王鵬教授對(duì)肺結(jié)節(jié)病的中醫(yī)病因病機(jī)初探

鄭 嵐，楊俊姝

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院 湖北 武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 湖北 武漢 430065）

指導(dǎo) 王 鵬

肺結(jié)節(jié)病屬于中醫(yī)“積證”范疇，屬五積之一，為肺之積，病名為“肺積”?！胺e”之病名，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·五變》記載：“皮膚薄而不澤，肉不堅(jiān)而淖澤，如此則胃腸惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷?！薄峨y經(jīng)集注·卷四臟腑積聚第九》云：“肺之積，名為息賁，在右脅下，覆大如杯，久不已，令人灑淅寒熱，喘咳?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》載脈“滑者，為息賁，上氣”，指出了肺積的主癥和脈象。晉代王叔和《脈經(jīng)·卷八平五臟積聚脈證第十二》記載“肺積脈浮而毛，按之辟易，脅下氣逆，背相引痛，少氣，善忘，目瞑……皮中時(shí)痛，如蝨緣之狀，甚者如針刺，時(shí)癢，其色白”，充實(shí)了“肺積”的主癥和脈象及其出現(xiàn)在皮膚部位癥狀。肺積的病因病機(jī)較為復(fù)雜。歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為，肺積乃因虛而得，因虛致實(shí)，屬本虛標(biāo)實(shí)之病癥。痰瘀凝滯是肺積的關(guān)鍵病機(jī)［1］，肺積的形成和發(fā)展，與正氣虛衰和邪毒入侵有密切關(guān)系［2］。肺結(jié)節(jié)病是一種病因未明的全身性肉芽腫疾病，通常累及多個(gè)系統(tǒng)或器官，多數(shù)肺結(jié)節(jié)病患者預(yù)后較好，甚至可自行緩解。肺結(jié)節(jié)病的死亡率約為7.6%，其發(fā)病機(jī)制與患者遺傳易感性及環(huán)境因素的共同作用相關(guān)［3］。約20%～70%的肺結(jié)節(jié)病患者需要系統(tǒng)性治療，包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等［4］。

王鵬是湖北中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，湖北省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，湖北省知名中醫(yī)，湖北中醫(yī)名師，從事中醫(yī)臨床工作50余年，其中側(cè)重肺系病臨床、教學(xué)、科研工作40余年。現(xiàn)筆者將王鵬教授對(duì)肺結(jié)節(jié)病的中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)介紹如下，以供同道參考。

1 肺結(jié)節(jié)病的發(fā)病特點(diǎn)

1.1 肺結(jié)節(jié)病發(fā)病緩慢，是一個(gè)漸積成病的過程 大凡肺臟受病，多具有起病急、病情重、變化快等特點(diǎn)，而且肺臟外合皮毛，開竅于鼻，發(fā)病時(shí)常兼外感癥狀。清代葉天士在《外感溫?zé)嵴摗分虚_宗明義地提出“溫邪上受，首先犯肺”，說明外感疾病、熱性病的發(fā)病與肺臟的生理、病理直接關(guān)聯(lián)。當(dāng)今先后流行的“非典”、“禽流感”、“埃博拉”病毒病、“新冠肺炎”，莫不都以肺為病理中心，來勢(shì)兇險(xiǎn)，具有傳染性和死亡率高的特點(diǎn)。而唯獨(dú)肺積，卻具有積證特點(diǎn)，發(fā)病緩慢，有一個(gè)漸進(jìn)的過程。在臨證詢問病史時(shí)，患者往往開始無明顯癥狀，有部分是在體檢時(shí)才被診斷出來。這個(gè)特點(diǎn)在古代醫(yī)籍中尚有記載，如隋代《諸病源候論·積聚病諸候》認(rèn)為積病是一個(gè)漸積成病的過程，指出“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚”，明代《景岳全書·雜證謨》也說“蓋積者，積壘之謂，由漸而成者也”。所以肺積的形成，是由于正氣虧虛，臟腑失和所致，而且這段時(shí)間較長，以后逐漸出現(xiàn)氣滯、血瘀、痰濁蘊(yùn)結(jié)而成積。

