巴回流,促進腫脹消退[35],如使用透明質(zhì)酸酶進行局部封閉,可酌情省略該步驟。②透明質(zhì)酸酶局部封閉:取0.1 mL的150 U·mL-1透明質(zhì)酸酶用生理鹽水稀釋,配成15 U·mL-1的濃度;對于與鈣、腸外營養(yǎng)液、抗生素、碳酸氫鈉等相關(guān)的液體滲出均有效,<1 h 發(fā)生的滲出及時治療效果明顯,<12 h 的滲出均可使用;給藥方法:用5支1 mL無菌注射器(每支注射器內(nèi)含有0.2 mL的15 U·mL-1溶液)在針眼部位皮下和針眼周圍的4個象限分別皮下注射。③酚妥拉明局部封閉:新生兒劑量為0.5~1 mg,取酚妥拉明 10 mg 用生理鹽水稀釋至10 mL;取出1 mL(即1 mg)進行皮下注射,能有效治療α-腎上腺受體激動藥物(腎上腺素、多巴胺)的滲出。在滲出<1 h最有效,<12 h 的滲出均可使用;給藥方法:用5支1 mL無菌注射器(每支注射器內(nèi)含有0.2 mL的1 mg·mL-1溶液)在針眼部位以及針眼周圍的4個象限分別皮下注射;余量藥物用紗布直接濕敷外滲部位皮膚。嚴密觀察藥物不良反應,包括低血壓、心動過速和心律不齊,尤其是早產(chǎn)兒應用時應同步監(jiān)測血壓,警惕低血壓發(fā)生(早產(chǎn)兒慎用)。

    5.2 新生兒發(fā)皰劑外滲

    5.2.1 定義 發(fā)皰劑藥物可產(chǎn)生不同程度的組織損傷,包括起皰和壞死 。

    5.2.2 處理[33,34]不進行分級,及時對癥處理,使用解毒劑。在外滲<6 h 皮下注射透明質(zhì)酸酶,方法同透明質(zhì)酸酶局部封閉,如滲出部位的皮膚發(fā)白、發(fā)紫或腫脹明顯,6 h后再次皮下注射透明質(zhì)酸酶局部封閉。

    5.3 動脈相關(guān)的皮膚損傷

    5.3.1 定義 有皮下血腫、肢體末端缺血或發(fā)白、血栓形成。

    5.3.2 處理 (1)皮下血腫的處理:血腫發(fā)生早期(<6 h )用冷敷減少血液擴散至組織間隙,后期采用濕熱敷或使用活血化瘀的藥物,嚴重皮下血腫時請整形科會診,需要引流,防止皮膚壞死[36]。(2)肢體末端缺血或發(fā)白的處理[37],①濕熱敷:患兒手指或者足趾溫度降低、顏色蒼白或指(趾)端青紫,提示肢體遠端缺血,盡快拔除導管,使用加溫濕化器加熱氣體吹患側(cè)肢體,具體操作方法:在肢體上套開放大保鮮袋,將持續(xù)加溫加濕的氧氣放入到保鮮袋內(nèi),對患肢吹,持續(xù)10 min休息10 min,間歇性進行防止低溫燙傷的發(fā)生。②硝酸甘油按摩[37]:應用2%硝酸甘油軟膏(4 mg·kg-1)緩解早產(chǎn)兒動脈置管后組織缺血的效果明顯,涂抹于距離蒼白區(qū)域1 cm處,同時行無創(chuàng)血壓監(jiān)測,注意觀察患兒的表現(xiàn),有無發(fā)生不良反應,包括高鐵血紅蛋白血癥[38]。無硝酸甘油軟膏的時候可以考慮將硝酸甘油加入生理鹽水配置成100 μg·mL-1,每次根據(jù)患兒體重抽取稀釋液100 μg·kg-1,按摩患側(cè)肢體(避開發(fā)生了缺血或趨于壞死的部位)至完全吸收,每天3次。按摩前護士洗凈擦干雙手,并保持雙手皮膚溫暖,防止冷的手對患兒皮膚造成刺激,按摩后再取硝酸甘油(100 μg·mL-1) 2 mL浸潤紗布后給予局部濕敷30 min。(3)動脈血栓形成的處理:預防和治療的常用藥物是低分子肝素[38,39],先評估患兒的治療禁忌證和凝血功能 ,遵醫(yī)囑使用。嬰兒溶栓藥物有尿激酶和鏈激酶等(新生兒不作常規(guī)使用)。

