• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    難治性結(jié)節(jié)病的診治

    2021-11-29 15:37:18熊偉郭雪君韓鋒鋒劉松
    臨床肺科雜志 2021年9期
    關(guān)鍵詞:結(jié)節(jié)病難治性皮質(zhì)激素

    熊偉 郭雪君 韓鋒鋒 劉松

    結(jié)節(jié)病是一種病因不明的多系統(tǒng)疾病,常常在多個(gè)器官特別是肺和縱隔淋巴結(jié)形成非干酪樣肉芽腫。在約半數(shù)患者中,該疾病具有自限性。對(duì)于無(wú)法自愈的患者,治療方案通??蓜澐譃樗木€(xiàn)。腎上腺糖皮質(zhì)激素常常被選作治療結(jié)節(jié)病的一線(xiàn)治療藥物。對(duì)于對(duì)激素治療反應(yīng)不佳或難以耐受的患者,則需要考慮應(yīng)用二線(xiàn)治療方案如甲氨蝶呤等藥物。而當(dāng)結(jié)節(jié)病患者在接受一線(xiàn)及二線(xiàn)治療后仍不能達(dá)到令人滿(mǎn)意的疾病控制,或無(wú)法達(dá)到糖皮質(zhì)激素的減量或停用,則被認(rèn)為是難治性結(jié)節(jié)病。對(duì)于難治性結(jié)節(jié)病患者來(lái)說(shuō),三線(xiàn)治療如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)抑制劑的療效目前已被隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。此外,近年來(lái),幾種結(jié)節(jié)病四線(xiàn)治療的免疫抑制劑如利妥昔單抗、托珠單抗、JAK抑制劑以及長(zhǎng)效促腎上腺皮質(zhì)激素等藥物的療效在一系列難治性結(jié)節(jié)病研究中也有相關(guān)報(bào)道。本文在此就難治性結(jié)節(jié)病的診療作一綜述。

    一、結(jié)節(jié)病概述

    自從大約130年前被認(rèn)識(shí)以來(lái),結(jié)節(jié)病一直是一種病因不明的以非干酪樣肉芽腫組織浸潤(rùn)為特征的多系統(tǒng)疾病。該疾病全球各地均有發(fā)生,影響所有的種族及各年齡段的人。大約70%的患者年齡在25~45歲之間。而在歐洲和日本,發(fā)病率的第二個(gè)高峰則出現(xiàn)在50歲以上的婦女中。該病的患病率約為4.7~64 / 10萬(wàn)人,發(fā)病率為1.0~35.5 / 10萬(wàn)人。其中,北歐人和非裔美國(guó)人的發(fā)病率最高,日本人的發(fā)病率最低。男女比例約為1.20 ∶1.75[1-2]。

    結(jié)節(jié)病患者的臨床病程各不相同。其中,半數(shù)患者在2年內(nèi)會(huì)自愈,余下的患者經(jīng)治療后5年內(nèi)多數(shù)會(huì)痊愈。不同的疾病病程導(dǎo)致結(jié)節(jié)病被分為急性結(jié)節(jié)病表型(≤2年)和慢性結(jié)節(jié)病表型(≥3~5年)兩種表現(xiàn)型[3-4]。 結(jié)節(jié)病目前尚無(wú)根治的方法,治療只能改變?nèi)庋磕[的進(jìn)程及其臨床表現(xiàn)。結(jié)節(jié)病需要治療的指征通常包括:結(jié)節(jié)病累及心臟、神經(jīng)系統(tǒng)或腎臟系統(tǒng);局部治療無(wú)效的眼結(jié)節(jié)?。怀霈F(xiàn)頑固性咳嗽及勞力性呼吸困難的肺結(jié)節(jié)?。缓砘虮切徒Y(jié)節(jié)??;嚴(yán)重的肝臟結(jié)節(jié)病;惡性高鈣血癥;肺功能逐漸惡化。出現(xiàn)上述指征時(shí)首選使用糖皮質(zhì)激素治療。而當(dāng)患者有激素禁忌癥,或出現(xiàn)激素抵抗,或激素需要減量,或因嚴(yán)重的心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病對(duì)激素耐藥時(shí),則需要使用免疫抑制藥物治療[2,5]。

    判斷結(jié)節(jié)病患者治療后的臨床療效及臨床緩解的客觀依據(jù),主要因患者結(jié)節(jié)病器官累及的不同而異。對(duì)于肺結(jié)節(jié)病而言,用力肺活量(FVC)是最常使用的指標(biāo),通常FVC上升10%以上提示患者病情有所改善[6]。對(duì)于心臟結(jié)節(jié)病而言,心臟彩超左心室射血分?jǐn)?shù)的改善和PET/CT上18氟脫氧葡萄糖攝取的下降提示治療有效[7-8]。對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病而言,結(jié)節(jié)病肺外器官?lài)?yán)重度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是最常用的臨床療效評(píng)估指標(biāo)[9]。而視力改善,皮損面積減小,耀斑減少,及激素可以減量,是眼結(jié)節(jié)病與皮膚結(jié)節(jié)病病情緩解的指標(biāo)[10-11]。

    難治性結(jié)節(jié)病的診斷及鑒別診斷

    大約有10%的慢性結(jié)節(jié)病患者在使用激素及至少一種免疫抑制藥物后仍然療效欠佳,病情仍處于活動(dòng)期,無(wú)法達(dá)到臨床緩解,這種結(jié)節(jié)病在治療后病情仍有進(jìn)展的情況,則稱(chēng)之為難治性結(jié)節(jié)病[12]。難治性結(jié)節(jié)病至今尚無(wú)統(tǒng)一的具體診斷標(biāo)準(zhǔn),目前認(rèn)為在同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素和二線(xiàn)的免疫抑制劑等治療后,當(dāng)激素減量至10 mg/d以下時(shí),患者結(jié)節(jié)病病情無(wú)法達(dá)到臨床緩解時(shí)則可考慮為難治性結(jié)節(jié)病[5]。

