基于現(xiàn)代思想理解現(xiàn)代醫(yī)學困境和循證醫(yī)學實踐

李 雨 張崇凡 劉瀚旻 萬朝敏 羅秋紅 羅雙紅

現(xiàn)代醫(yī)學的進步極大地推動了人類的健康發(fā)展，循證醫(yī)學實踐是發(fā)展進程中最具亮點的助推器。循證醫(yī)學首次明確指出以患者的深層次需求為目標，通過提出問題、尋找答案、分析答案的方法，為決策者提供分析后的結果，同時考慮患者的偏好，追求有效的醫(yī)患溝通，并尊重患者的價值選擇。循證醫(yī)學還將這種正確決策的方法和思維模式，推廣到醫(yī)學生、從業(yè)者(醫(yī)生)和決策者的醫(yī)學教育中[1-6]。其甫一出現(xiàn)，就以破竹之勢深刻地影響了現(xiàn)代醫(yī)學。

作為一名現(xiàn)代人，尤其是決策者、醫(yī)療工作者或患者，在面臨生命和健康問題抉擇的困境時，僅僅知曉循證醫(yī)學的實踐模式和方法，遠不足以消除內(nèi)心的困惑，無法應對預后不確定性的恐懼。唯有理解現(xiàn)代醫(yī)學的困境和循證醫(yī)學實踐的思維、邏輯和先進性，才能直面健康的難題，收獲明確、審慎且真誠的答案，清醒地作出個人選擇，才真正做到踐行和發(fā)展循證醫(yī)學。

1 現(xiàn)代醫(yī)學的困境

人類社會現(xiàn)代化的本質特征是理性化。理性，即人類意識覺醒，思想不再被神靈宗教迷惑，有意識且有能力去探索現(xiàn)實世界的真相[7]。理性是推動人類改造世界的核心力量。

現(xiàn)代醫(yī)學是與古代巫術神醫(yī)相對應的醫(yī)學，是理性的醫(yī)學。薩維里(1514～1564)的《人體解剖學》奠定了理性醫(yī)學作為一門科學學科的基礎，引發(fā)了人們對研究精確性和觀察真實性的關注，是一次思維策略的轉變[8]。威廉·哈維(1578～1657)提出了血液循環(huán)活動的動力來自心臟搏動的理論，成為醫(yī)學科學的革命創(chuàng)意[9]。得益于理性主義的影響、科學研究觀念的轉變、技術的進步和知識的積累，現(xiàn)代醫(yī)學持續(xù)發(fā)展[10]，但是新的困境也越發(fā)明顯。現(xiàn)代醫(yī)學的困境復雜多樣，通過復習現(xiàn)代思想與科學哲學的發(fā)展歷史，總結起來可以歸為以下3點：①理性的有限與理性的自負，②科學理性所不能和患者價值選擇的不可替代，③工具理性和價值理性的發(fā)展不平衡。

1.1 理性的有限與理性的自負 現(xiàn)代社會的患者期待得到完美的診療方案時，結果卻常常令其失望，醫(yī)生提供的方案療效不確定且兼有副作用或不良反應往往令其難以接受。患者的期待與現(xiàn)實的落差，可以歸結為：理性的自負和理性的有限[11]。

理性的自負，就是人們過高地估計了理性力量。認為理性可以徹底解決現(xiàn)代社會發(fā)展的不確定性，消除人類的焦慮不安。

理性的有限主要表現(xiàn)在兩個方面，一是認知深度和改造現(xiàn)實的有限，人類不能掌握所有知識，自然和社會并不會完全按照人類分析、推敲、計劃地發(fā)展；二是科學發(fā)展的有限，目前的科學知識可能被推翻，人們不能完全掌握絕對真理[11]。

現(xiàn)代社會醫(yī)學檢驗和影像技術的發(fā)展原本是為了輔助臨床醫(yī)生診斷疾病，卻催生了“唯檢驗、檢查結果”的現(xiàn)象，似乎可單憑檢驗和影像技術直接做出病因診斷。肺膿腫的患者呼吸道標本培養(yǎng)分離到耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌菌株，萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶/阿維巴坦治療卻未好轉；懷疑結核病卻搜索不到病原學證據(jù)；疑診肺部霉菌病，患者肺泡灌洗液多次送病原微生物高通量基因檢測，結果卻是陰性；期待CT病理檢查能對包塊的性質做出診斷，卻仍不能排除腫瘤；以為新一代的抗腫瘤靶向藥物可以戰(zhàn)勝癌癥，卻快速出現(xiàn)了腫瘤耐藥；在探索新型冠狀病毒肺炎預防和診療中，不斷應對新的病毒變異株。這樣的例子在臨床工作中舉不勝舉。理性的有限性并不否定人類的進步，而是提醒人類要在醫(yī)學的道路上秉承求真求實的理念，保持謙虛和謹慎的態(tài)度。