1.2 生活習(xí)慣導(dǎo)致的亞健康是肺結(jié)節(jié)病形成的重要原因 本病青年人群發(fā)病率較高，女性比男性略高，城鎮(zhèn)發(fā)病高于農(nóng)村。這與當(dāng)今時(shí)代人們的生活、工作性質(zhì)、工作環(huán)境和習(xí)慣密切相關(guān)。肺結(jié)節(jié)病發(fā)病與每個(gè)人的飲食起居，情志因素以及不同的季節(jié)，不同的地域等客觀條件有關(guān)，年青人群是當(dāng)今時(shí)代的主力，他們要在面對(duì)和處置各種事情的環(huán)境中奮發(fā)前行，加之當(dāng)前社會(huì)正處在急驟轉(zhuǎn)型階段，工作、生活諸多方面壓力增大，形成挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存的環(huán)境。部分青年人在這種環(huán)境下養(yǎng)成了吸煙、嗜酒、熬夜等不良生活習(xí)慣，日久在體內(nèi)逐漸產(chǎn)生并形成氣機(jī)紊亂，氣血乖張，陰陽失衡的亞健康的生命狀態(tài)，出現(xiàn)各種疾病的先兆，這就是各種慢性病發(fā)病率迅速上升，并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)的重要原因。

2 對(duì)肺結(jié)節(jié)病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

2.1 肺氣虧虛《素問·評(píng)熱病論篇》指出“邪之所湊，其氣必虛”，邪氣之所以能侵入人體而致病，必定是其人體內(nèi)正氣先虧虛的緣故。肺臟內(nèi)生成結(jié)節(jié)，是諸多致病因素侵犯肺臟，日久所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物聚積而成?！鹅`樞·百病始生篇》進(jìn)一步指出：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人。此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！币馑际钦f，風(fēng)雨寒熱之邪，如果不是體內(nèi)正氣虛弱的人，這些外邪是不可能單獨(dú)傷害人體的。若突然感到疾風(fēng)暴雨的侵襲而沒有生病，主要是因?yàn)檫@些人的身體健壯，抵抗力強(qiáng)，所以這些邪氣，也不一定成為發(fā)病因素。邪氣之所以能侵入人體而發(fā)生疾病，必定是人的正氣先虛的緣故。肺積的形成，其主要原因是肺氣虧虛，這不僅是理論上的推斷和結(jié)論，在臨床實(shí)踐方面，從病程的溯源到治療上注重調(diào)補(bǔ)肺臟可以提高療效，也是很好的佐證。王教授認(rèn)為，引起肺氣虧虛的病因病機(jī)主要有以下兩點(diǎn)。

①疲勞過度。工作長期加班，日以繼夜，長此以往，導(dǎo)致人體氣虛、血虧、陰傷，日久傷及脾胃會(huì)出現(xiàn)納差、神疲乏力；傷及肺臟會(huì)出現(xiàn)久咳、氣短、喘息，傷及心臟會(huì)出現(xiàn)心悸、失眠、記憶力減退。另有部分人群作息失度，或應(yīng)酬頻繁，或娛樂過度，或使用手機(jī)時(shí)間過長，晚睡晚起，或長期吸煙，傷及肺系氣陰，肺絡(luò)受損，日積月累也會(huì)耗傷正氣，病邪乘虛侵襲。每日子時(shí)（23點(diǎn)至凌晨1點(diǎn)）為膽經(jīng)行使功能時(shí)段，即把體內(nèi)儲(chǔ)藏的物質(zhì)運(yùn)送到肝臟，在肝臟行使功能的時(shí)段（凌晨1點(diǎn)到3點(diǎn)）進(jìn)行加工，化生為人體所需要的營養(yǎng)物質(zhì)。若此時(shí)還在熬夜，日久勢(shì)必影響并損害肝臟的功能。寅時(shí)（凌晨3點(diǎn)到5點(diǎn)）是肺臟向全身五臟六腑、四肢百骸輸布?xì)庋誀I養(yǎng)全身的時(shí)段，為第二天的生命活動(dòng)提供各種所需的物資，以開啟新的一天的正常生理活動(dòng)。肺臟能擔(dān)此大任，必須以正常的作息規(guī)律為前提，保持本臟生理機(jī)能的穩(wěn)定和健全，確保將肝臟化生的營養(yǎng)物質(zhì)在此時(shí)段暢通地供應(yīng)全身，因此，23點(diǎn)到次日3點(diǎn)這段時(shí)間的睡眠質(zhì)量尤為關(guān)鍵和重要，為了保障健康，必須做到勞逸結(jié)合，在23點(diǎn)前就寢。反之，睡眠不足，熬夜甚至通宵達(dá)旦，長此以往，會(huì)使肺臟功能減弱漸致虛損，進(jìn)而逐步導(dǎo)致氣滯水停，濕阻痰聚，痹阻肺絡(luò)，形成肺結(jié)節(jié)。