    難治性結(jié)節(jié)病相關(guān)的病理生理學(xué)機(jī)制及基因?qū)W特征目前尚不明確。一些現(xiàn)有的文獻(xiàn)對(duì)其可能的鑒別診斷進(jìn)行了相關(guān)的研究總結(jié)?;颊叱霈F(xiàn)難治性結(jié)節(jié)病時(shí)通常要排除以下幾種情況。

    一、結(jié)節(jié)病的診斷不準(zhǔn)確

    結(jié)節(jié)病的診斷通常是建立在排除了其他肉芽腫性疾病之后的組織活檢病理結(jié)果提示非干酪樣肉芽腫的證據(jù)之上。然而多種肉芽腫疾病及其病理表現(xiàn)與結(jié)節(jié)病非常相似。與肺結(jié)節(jié)病相鑒別的其他疾病通常包括:結(jié)核病和分枝桿菌感染、霍奇金病和非霍奇金病、淋巴瘤、組織胞漿菌病、球孢子菌、曲霉病、塵肺、過(guò)敏性肺炎、藥物反應(yīng)、肉芽腫多血管炎病、嗜酸性肉芽腫性多血管炎等。與肺外結(jié)節(jié)病相鑒別的其他疾病通常包括:結(jié)核病和分枝桿菌感染、布魯氏菌病、梅毒、弓形體病、真菌感染、霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤、腫瘤相關(guān)的結(jié)節(jié)樣反應(yīng)、克羅恩病,原發(fā)性膽汁性肝硬化、藥物誘導(dǎo)的結(jié)節(jié)病、常見(jiàn)的各種免疫缺陷等[2,5]。

    因此,當(dāng)患者符合難治性結(jié)節(jié)病的標(biāo)準(zhǔn)時(shí),首先必須要重新審視患者結(jié)節(jié)病診斷的準(zhǔn)確性是否可靠。對(duì)此,可以首先使用世界結(jié)節(jié)病及其他肉芽腫疾病協(xié)會(huì)的結(jié)節(jié)病器官評(píng)估工具對(duì)患者結(jié)節(jié)病診斷的可能性進(jìn)行評(píng)估,評(píng)估結(jié)果分為高度可能,很可能,可能三種[13]。另外,也可以利用近年來(lái)被提出的結(jié)節(jié)病診斷評(píng)分來(lái)協(xié)助確定患者結(jié)節(jié)病的診斷[14]。其次,對(duì)于難治性結(jié)節(jié)病患者,強(qiáng)烈建議臨床醫(yī)生再次給予患者組織病理學(xué)檢查,以及微生物學(xué)分析,包括標(biāo)準(zhǔn)染色和培養(yǎng)及特異性聚合酶鏈反應(yīng)分析等[5]。

    二、患者治療依從性差

    當(dāng)給予結(jié)節(jié)病患者糖皮質(zhì)激素聯(lián)合二線(xiàn)免疫抑制劑治療時(shí),通常多數(shù)患者都會(huì)對(duì)治療反應(yīng)良好,故而對(duì)于難治性結(jié)節(jié)病患者來(lái)說(shuō),除了考慮患者結(jié)節(jié)病的診斷是否有誤之外,最主要的就是要排除因患者依從性差而導(dǎo)致的臨床療效欠佳、無(wú)法達(dá)到臨床緩解甚至病情進(jìn)展的可能性。通常對(duì)于接受二線(xiàn)免疫抑制劑治療的患者,檢測(cè)患者的羥基氯喹水平、硫唑嘌呤代謝物及霉酚酸酯濃度,就可以很容易地明確患者的接受治療的依從性[5]。

    三、結(jié)節(jié)病的并發(fā)癥對(duì)激素治療無(wú)反應(yīng)

    對(duì)于一些糖皮質(zhì)激素療效欠佳的結(jié)節(jié)病患者,激素不能改善病情的真正原因,往往是因?yàn)榛颊叩囊恍┡c活動(dòng)性肉芽腫無(wú)關(guān)的并發(fā)癥無(wú)法得到改善從而影響了總體的治療效果,最終導(dǎo)致了臨床療效欠佳[15]。 與結(jié)節(jié)病相關(guān)的一些伴隨癥狀如疲勞及副結(jié)節(jié)病綜合征往往是治療過(guò)程中很大的挑戰(zhàn)。另外,小纖維神經(jīng)病變、結(jié)節(jié)病肌病和神經(jīng)病變等并發(fā)癥,在結(jié)節(jié)病患者中也非常常見(jiàn),而糖皮質(zhì)激素等抗炎藥物對(duì)此類(lèi)病變往往無(wú)明顯療效。并發(fā)癥難以緩解在一定程度上又會(huì)影響到患者接受治療的依從性,從而形成惡性循環(huán)[5,16]。

    難治性結(jié)節(jié)病的治療

    一般情況下,對(duì)于非難治性結(jié)節(jié)病來(lái)說(shuō),一線(xiàn)和/或二線(xiàn)治療方案,通常能取得比較令人滿(mǎn)意的治療效果。而對(duì)于難治性結(jié)節(jié)病來(lái)說(shuō),如果結(jié)節(jié)病診斷無(wú)誤且患者依從性尚可時(shí),則往往需要三線(xiàn)及三線(xiàn)以上的治療方案才能奏效。