1.2 科學理性所不能和患者價值選擇的不可替代 科學理性打破了神靈和迷信的桎梏，也讓人們失去了統(tǒng)一的信仰和價值標準?？茖W技術為人類生存提供支持，卻無法回答生存的終極意義是什么，也無法回答什么樣的生存才是“好”的[12]。人們的價值選擇代表某一種結果對于醫(yī)生、患者、家屬的重要性[13]?；己戆┑慕處熁蚋璩?，究竟是選擇手術治療盡可能減少復發(fā)延長生命，還是選擇放化療保留發(fā)音功能延續(xù)自己的事業(yè)？不同的患者有不同的選擇。

醫(yī)學的任務是竭力維系患者生命。但如果患者的疾病已經(jīng)藥石罔效，維系生命體征是否有意義，如何解決患者和家屬心理上的痛苦，什么治療能確?；颊呋畹谩坝袃r值”？器官移植無疑是器官衰竭患者生存下去的治療手段，但與之相伴的卻是長期服用免疫抑制劑，并承擔各種侵襲性感染和新發(fā)腫瘤的風險；器官移植術后發(fā)生嚴重水痘-帶狀皰疹病毒感染的患者，在不得不停用免疫抑制治療搶救生命的同時，又祈望身體不出現(xiàn)排異反應損傷移植器官；體內(nèi)有人工血管需長期抗凝治療的女性，期望能孕育并安全地分娩嬰兒。治療可解決的問題與患者期待解決的問題常常不一致。當人的生命和健康受到疾病威脅時，科學理性只能竭力給出現(xiàn)實效果“最優(yōu)”的方案，卻不能指導患者在個人價值下作出選擇。

患者常常因為結果和預后的不確定而感到焦慮、恐懼和無助。總希望自己的選擇有一個堅實可靠的依據(jù)，不想過后悔的人生，甚至希望醫(yī)生直接替自己選擇一個“最佳”治療方案。

醫(yī)生為患者個人的醫(yī)療保健選擇把關的方式是有爭議的[14,15]，即使是在爭議中，醫(yī)生幫助到患者，患者的價值選擇仍不可替代，這源自現(xiàn)代社會中人的絕對自由和絕對責任?，F(xiàn)代人擁有多元的價值標準和自由選擇的權利[16]，且必須作選擇，即便沒有作出選擇，那也是在“選擇”和“不選擇”之間，選擇了后者[17]。選擇必定會帶來后果，人必需獨自承擔選擇帶來的后果。因為只要你作出了選擇，背后就會有一個評判標準，這個標準只能由自己確立。選擇，不是根據(jù)一個標準在選擇事物，而是 “選擇”了一種標準。此外，人總是以自己價值標準作判斷，哲學名言“他人即地獄”就點明了人的主體性問題[18]。

雖然患者希望醫(yī)生代替自己作出價值選擇，但內(nèi)心依然只會以自己的價值標準作評判。而患者的價值標準和醫(yī)生的價值標準是不可比較的，當雙方的價值標準存在分歧的時候，患者永遠無法認同醫(yī)生的價值選擇，價值沖突無法被消除，這就是患者價值選擇的不可公度性?，F(xiàn)代哲學的“多元價值論”就指出了多元價值的不可公度性，即不同價值之間不能相互換算、不能辨明高低貴賤的層級，不存在人類共同信賴的統(tǒng)一終極目標，因此存在不同價值觀相互沖突的現(xiàn)象，且價值沖突無法根除[19,20]。

1.3 工具理性和價值理性發(fā)展的不平衡 患者作出選擇，不僅需要工具理性手段，還需要價值理性選擇。工具理性是一種客觀事實判斷，考慮達成目標的手段是不是最優(yōu)，任何行動和決定都必須符合最終目的[21]。為治愈疾病而制定診療方案，通過實踐治療方案達到減輕患者痛苦的目的，就是一種工具理性的表現(xiàn)。價值理性是一種價值判斷，權衡結果或目標對自身是不是最重要的[21]。存在多種診療方案，這些方案又各有優(yōu)勢和缺點時，患者充分知情決定選擇和接受診療方案，就是一種價值理性的表現(xiàn)[22]。