    6 圍術(shù)期相關(guān)的皮膚損傷

    6.1 新生兒臍膨出術(shù)前皮膚處理[40]產(chǎn)房娩出后即用無菌溫鹽水紗布濕敷,用保鮮膜包裹,防止水分丟失引起囊膜干燥,腸管腫脹、缺血壞死。使用轉(zhuǎn)運暖箱進行轉(zhuǎn)運,防止臍部膨出物破裂及污染,同時防止牽拉或外物碰擊囊膜內(nèi)臟器;定時查看紗布是否干燥,及時更換,同時評估囊膜有無滲血、滲液和腸管顏色的變化。

    6.2 畸胎瘤術(shù)前皮膚處理[41]①患兒取合適體位,避免壓迫瘤體,觀察瘤體部位及周圍皮膚色澤、溫濕度,并保持清潔;②術(shù)前對全身皮膚進行清潔,洗澡時應多人協(xié)同進行,動作輕柔,避免動作過重或過大造成瘤體出血或破裂等;③若瘤體破潰,應用脂質(zhì)水膠體敷料及紗布覆蓋預防感染,定期更換敷料,骶尾部的瘤體應避免大小便污染敷料,注意清潔瘤體部位,保持肛周皮膚及骶尾部皮膚清潔,密切觀察瘤體是否有出血以及顏色、大小變化等。

    6.3 手術(shù)傷口造口相關(guān)性皮膚損傷

    6.3.1 手術(shù)傷口的分類及處理 (1)傷口裂開:傷口未完全裂開時,先用生理鹽水清洗傷口后,評估傷口大小、滲液情況,傷口床基底為黃色,內(nèi)敷料可使用含銀敷料(謹慎使用);傷口床基底為紅色,可使用藻酸鹽敷料,然后使用蝶型膠布或免縫膠帶進行雙側(cè)拉合,外敷料均可使用泡沫敷料或水膠體敷料;外層加用腹帶包扎;換藥頻率:隔天換藥一次,如滲液較多,敷料浸濕超過2/3時需及時更換。(2)手術(shù)傷口感染:感染范圍包括傷口涉及的皮膚和皮下組織,傷口處或有膿性分泌物,或出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀。處理方法如下[7,23]:①生理鹽水徹底清潔傷口;②傷口外敷銀離子敷料和泡沫敷料,需留取分泌物或組織進行細菌培養(yǎng)加藥敏試驗,根據(jù)結(jié)果選擇合適的銀離子敷料(新生兒慎用),必要時聯(lián)合使用抗生素。

    6.3.2 腸造口相關(guān)皮膚損傷分類及處理[23,42- 45]

    刺激性接觸性皮炎:常見于造口位置不當或腹部皮膚不平整,造口用具選擇不適當[46],造口平齊或回縮,排泄物由造口底盤處漏出,導致造口周圍皮膚長時間暴露于刺激性物質(zhì)(尿液、糞便和消化酶),或造口底盤粘貼過久,天氣悶熱、出汗、無法有效透氣等,造口周圍皮膚出現(xiàn)瘙癢、發(fā)紅等癥狀[47]。處理:加強皮膚清潔,輕度時用造口粉噴灑在造口周圍皮膚上,外噴不含酒精的皮膚保護膜,待干再次噴灑。在粘貼造口袋時,應每次測量腸造口的直徑,底盤的剪裁要大于腸造口的直徑1~2 mm。

    過敏性皮炎:皮膚發(fā)紅區(qū)域與產(chǎn)品覆蓋區(qū)域明顯一致,皮膚有發(fā)紅、瘙癢、鱗屑和炎癥,因接觸造口袋底盤或造口附件產(chǎn)品發(fā)生,或由于造口附件(即除臭劑,含香料的濕紙巾或醫(yī)用濕紙巾)的濫用,或?qū)λ芰?、器具或黏膠劑的過敏引起。處理:移除可能引起過敏的造口附件產(chǎn)品,貼片檢測過敏原,并聯(lián)系造口治療師尋求幫助。嚴重的病例需要局部使用類固醇治療。