    一、結(jié)節(jié)病一線(xiàn)治療方案

    對(duì)于診斷為結(jié)節(jié)病的患者是否需要治療、何時(shí)開(kāi)始治療以及如何開(kāi)始治療,目前尚無(wú)明確的指南。到目前為止,全身腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用仍然是結(jié)節(jié)病首選的一線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)治療方法,然而關(guān)于糖皮質(zhì)激素的劑量和治療時(shí)間,目前尚無(wú)公認(rèn)的方案可循[2]。

    對(duì)于大多數(shù)結(jié)節(jié)病患者來(lái)說(shuō),初始治療通常是給予患者每天20至40mg強(qiáng)的松或等效劑量的激素,在一些危及生命的情況下,如結(jié)節(jié)病涉及心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟,或嚴(yán)重的眼結(jié)節(jié)病,初始劑量可為每天1mg/kg。在持續(xù)1至3個(gè)月的糖皮質(zhì)激素治療后,可以給予患者激素減量。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)至少給予結(jié)節(jié)病患者12個(gè)月的糖皮質(zhì)激素維持治療,以防止復(fù)發(fā),但也有一些學(xué)者認(rèn)為對(duì)于急性結(jié)節(jié)病患者來(lái)說(shuō),應(yīng)該在開(kāi)始糖皮質(zhì)激素治療后的6個(gè)月內(nèi)逐漸減少激素到5-10mg/d直至停用,停藥后應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者個(gè)體的病情決定治療方案,而慢性結(jié)節(jié)病患者,可能需要多年的低劑量糖皮質(zhì)激素治療[17-18]。結(jié)節(jié)病治療中,糖皮質(zhì)激素管理的6步經(jīng)典方案為:1)給予患者初始高劑量糖皮質(zhì)激素以控制炎癥反應(yīng);2)給予患者維持劑量糖皮質(zhì)激素以維持炎癥控制及降低激素的毒副作用;3)繼續(xù)給予患者維持劑量糖皮質(zhì)激素直到做出激素減量的決定;4)逐漸減少糖皮質(zhì)激素;5)觀察何時(shí)出現(xiàn)復(fù)發(fā);6)復(fù)發(fā)后再次開(kāi)始糖皮質(zhì)激素的治療[17]。

    在特殊情況下,如危及生命的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟結(jié)節(jié)病,或嚴(yán)重結(jié)節(jié)病視神經(jīng)炎,可以考慮使用甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法[19]。對(duì)于特殊器官受累,有激素使用禁忌癥,激素需要減量,以及激素耐藥的患者,則需給予激素的替代治療或附加治療[2]。

    二、結(jié)節(jié)病二線(xiàn)治療方案

    除了中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病之外,激素抵抗在結(jié)節(jié)病中并不常見(jiàn),而更為多見(jiàn)的是激素依賴(lài),即患者的糖皮質(zhì)激素?zé)o法減量至停藥。而通常來(lái)說(shuō),如果患者腎上腺糖皮質(zhì)激素維持劑量不能減至10mg/d以下,則提示患者病情控制欠佳[1,2]。在此情況下,則需要使用二線(xiàn)細(xì)胞毒藥物來(lái)進(jìn)行治療。

    1 甲氨蝶呤

    在結(jié)節(jié)病的激素替代治療方案中,甲氨蝶呤是唯一一個(gè)經(jīng)過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證的藥物。 到目前為止,甲氨蝶呤仍然是結(jié)節(jié)病二線(xiàn)治療方案的首選[5]。甲氨蝶呤最常用的劑量為每周10~15mg(或0.3 mg/kg/周)。其最大的副作用就是肝臟毒性,尤其是對(duì)于本身就具有肝功能異常的患者[2]。

    2 抗瘧藥

    對(duì)于某些難治性結(jié)節(jié)病[20]患者來(lái)說(shuō),氨基喹啉200-400 mg/d可能會(huì)有一定的療效。抗瘧藥的安全性良好,但仍有少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)抗瘧藥肌病、抗瘧藥心肌病和抗瘧藥黃斑病等[21]。

    3 咪唑硫嘌呤

    咪唑硫嘌呤是6-巰基嘌呤的前體,它的免疫抑制作用與對(duì)T淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒性有關(guān)[22]。在一項(xiàng)非隨機(jī)回顧性比較研究中,使用咪唑硫嘌呤和甲氨蝶呤的肺結(jié)節(jié)病患者的肺總量、第一秒用力肺活量及一氧化碳彌散能力均得到了相似的改善,咪唑硫嘌呤和甲氨蝶呤在肺結(jié)節(jié)病的治療中具有相當(dāng)?shù)寞熜23]。

    4 來(lái)氟米特

    來(lái)氟米特是一種通過(guò)代謝物對(duì)二氫乳酸菌脫氫酶進(jìn)行選擇性抑制的免疫調(diào)節(jié)劑。在一項(xiàng)回顧性研究中,研究者觀察到來(lái)氟米特20mg/d對(duì)皮膚、眼睛和肺結(jié)節(jié)病有潛在的療效[24]。

    三、結(jié)節(jié)病三線(xiàn)治療方案

    對(duì)于結(jié)節(jié)病患者,如果在已經(jīng)使用了可接受劑量的激素及二線(xiàn)治療藥物后患者的病情仍無(wú)法得以控制,即考慮為難治性結(jié)節(jié)病時(shí),則應(yīng)該考慮三線(xiàn)細(xì)胞因子調(diào)節(jié)劑治療方案。在結(jié)節(jié)病三線(xiàn)治療中,TNF-α抑制劑是首選的治療藥物。