②肺病日久。肺為嬌臟，不耐寒熱。先天秉賦不足，或肺臟長期反復(fù)自身病變，或它臟病邪傳入肺臟，或外感六淫，或非時(shí)之感，侵犯肺臟，影響并逐漸損害肺的主氣、司呼吸、衛(wèi)外、宣發(fā)肅降、朝百脈及通調(diào)水道諸功能，逐漸形成氣滯、痰聚、血瘀等病理機(jī)制，出現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)。

2.2 環(huán)境污染 穢濁之氣，或非時(shí)之感，侵襲肺衛(wèi)，肺失宣肅，氣機(jī)不暢而化生痰瘀，痰濁和瘀血同為陰邪，均易導(dǎo)致有形之邪產(chǎn)生，兩者同氣相求，常相互影響，且易于膠結(jié)聚集，日久則導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)病。

當(dāng)今由于工農(nóng)業(yè)發(fā)展，城市建設(shè)日新月異，同時(shí)環(huán)保工作相對(duì)滯后，導(dǎo)致大氣空間如煙霧、廢氣、浮塵及各種有害氣體超標(biāo)，PM 2.5濃度明顯上升，使人們?cè)谡Ｉ罴俺鲂羞^程中引發(fā)過敏、感染的機(jī)會(huì)增多。還有經(jīng)常出現(xiàn)的沙塵暴、臺(tái)風(fēng)、地震和時(shí)有發(fā)生的極端天氣，也讓人們防不勝防，加之部分群眾環(huán)保意識(shí)、綠化意識(shí)不足，導(dǎo)致環(huán)境出現(xiàn)局部污染，這些“穢濁之氣”或“戾氣”侵襲人體，經(jīng)口鼻而入，直達(dá)肺系，致肺臟功能紊亂，宣發(fā)失司，氣機(jī)不暢，久而久之，肺臟功能終致虛弱，導(dǎo)致氣滯、濕阻、血瘀等繼發(fā)性致病因素相繼出現(xiàn)，阻塞肺絡(luò)，形成結(jié)節(jié)。

2.3 寒邪入侵

2.3.1 冷熱失控，貪涼圖快 機(jī)體感受寒邪，日久體內(nèi)陽氣郁遏，玄府失宣，汗液不能外泄。隨著人們生活物質(zhì)條件日益舒適、方便，部分人群在享用現(xiàn)代生活方式的同時(shí)，忽視甚至不認(rèn)知養(yǎng)生知識(shí)和順應(yīng)四時(shí)天氣變化規(guī)律?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“春夏養(yǎng)陽”的科學(xué)養(yǎng)生內(nèi)涵，指出春夏時(shí)節(jié)陽氣生發(fā)旺盛，陽氣的溫煦、顧護(hù)和推動(dòng)作用，能使肺臟正常行使生理功能，起到調(diào)節(jié)氣機(jī)和血液運(yùn)行的作用，以保證人體生命活動(dòng)的正常進(jìn)行。中國人有著數(shù)千年的農(nóng)耕文明歷史，從小以吃谷類和蔬菜為主，熱量不夠，陽氣偏弱，故體質(zhì)偏寒。部分人群的工作單位、出行工具和居住場(chǎng)所長期都處于低溫涼爽的環(huán)境，幾乎一個(gè)夏季很少出汗，這樣積年累月，造成機(jī)體玄府閉阻，陽氣郁閉，不能排泄汗液，濕積體內(nèi)，營衛(wèi)失和，加之外寒阻遏，肺陽不能宣達(dá)，痹阻華蓋，釀成肺積。