    真菌性皮炎:造口周圍彌漫性紅腫或衛(wèi)星紅疹,伴有灼熱或瘙癢。因使用不合適的造口裝置發(fā)生泄漏、沐浴后濕氣積聚、造口袋旁邊的皮膚出汗或患兒長期應用抗生素所致。處理:遵醫(yī)囑外用抗真菌藥物(乳膏和粉劑)。使用抗真菌粉末,在造口袋下方區(qū)域輕撒,并去除多余粉末,用無酒精的皮膚保護膜噴灑在造口粉涂抹處,待干再次噴灑[48]。每48 h更換1次造口袋,至皮炎恢復。使用乳膏狀的抗真菌藥膏,均勻涂抹于皮損部位,停留15 min,以干棉簽擦凈殘留藥膏,用無酒精的皮膚保護膜外噴(方法同上),再按步驟使用防漏膏和粘貼造口袋。

    造口皮膚黏膜分離:可導致完全回縮以及感染癥狀,包括疼痛、灼熱和膿性分泌物。常由于造口黏膜縫線處的組織愈合不良,使皮膚與造口分離,形成開放性傷口。分離可為部分或全層,淺表或深層,像瘢痕一樣愈合。處理:傷口按照“傷口裂開”的換藥方法及濕性愈合理論[7]的方法進行護理換藥。用5 mL注射器抽吸溫生理鹽水沖洗造口旁裂開的切口;生理鹽水棉球清潔造口周圍皮膚;去除切口處的膿性分泌物和腐肉,并剪去已斷裂的縫線;再次用溫生理鹽水沖洗后擦干;清創(chuàng)后仔細評估傷口的大小、滲液量、滲液顏色、有無異味;根據(jù)評估結(jié)果對裂開的傷口選擇含銀敷料或藻酸銀敷料,再以水膠體敷料覆蓋,保護傷口;按照造口常規(guī)護理后貼一次性造口袋,如果來自分離處的排出物影響了造口袋的粘附性,則用防漏條或水膠體敷料覆蓋皮膚缺陷再貼袋。

    造口撕裂傷:一般撕裂傷為淺層的,由于造口不含神經(jīng)末梢,因此不會引起疼痛。裂口通常為黃色或白色的線狀變色。造口撕裂傷多由貼袋技巧不當或外傷引起。處理:造口表面有出血時可用濕棉球輕度按壓止血,然后灑造口粉,再粘造口袋。

    7 產(chǎn)傷相關(guān)的皮膚損傷

    7.1 新生兒頭顱血腫[49,50]分娩時損傷引起骨膜下血管破裂而導致的骨膜下血液聚集,不超過顱縫。處理:一般數(shù)周后會緩慢吸收,無并發(fā)癥時無需處理,頭顱血腫表面有紅腫、感染時需要外科切開引流并進行傷口護理,用生理鹽水通過胃管深入膿腔進行清洗,再填塞含銀脂質(zhì)水膠體敷料(謹慎使用)引流膿液,外層用無菌紗布遮蓋,更換次數(shù)根據(jù)切口分泌物決定,保證敷料不濕透為宜[7]。注意保護頭部皮膚,減少摩擦,避免血腫破損引起出血,每天監(jiān)測頭圍和血腫大小。

    7.2 帽狀腱膜下血腫[49,50]是分娩中機械因素導致骨膜與頭皮腱膜之間血管破裂,聚集于兩者之間結(jié)締組織的出血[50];輕癥為對癥處理,重癥需要外科加壓包扎止血及手術(shù)清創(chuàng)。

    7.3 新生兒頭皮水腫 一般水腫數(shù)日后會消退,無需特殊處理。頭部墊水枕保護水腫皮膚,水腫皮膚如有破損,用生理鹽水清潔后,外用水膠體敷料[7]。

    7.4 新生兒頭皮產(chǎn)傷[49,50]常見于人工破膜時銳器損傷先露部皮膚,皮膚擦傷、劃傷、淤血,皮膚傷口深淺及大小不一。產(chǎn)鉗助產(chǎn)不當可導致頭面部皮膚損傷,形成大小不一的創(chuàng)面。對于擦傷、淤血、表淺劃傷,保持局部的清潔,1周內(nèi)可自行消退。皮膚刀割傷,需按外科傷口清創(chuàng)縫合。

    8 共識的產(chǎn)生過程

    8.1 專家組 包括函詢、撰稿和核心專家組(名單見附件),撰稿專家在函詢專家中產(chǎn)生、核心專家在撰稿專家中產(chǎn)生。專家組成員NICU工作年限5~36年(平均16.9年)。