    1 英夫利昔單抗

    一系列研究表明英夫利昔單抗對(duì)難治性結(jié)節(jié)病有一定的療效[13,25]。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中,Baughman等人報(bào)道,結(jié)節(jié)病患者經(jīng)英夫利昔單抗治療24周后肺功能得到了明顯的改善,且英夫利昔單抗對(duì)肺外結(jié)節(jié)病亦有一定的療效[4]。 Judson等人在一項(xiàng)專(zhuān)門(mén)針對(duì)肺外結(jié)節(jié)病的臨床試驗(yàn)中也觀察到了英夫利昔單抗治療可獲得相同的療效[25]。在Sarcoidosis Treated with Anti TNF(STAT)研究中,TNF拮抗劑,對(duì)約三分之二的患者有效,并可以使得患者潑尼松使用的劑量從23mg/d減少至11mg/d。目前研究表明英夫利昔單抗在肺、皮膚、眼部和多系統(tǒng)結(jié)節(jié)病中有一定的療效,其推薦使用劑量通常為于第一周、第二周及第六周每次給予患者靜脈注射5mg/kg,而對(duì)于肺結(jié)節(jié)病來(lái)說(shuō),每次給予患者3mg/kg即可[13]。

    2 阿達(dá)木單抗

    阿達(dá)木單抗是另外一種經(jīng)常使用于難治性結(jié)節(jié)病的TNF-α抑制劑。對(duì)于阿達(dá)木單抗來(lái)說(shuō),建議給予患者首次負(fù)荷劑量80~120mg,之后每周給予患者40mg即可[13]。

    在一些回顧性研究中,在TNF-α抑制劑使用過(guò)程中患者可能會(huì)發(fā)生一些嚴(yán)重的不良事件,如嚴(yán)重的感染等[13,26-27]。而出現(xiàn)治療失敗時(shí),建議臨床醫(yī)生將TNF-α抑制劑與其他抗炎藥物如甲氨蝶呤或糖皮質(zhì)激素等藥物聯(lián)合使用。聯(lián)合使用時(shí)TNF-α抑制劑的療效可有所增加。而如果TNF-α抑制劑血清檢測(cè)水平在正常范圍內(nèi)時(shí),則可考慮由一種TNF-α抑制劑改變?yōu)榱硪环N[28]。

    四、結(jié)節(jié)病四線(xiàn)治療方案

    對(duì)于三線(xiàn)治療仍無(wú)法獲得臨床緩解的結(jié)節(jié)病患者,則需考慮四線(xiàn)治療。近年來(lái),針對(duì)難治性結(jié)節(jié)病涌現(xiàn)出了一些新的靶向藥物,如利妥昔單抗和托珠單抗等,在結(jié)節(jié)病多重耐藥的情況下可以作為備選方案。

    1 利妥昔單抗

    利妥昔單抗是一種以?xún)?yōu)先表達(dá)在B細(xì)胞上的CD20為靶向的單克隆嵌合抗體。研究表明,盡管有可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重感染等副反應(yīng),使用利妥昔單抗對(duì)難治性結(jié)節(jié)病具有一定的療效[29]。

    2 托珠單抗

    Semiz等學(xué)者發(fā)現(xiàn)了成人Still病和結(jié)節(jié)病的相關(guān)性,同時(shí)表明兩種疾病在重組人源化抗人白介素6 (IL-6)受體單克隆抗體托珠單抗的治療下病情均得到顯著改善[30]。然而,目前尚無(wú)確鑿的證據(jù)支持可以使用托珠單抗治療結(jié)節(jié)病。盡管抗IL-6治療可能是治療多藥耐藥性結(jié)節(jié)病的一種有趣的治療方法,但確切的療效仍需進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。

    3 其他的方案

    近些年來(lái),包括環(huán)孢素A、JAK抑制劑、雷帕霉素靶蛋白抑制劑、沙利度胺、優(yōu)特克單抗、阿巴西普、阿普斯特等藥物也被考慮為結(jié)節(jié)病的四線(xiàn)治療藥物,然而,上述藥物對(duì)于難治性結(jié)節(jié)病的療效仍處于臨床試驗(yàn)研究階段[5]。

    五、難治性結(jié)節(jié)病的輔助治療

    1 長(zhǎng)效促腎上腺皮質(zhì)激素

    除了糖皮質(zhì)激素之外,長(zhǎng)效促腎上腺皮質(zhì)激素是被美國(guó)FDA批準(zhǔn)可以使用于結(jié)節(jié)病的藥物。對(duì)于難治性結(jié)節(jié)病中,激素耐藥或激素使用后出現(xiàn)嚴(yán)重副作用的患者,長(zhǎng)效促腎上腺皮質(zhì)激素似乎是一個(gè)很好的糖皮質(zhì)激素的替代方案[31-32]。然而,有關(guān)長(zhǎng)效促腎上腺皮質(zhì)激素治療結(jié)節(jié)病的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)仍在進(jìn)行之中。

    2 抗微生物治療

    Drake等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)左氧氟沙星、乙胺丁醇、阿奇霉素和利福平對(duì)慢性皮膚結(jié)節(jié)病有一定的療效[33],然而,這些研究結(jié)果仍需要通過(guò)大型臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)去證實(shí)。

    3 對(duì)癥治療

    難治性結(jié)節(jié)病后期可能會(huì)出現(xiàn)纖維化的表現(xiàn)。最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),評(píng)估了尼達(dá)尼布對(duì)包括纖維化型肺結(jié)節(jié)病在內(nèi)的各種肺纖維化的療效,結(jié)果顯示尼達(dá)尼布可以延緩患者用力肺活量的下降[34]。