2.3.2 寒邪直中任督二脈，寒濕內(nèi)停 還有部分人群，為了追求時(shí)尚和展現(xiàn)風(fēng)度，長期衣著暴露，常穿露背或露肩或露臍衣服，致外寒留滯督脈任脈。督任二脈具有運(yùn)行氣血，濡養(yǎng)全身，抗御外邪，保衛(wèi)機(jī)體的作用。《靈樞·本藏》指出：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！焙傲魷?，日久督任二脈傳注功能受阻，溫養(yǎng)臟腑功能減弱，寒凝濕聚血瘀叢生，導(dǎo)致肺臟結(jié)節(jié)形成的幾率增高。

2.4 情志失調(diào) 肝氣郁結(jié)，肝失條達(dá)，氣火上逆，肺氣郁閉，痹阻肺絡(luò)。在生活或工作中，人際關(guān)系不協(xié)調(diào)，不和諧，出現(xiàn)情緒波動(dòng)，隨之產(chǎn)生郁悶、低沉的情緒，形成肝郁氣滯，氣機(jī)不暢，氣郁化火；或沖動(dòng)，易怒，肝火循經(jīng)，上逆犯肺。或思慮憂傷，脾失健運(yùn)，津液代謝障礙，水濕停滯，聚而生痰成積。平素思慮過度或憂傷悲戚，引起脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水谷化生精微，終致

氣血乏源，機(jī)體整體功能每況愈下，肺臟功能隨之減弱，衛(wèi)外失司，外邪乘虛侵襲，咳、痰、喘接踵而至，或痰濕、瘀血互結(jié)于肺葉。

2.5 飲食失宜 嗜食辛辣炙煿厚味，導(dǎo)致脾胃積熱，胃火上炎；或偏食生冷，不分季節(jié)偏食寒涼飲食，終致胃腑寒濕阻滯，日久導(dǎo)致脾陽受損，運(yùn)化不及，痰飲內(nèi)生，上犯肺臟。我國幅員遼闊，地大物博，形成并產(chǎn)生因地域差異和氣候區(qū)別而各具特色的各種美食。各地的飲食習(xí)慣各具特色，如云貴川地處西域高原，崇山峻嶺，多山嵐瘴氣，寒濕彌漫，因此當(dāng)?shù)厝藗冊(cè)谌粘ｏ嬍持卸嘧粢孕晾毕愀Z之品以驅(qū)散寒濕；又如我國東南地區(qū)瀕臨海洋，盛產(chǎn)各種咸寒的海產(chǎn)品，當(dāng)?shù)厝碎L期進(jìn)食，其體質(zhì)已能適應(yīng)。如今中國交通發(fā)達(dá)，市場(chǎng)繁榮，各地特色飲食相互融通，但人們品嘗不可過度，更不能以彼代之，長此以往，勢(shì)必傷及脾胃。多吃辛辣厚味，則令人里熱內(nèi)盛；偏嗜寒涼腥膻會(huì)出現(xiàn)寒濕內(nèi)阻，《靈樞·師傳》早有“食飲者，熱無灼灼，寒無滄滄”的記載，說明多食過熱過冷食物，都會(huì)損傷脾胃，并累及其它臟腑，形成病變。

3 小 結(jié)

王鵬教授認(rèn)為，肺氣虧虛、環(huán)境污染、寒邪入侵、情志失調(diào)、飲食失宜等都可能會(huì)造成肺失宣肅，從而導(dǎo)致痰氣郁結(jié)，日久血行受阻，最終導(dǎo)致肺絡(luò)痹阻而發(fā)展成為肺積。治療肺積的療程較長，一方面是緣于本病的形成是一個(gè)漸積成病的過程；另一方面中醫(yī)藥化積散結(jié)的遣方用藥，必須與病因緊密結(jié)合，如益氣散結(jié)、理氣解郁散結(jié)、化瘀散結(jié)、化痰散結(jié)等。在臨證中注重和提倡醫(yī)務(wù)工作者與患者溝通和交流，爭(zhēng)取做到醫(yī)患配合，共同尋找和分析產(chǎn)生本病的原因，改變或減少某些不良習(xí)慣導(dǎo)致的病因，會(huì)有助于提高療效或縮短療程。