    8.2 利益沖突聲明 專家組成員基于對共識話題感興趣, 愿意接受核心專家組的邀請,參加共識推薦意見的討論,并簽署書面利益沖突聲明。在參加共識討論和形成推薦意見環(huán)節(jié)中表達的觀點:①與共識中可能涉及的產(chǎn)品及其相關(guān)公司不存在利益沖突;②不受任何學術(shù)派別的影響;③在充分討論基礎上愿意考慮向多數(shù)專家的共識做出妥協(xié)。

    8.3 共識選題 2020年8月12日召開線下專家組討論會,并建立了專家組微信群,討論由核心專家組提出共識選題方案(7個維度67個條目),共識不納入先天皮膚缺如等皮膚問題。根據(jù)7個維度撰稿,專家組分成7個綜述撰寫組。

    8.4 文獻準備 ~2021年3月30日。7個綜述撰寫組撰寫相關(guān)維度綜述匯總文獻共480篇,核心專家組經(jīng)去重和初步審核認為其中的150篇文獻與共識可能相關(guān)且可能重要,進一步閱讀全文確定51篇文獻完全相關(guān)且非常重要。

    8.5 共識第1稿 ~2021年4月13日,核心專家組在不同維度綜述稿的基礎上,基于51篇完全相關(guān)且非常重要的文獻,修改不同維度文稿,形成共識第1稿。

    8.6 對共識第1稿進行2輪微信征求意見 48位專家組成員均參與?!?021年4月14日(第1輪)征得2 948條評論和101條意見,~2021年4月22日線上會議,討論101條建議,最終達成共識采納其中60條意見?!?021年5月5日(第2輪),征得1 848條評論和1條意見并予采納。

    8.7 共識第2稿 2021年5月6~13日基于2輪函審達成一致結(jié)果,核心組集體討論形成共識第2稿。

    9 《新生兒醫(yī)源性皮膚損傷的處理專家共識》專家組

    專家組包括咨詢專家1)、撰稿專家2)和核心組專家3)(以單位首字漢語拼音字母排序)

    蒙景雯1,2):北京大學第一醫(yī)院 ,張先紅1,2):重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 ,胡曉靜1,2,3)、袁皓1,2,3)、楊童玲1,2,3)、李麗玲1,3)、王麗1,3)、呂天嬋1,3)、季福婷1,3):復旦大學附屬兒科醫(yī)院,王燕1,2):復旦大學附屬兒科醫(yī)院安徽分院,軒妍1,2):復旦大學附屬兒科醫(yī)院海南分院,黃湘暉1,2):復旦大學附屬兒科醫(yī)院廈門分院,王鴻雁1,2):甘肅省婦幼保健院,江靜霞1,2):廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院,李艷青1,2):廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,唐英姿1):廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院,賀芳1):廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,蒲芳1,2)、石化蓉1,2):貴州省貴陽市婦幼保健院,張伶筠1,2):哈爾濱醫(yī)科大學附屬哈爾濱市兒童醫(yī)院,時富枝1,2):河南省兒童醫(yī)院,熊月娥1,2):湖南省兒童醫(yī)院,吳莎莉1,2):湖南省人民醫(yī)院,繆宇燕1,2):蘇州大學附屬張家港醫(yī)院,李崎1,2):南昌大學第一附屬醫(yī)院,戎惠1,2):南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院,馮世萍1,2)、馬月蘭1,2):南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院,孟啟華1,2):內(nèi)蒙古自治區(qū)包鋼集團第三職工醫(yī)院,靳秀花1):青海紅十字醫(yī)院,劉愛虹1,2):山東大學第二醫(yī)院,于夕麗1,2):山東大學附屬威海市立醫(yī)院,韓宇楓1,2):陜西省人民醫(yī)院,湯曉麗1,2):上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心,呂元紅1,2):廣東省深圳市兒童醫(yī)院,楊芹1,2):首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院,何婧1,2):四川省婦幼保健院,唐云飛1,2):江蘇省無錫市兒童醫(yī)院,薛阿麗1,2):陜西省西安市兒童醫(yī)院,格桑央金1):西藏自治區(qū)人民醫(yī)院,任燕1):新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院,李士娜1,2):山東省煙臺毓璜頂醫(yī)院,熊永英1,2)、趙宇丹1,2):云南省第一人民醫(yī)院,程曉英1)、羅飛翔1):浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院,李慧1,2):鄭州大學第二附屬醫(yī)院,王玲1,2):鄭州大學第三附屬醫(yī)院

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