    對(duì)于一些難治性結(jié)節(jié)病可能會(huì)伴隨的一些并發(fā)癥如疲勞、副結(jié)節(jié)病綜合征、小纖維神經(jīng)病變、結(jié)節(jié)病肌病、結(jié)節(jié)病神經(jīng)病變等來(lái)說(shuō),糖皮質(zhì)激素等抗炎治療往往無(wú)明顯療效,此時(shí)則需要給予患者一些對(duì)癥治療,例如可以給予患者利他林等治療緩解疲勞等結(jié)節(jié)病伴隨癥狀[35]。另外可以給予患者靜脈免疫球蛋白改善小纖維神經(jīng)病變[36]、以及結(jié)節(jié)病肌病[37]。其他措施包括出現(xiàn)高鈣血癥時(shí),減少鈣攝入量,避免日光,下丘腦受累時(shí)給予激素替代治療,出現(xiàn)肺纖維化時(shí)可以給予氧療等[3]。

    小 結(jié)

    現(xiàn)有的觀點(diǎn)主張將難治性結(jié)節(jié)病或耐多藥結(jié)節(jié)病定義為對(duì)糖皮質(zhì)激素和常規(guī)的二線(xiàn)細(xì)胞毒免疫抑制劑均無(wú)反應(yīng)的結(jié)節(jié)病。難治性結(jié)節(jié)病是結(jié)節(jié)病臨床治療中較為棘手的情況,且目前沒(méi)有明確的指南可以遵循。然而,在將患者診斷為難治性結(jié)節(jié)病之前,應(yīng)該再次審視患者結(jié)節(jié)病的診斷是否正確,同時(shí)評(píng)估患者接受治療的依從性,以及進(jìn)行結(jié)節(jié)病藥物抗體濃度檢測(cè)等。目前認(rèn)為,給予一線(xiàn)糖皮質(zhì)激素和/或二線(xiàn)細(xì)胞毒藥物治療可以控制多數(shù)結(jié)節(jié)病患者的病情。而對(duì)于難治性結(jié)節(jié)病來(lái)說(shuō),細(xì)胞因子調(diào)節(jié)劑TNF-α抑制劑是治療中最常用的免疫抑制劑。對(duì)于TNF-α抑制劑治療療效欠佳的難治性結(jié)節(jié)病來(lái)說(shuō),更換TNF-α抑制劑的藥物種類(lèi),與其他的免疫抑制劑聯(lián)用,或嘗試使用四線(xiàn)靶向治療往往會(huì)取得比較令人滿(mǎn)意的療效。隨著新的結(jié)節(jié)病治療方法的不斷涌現(xiàn)及其療效的不斷證實(shí),難治性結(jié)節(jié)病這一難題在未來(lái)將有希望得以解決。

    猜你喜歡
    結(jié)節(jié)病難治性皮質(zhì)激素
    18F-FDG PET/CT在結(jié)節(jié)病診斷中的應(yīng)用價(jià)值
    如何治療難治性哮喘(上)
    中老年保健(2021年5期)2021-08-24 07:06:38
    如何治療難治性哮喘(下)
    中老年保健(2021年6期)2021-08-24 06:53:48
    如何應(yīng)對(duì)難治性高血壓?
    促腎上腺皮質(zhì)激素治療腎病綜合征的研究進(jìn)展
    糖皮質(zhì)激素聯(lián)合特布他林治療慢阻肺急性加重期的臨床效果觀察
    阿立哌唑與利培酮在難治性精神分裂癥治療中的應(yīng)用
    結(jié)節(jié)病合并隱球菌病的研究進(jìn)展
    皮下結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)病1例
    生發(fā)Ⅰ號(hào)聯(lián)合局部注射糖皮質(zhì)激素治療斑禿患者禿眉的臨床觀察
    一级,二级,三级黄色视频| 夜夜骑夜夜射夜夜干| 欧美日韩精品成人综合77777| 成人毛片60女人毛片免费| 久久精品国产亚洲av涩爱| 伊人久久国产一区二区| 日本欧美国产在线视频| 久久99热这里只频精品6学生| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 国产黄频视频在线观看| 你懂的网址亚洲精品在线观看| 深夜精品福利| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 一级黄片播放器| 咕卡用的链子| 亚洲精品国产色婷婷电影| 99久久中文字幕三级久久日本| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 色网站视频免费| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 男人舔女人的私密视频| 国产精品一二三区在线看| 高清不卡的av网站| 亚洲成国产人片在线观看| 精品人妻偷拍中文字幕| 国产不卡av网站在线观看| 蜜桃国产av成人99| 视频中文字幕在线观看| 五月玫瑰六月丁香| 大片电影免费在线观看免费| 少妇被粗大猛烈的视频| 老司机影院毛片| 青春草视频在线免费观看| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 久久精品久久精品一区二区三区| 成人国产麻豆网| 99国产综合亚洲精品| 久久婷婷青草| 婷婷色av中文字幕| 咕卡用的链子| 搡老乐熟女国产| 极品人妻少妇av视频| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 亚洲欧美成人精品一区二区| 婷婷色av中文字幕| 婷婷色综合www| 国精品久久久久久国模美| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 国产在线一区二区三区精| 久久久久久久精品精品| 亚洲av福利一区| 亚洲国产av影院在线观看| 制服诱惑二区| 在线观看免费日韩欧美大片| 美女国产视频在线观看| 日本黄大片高清| 精品国产一区二区三区久久久樱花| 久久亚洲国产成人精品v| 久久久a久久爽久久v久久| videos熟女内射| 18禁观看日本| 热re99久久精品国产66热6| 免费黄色在线免费观看| 五月天丁香电影| 最近的中文字幕免费完整| 黄色视频在线播放观看不卡| 欧美精品亚洲一区二区| 曰老女人黄片| 亚洲国产色片| 国产 精品1| 欧美精品亚洲一区二区| 人妻系列 视频| 亚洲高清免费不卡视频| 大片电影免费在线观看免费| 一区二区av电影网| 免费高清在线观看视频在线观看| 日本免费在线观看一区| 九九在线视频观看精品| www.av在线官网国产| 久久人人97超碰香蕉20202| 丝袜脚勾引网站| av国产久精品久网站免费入址| 免费av中文字幕在线| 亚洲av.av天堂| 国产成人精品无人区| 日本黄色日本黄色录像| 秋霞伦理黄片| 亚洲av在线观看美女高潮| 欧美3d第一页| 在现免费观看毛片| 青春草亚洲视频在线观看| 精品久久久久久电影网| 蜜臀久久99精品久久宅男| 国产熟女欧美一区二区| 亚洲国产精品999| 少妇被粗大的猛进出69影院 | 黄网站色视频无遮挡免费观看| 国产成人a∨麻豆精品| 精品一区在线观看国产| 国产亚洲欧美精品永久| 日韩中文字幕视频在线看片| 国产黄频视频在线观看| 亚洲av日韩在线播放| 国产成人精品福利久久| 国产精品不卡视频一区二区| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 精品人妻一区二区三区麻豆| 欧美亚洲日本最大视频资源| 欧美精品亚洲一区二区| 亚洲综合精品二区| 国产av国产精品国产| 天美传媒精品一区二区| 国产男人的电影天堂91| 最黄视频免费看| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 亚洲成人av在线免费| 亚洲成av片中文字幕在线观看 | 夫妻午夜视频| 看免费av毛片| 精品国产国语对白av| av在线播放精品| 日本爱情动作片www.在线观看| 久久综合国产亚洲精品| 狂野欧美激情性xxxx在线观看| 九草在线视频观看| 秋霞伦理黄片| 丁香六月天网| 男人舔女人的私密视频| 女人被躁到高潮嗷嗷叫费观| 亚洲精品456在线播放app| 久久精品夜色国产| 国产黄色视频一区二区在线观看| 亚洲av免费高清在线观看| 精品卡一卡二卡四卡免费| 美女福利国产在线| 日日爽夜夜爽网站| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 在线观看国产h片| 日韩av免费高清视频| 天堂俺去俺来也www色官网| 精品一区二区三区视频在线| 国产亚洲精品久久久com| 一本久久精品| 一本大道久久a久久精品| 另类精品久久| h视频一区二区三区| 男女免费视频国产| 黑人高潮一二区| 一本久久精品| 国产成人免费无遮挡视频| 久久精品久久精品一区二区三区| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 成人影院久久| 激情五月婷婷亚洲| 日韩av免费高清视频| 夫妻午夜视频| 欧美少妇被猛烈插入视频| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 成人国语在线视频| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 欧美bdsm另类| 26uuu在线亚洲综合色| 亚洲一区二区三区欧美精品| 天天躁夜夜躁狠狠久久av| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线| videosex国产| 成人免费观看视频高清| 欧美激情国产日韩精品一区| 色5月婷婷丁香| 中国美白少妇内射xxxbb| 午夜视频国产福利| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 欧美97在线视频| 老熟女久久久| 高清在线视频一区二区三区| 国产在线一区二区三区精| av在线app专区| 男人添女人高潮全过程视频| 男女午夜视频在线观看 | 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 老司机影院毛片| 国产av码专区亚洲av| 国产成人精品久久久久久| 国产高清不卡午夜福利| 国产av精品麻豆| 制服丝袜香蕉在线| 在线看a的网站| av网站免费在线观看视频| 只有这里有精品99| 18在线观看网站| 一区二区三区精品91| 香蕉国产在线看| 国产精品一国产av| av免费观看日本| 免费在线观看黄色视频的| 日韩伦理黄色片| 免费播放大片免费观看视频在线观看| 亚洲天堂av无毛| 91国产中文字幕| 久久久久精品久久久久真实原创| 亚洲国产av新网站| 我的女老师完整版在线观看| 亚洲av福利一区| 国产精品欧美亚洲77777| 久久97久久精品| 午夜激情久久久久久久| 国产精品人妻久久久影院| 九色成人免费人妻av| 中国国产av一级| 校园人妻丝袜中文字幕| 最近的中文字幕免费完整| 亚洲av免费高清在线观看| 欧美 日韩 精品 国产| 男女无遮挡免费网站观看| 寂寞人妻少妇视频99o| 欧美精品一区二区免费开放| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 国产精品人妻久久久影院| 九色成人免费人妻av| 欧美少妇被猛烈插入视频| 两个人看的免费小视频| 亚洲精品av麻豆狂野| 大片免费播放器 马上看| 亚洲欧美清纯卡通| 最近手机中文字幕大全| 国产老妇伦熟女老妇高清| 少妇人妻精品综合一区二区| 热re99久久精品国产66热6| 99久久人妻综合| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| 人体艺术视频欧美日本| 1024视频免费在线观看| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 色哟哟·www| 丰满迷人的少妇在线观看| 91精品伊人久久大香线蕉| 五月天丁香电影| 一二三四中文在线观看免费高清| 免费观看性生交大片5| 婷婷成人精品国产| 午夜福利,免费看| 两性夫妻黄色片 | 亚洲av福利一区| 丝袜脚勾引网站| 蜜桃在线观看..| 久久99精品国语久久久| 亚洲av福利一区| 国产精品一区二区在线不卡| 国产免费视频播放在线视频| 国产精品久久久久久精品电影小说| 亚洲av综合色区一区| 国产一级毛片在线| 久久久久久久大尺度免费视频| 乱码一卡2卡4卡精品| 欧美激情 高清一区二区三区| 99精国产麻豆久久婷婷| 精品人妻偷拍中文字幕| 香蕉国产在线看| 精品午夜福利在线看| 黄色怎么调成土黄色| 国产精品嫩草影院av在线观看| 国产成人aa在线观看| 婷婷色av中文字幕| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 久久精品国产亚洲av涩爱| 国产福利在线免费观看视频| 成人手机av| 久久影院123| 国产成人aa在线观看| 亚洲国产看品久久| 寂寞人妻少妇视频99o| 精品久久久久久电影网| 日日爽夜夜爽网站| 老女人水多毛片| 亚洲人成77777在线视频| 亚洲内射少妇av| 97精品久久久久久久久久精品| 国产毛片在线视频| 一区二区三区精品91| 制服人妻中文乱码| 亚洲精品成人av观看孕妇| 久久毛片免费看一区二区三区| 日本黄大片高清| 国国产精品蜜臀av免费| 欧美人与性动交α欧美软件 | 亚洲成国产人片在线观看| 久久久精品区二区三区| 国产精品.久久久| 久久久久视频综合| 欧美国产精品va在线观看不卡| 日本欧美国产在线视频| 青春草国产在线视频| 乱人伦中国视频| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 亚洲,欧美,日韩| 亚洲成人av在线免费| 日本与韩国留学比较| 十分钟在线观看高清视频www| 青春草亚洲视频在线观看| 欧美日韩av久久| 天天影视国产精品| 免费av不卡在线播放| 一区在线观看完整版| 国产视频首页在线观看| 国产老妇伦熟女老妇高清| 国产日韩欧美亚洲二区| 精品酒店卫生间| 国产极品天堂在线| 一级片'在线观看视频| 丰满少妇做爰视频| 中文字幕制服av| 欧美人与善性xxx| 亚洲av国产av综合av卡| 国产男女内射视频| 2021少妇久久久久久久久久久| 亚洲图色成人| 看免费成人av毛片| 国产精品成人在线| 国产免费视频播放在线视频| 秋霞在线观看毛片| 久久久精品免费免费高清| 永久网站在线| 亚洲天堂av无毛| 国精品久久久久久国模美| 美女视频免费永久观看网站| 国产又爽黄色视频| 午夜福利在线观看免费完整高清在| 哪个播放器可以免费观看大片| 亚洲高清免费不卡视频| 久久99热6这里只有精品| 一本一本久久a久久精品综合妖精 国产伦在线观看视频一区 | 久久久a久久爽久久v久久| 久久国产精品大桥未久av| 日韩一本色道免费dvd| 黄色怎么调成土黄色| 欧美 日韩 精品 国产| 一本一本久久a久久精品综合妖精 国产伦在线观看视频一区 | 激情视频va一区二区三区| www.av在线官网国产| 国产av码专区亚洲av| 亚洲内射少妇av| 久热久热在线精品观看| 成人亚洲精品一区在线观看| 国产精品三级大全| 国产精品一二三区在线看| 久久女婷五月综合色啪小说| 日韩伦理黄色片| 91在线精品国自产拍蜜月| 国产亚洲精品第一综合不卡 | 精品少妇内射三级| 18+在线观看网站| 国产精品一国产av| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 成年女人在线观看亚洲视频| 只有这里有精品99| 亚洲国产精品一区三区| 亚洲第一区二区三区不卡| 考比视频在线观看| 亚洲性久久影院| 日本黄色日本黄色录像| 欧美激情极品国产一区二区三区 | 搡女人真爽免费视频火全软件| 久久精品国产自在天天线| 亚洲美女视频黄频| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 免费久久久久久久精品成人欧美视频 | 少妇人妻精品综合一区二区| 建设人人有责人人尽责人人享有的| 国产亚洲一区二区精品| 亚洲成av片中文字幕在线观看 | 黑人猛操日本美女一级片| 欧美国产精品一级二级三级| 丰满少妇做爰视频| 韩国av在线不卡| 自线自在国产av| 日韩一区二区视频免费看| 性高湖久久久久久久久免费观看| 人成视频在线观看免费观看| 欧美日韩视频精品一区| 亚洲精品乱久久久久久| av电影中文网址| 亚洲欧美成人精品一区二区| 欧美日韩精品成人综合77777| 久久青草综合色| 丝袜脚勾引网站| 丁香六月天网| 女人久久www免费人成看片| 永久免费av网站大全| 亚洲美女视频黄频| 色视频在线一区二区三区| 国产片特级美女逼逼视频| 新久久久久国产一级毛片| 亚洲在久久综合| 午夜日本视频在线| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 国产av国产精品国产| 亚洲国产精品成人久久小说| 精品亚洲成国产av| 亚洲精品美女久久av网站| 免费观看在线日韩| 少妇被粗大猛烈的视频| 国产精品免费大片| 一级毛片我不卡| 国产亚洲一区二区精品| 丝袜喷水一区| 国产在线免费精品| 午夜日本视频在线| 色吧在线观看| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 欧美国产精品va在线观看不卡| 亚洲精品一区蜜桃| 日韩成人伦理影院| 大话2 男鬼变身卡| av片东京热男人的天堂| 在线观看美女被高潮喷水网站| 热99国产精品久久久久久7| 久热久热在线精品观看| 国产xxxxx性猛交| 免费大片黄手机在线观看| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 七月丁香在线播放| 中国国产av一级| 免费日韩欧美在线观看| 国产高清三级在线| 老司机影院毛片| 91aial.com中文字幕在线观看| 一级片'在线观看视频| 日日摸夜夜添夜夜爱| 人妻系列 视频| 国产免费又黄又爽又色| 日本免费在线观看一区| 哪个播放器可以免费观看大片| 夫妻午夜视频| 精品国产国语对白av| 亚洲成人一二三区av| 日韩欧美一区视频在线观看| 色94色欧美一区二区| 只有这里有精品99| 一边亲一边摸免费视频| 大片免费播放器 马上看| 美女视频免费永久观看网站| 日韩精品免费视频一区二区三区 | 久久国产精品大桥未久av| 街头女战士在线观看网站| 有码 亚洲区| 日韩免费高清中文字幕av| 亚洲伊人色综图| 亚洲精品美女久久av网站| 中文欧美无线码| 久久影院123| 久久久久精品性色| 男女午夜视频在线观看 | 亚洲国产欧美在线一区| 国产成人a∨麻豆精品| 亚洲av综合色区一区| 人妻一区二区av| 男女啪啪激烈高潮av片| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 水蜜桃什么品种好| 一级爰片在线观看| 波野结衣二区三区在线| 香蕉国产在线看| 欧美少妇被猛烈插入视频| 亚洲精品国产av成人精品| 久热这里只有精品99| 国产女主播在线喷水免费视频网站| 亚洲国产欧美在线一区| 久久99热6这里只有精品| 夫妻性生交免费视频一级片| 久久99热6这里只有精品| 女性生殖器流出的白浆| 久久久国产一区二区| 亚洲精品中文字幕在线视频| 赤兔流量卡办理| 最黄视频免费看| 亚洲国产精品成人久久小说| 国产欧美亚洲国产| 国产激情久久老熟女| 如何舔出高潮| 美女大奶头黄色视频| 一二三四中文在线观看免费高清| 在线观看免费视频网站a站| 五月伊人婷婷丁香| 大香蕉97超碰在线| 不卡视频在线观看欧美| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 久久久久久人人人人人| 天天操日日干夜夜撸| 免费观看无遮挡的男女| 亚洲成av片中文字幕在线观看 | 亚洲欧美一区二区三区黑人 | 亚洲av电影在线观看一区二区三区| 高清在线视频一区二区三区| 超色免费av| 我要看黄色一级片免费的| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀 | 男女边吃奶边做爰视频| 国产乱人偷精品视频| 大香蕉久久成人网| 老司机亚洲免费影院| 国产成人精品福利久久| 免费av中文字幕在线| 午夜福利视频在线观看免费| av免费观看日本| 97精品久久久久久久久久精品| 免费观看在线日韩| 国产免费视频播放在线视频| 日韩成人伦理影院| 亚洲av福利一区| 高清毛片免费看| 91国产中文字幕| 亚洲国产色片| 国产高清不卡午夜福利| 天堂8中文在线网| 精品一品国产午夜福利视频| 亚洲国产av影院在线观看| 久久精品久久久久久久性| 久久人妻熟女aⅴ| 亚洲成人手机| 久久亚洲国产成人精品v| 久久人人爽人人爽人人片va| 亚洲伊人色综图| 五月伊人婷婷丁香| 日韩一区二区三区影片| 香蕉丝袜av| 国产免费一区二区三区四区乱码| 一本一本久久a久久精品综合妖精 国产伦在线观看视频一区 | 亚洲国产精品999| 欧美精品国产亚洲| 国产乱人偷精品视频| 五月伊人婷婷丁香| 国产精品一二三区在线看| 亚洲精品aⅴ在线观看| 国产亚洲精品久久久com| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 青青草视频在线视频观看| av视频免费观看在线观看| 在线观看三级黄色| 乱码一卡2卡4卡精品| 国产一区二区在线观看av| 久久久久久久大尺度免费视频| 大香蕉久久成人网| 熟女人妻精品中文字幕| 在线天堂最新版资源| 久久国产亚洲av麻豆专区| 久久精品国产亚洲av涩爱| 视频中文字幕在线观看| 亚洲精品一二三| 国产片内射在线| 在线观看免费视频网站a站| 九色成人免费人妻av| 老女人水多毛片| 日韩大片免费观看网站| 涩涩av久久男人的天堂| 视频区图区小说| 午夜精品国产一区二区电影| 免费在线观看黄色视频的| 丝袜在线中文字幕| 亚洲精品,欧美精品| 亚洲欧美一区二区三区国产| 亚洲欧美精品自产自拍| 亚洲综合精品二区| 亚洲一码二码三码区别大吗| 色婷婷久久久亚洲欧美| 亚洲欧美精品自产自拍| 我要看黄色一级片免费的| 精品国产一区二区三区久久久樱花| 丝袜美足系列| 国产高清不卡午夜福利| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 久久国产精品大桥未久av| 丝袜美足系列| 熟女电影av网| 国产在视频线精品| 国产av码专区亚洲av| av卡一久久| 黑丝袜美女国产一区| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 90打野战视频偷拍视频| 国产成人a∨麻豆精品| 看十八女毛片水多多多| 毛片一级片免费看久久久久| 波野结衣二区三区在线| 咕卡用的链子| 熟女电影av网| 国内精品宾馆在线| 亚洲av日韩在线播放| a级毛片黄视频| 永久免费av网站大全| 黄色视频在线播放观看不卡| 22中文网久久字幕| 欧美精品亚洲一区二区| 视频在线观看一区二区三区| 九色亚洲精品在线播放| 这个男人来自地球电影免费观看 | 如何舔出高潮| 最新中文字幕久久久久| 性色av一级| 日本与韩国留学比较| 日本av免费视频播放| 中文字幕制服av| 亚洲av男天堂| 欧美精品国产亚洲| 我的女老师完整版在线观看| 男女午夜视频在线观看 | 内地一区二区视频在线| 国产成人91sexporn| 乱码一卡2卡4卡精品| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 赤兔流量卡办理| 天美传媒精品一区二区| 久久精品国产亚洲av涩爱| 亚洲精品日本国产第一区| 国产免费福利视频在线观看| a 毛片基地|