工具理性給現(xiàn)代社會帶來了很明顯的好處，生因而在現(xiàn)代社會中得以強勢發(fā)展。價值理性極具個體化，無法達成統(tǒng)一，在社會的公共領域逐漸衰弱式微。社會的理性化發(fā)展，變成了工具理性的單方面擴張，只講求有用的結果、高效的手段，屏蔽了個人價值對選擇的影響。兩種理性發(fā)展不平衡造成的問題，在醫(yī)學領域日益凸顯。如何確定患者每個健康問題的最終解決方案，兼顧疾病診治的成本效果、患者的體驗和偏好、資源分配的公正性等，如何平衡和權重并作出衛(wèi)生決策，價值理性如何更好地參與決策？這是現(xiàn)代醫(yī)學正在面臨的挑戰(zhàn)。

2 循證醫(yī)學實踐的基本思維邏輯

應對現(xiàn)代人的醫(yī)學困境不僅涉及治愈疾病，應對診療效果及不良反應的不確定性，還需兼顧患者的價值偏好與資源的分配。

2.1 承認科學理性的有限，堅持以問題為導向的現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展邏輯，追求科學理性 現(xiàn)代醫(yī)學的使命是利用專業(yè)的醫(yī)學知識診斷和治療疾病?？墒轻t(yī)生的專業(yè)知識根源于哪里？絕大多數(shù)的爭論都集中在經(jīng)驗可靠，還是證據(jù)(此處指臨床試驗產(chǎn)生的證據(jù))可靠。其本質是歸納主義和批判理性主義孰更可靠的問題。

傳統(tǒng)現(xiàn)代醫(yī)學重視經(jīng)驗的積累，遵循產(chǎn)生于18世紀以前的歸納法。但歸納法缺乏邏輯性，經(jīng)驗性的證據(jù)(此處指醫(yī)生個人經(jīng)驗和/或臨床觀察性研究產(chǎn)生的證據(jù))有其不可超越的局限。例如，看到一萬只白天鵝會產(chǎn)生“天鵝都是白色”的經(jīng)驗，但不能因為你所見到的都是白天鵝而排除在某個時候會遇到黑天鵝的可能性；再如，一只被研究者每日喂食的小鼠，怎么也歸納不出有一天自己會為人類醫(yī)學研究做出貢獻。因此經(jīng)驗是定義和構建問題的基礎，但不能形成對因果機制的真理性解釋。現(xiàn)代社會下產(chǎn)生的科學證偽論，提出“科學是一個個有待證偽的假說”，只要找到一只黑天鵝，就證明“天鵝都是白色”的錯誤，卻不能因為找到多的白天鵝，證明“天鵝都是白色”的正確。知識的成長根源于批判性地“思考”而非“觀察”。

由此不難理解循證醫(yī)學的GRADE證據(jù)分級系統(tǒng)，為何提出證據(jù)質量反映的是人們對效應估計值正確的把握程度，并將源自觀察性研究設計的起始證據(jù)質量定義為低，臨床隨機對照試驗設計的起始證據(jù)質量定義為高，對效應評估的信心可能會因偏倚風險、結果不一致等因素而降低。也不難理解醫(yī)學統(tǒng)計學為何采用小概率反證法的思想進行假設檢驗并做出統(tǒng)計推斷。由科學證偽論[23]，現(xiàn)代科學哲學進一步提出了以問題為導向的科學發(fā)現(xiàn)邏輯：提出問題——根據(jù)問題提出理論猜想——用事實證據(jù)檢測猜想是否錯誤。若結果與猜想相符，就暫時保留猜想的有效性；若結果與猜想相反，則提出新的理論[24]。所以科學的發(fā)展，并不依靠證實的歸納法，而是證偽的問題導向法，循序漸進，不斷探索。并且對一個問題的每一種解決，都引出新的未解決的問題[25]。

循證醫(yī)學實踐遵循了這種以問題為導向的科學發(fā)展邏輯[26,27]：提出臨床問題，構建可研究的科學問題，針對問題全面地查詢證據(jù)，要求用正確的方法評價證據(jù)，探求證據(jù)和真相之間的實際差異，認真、審慎、明智地應用證據(jù)，從而最大程度地消除醫(yī)生個人經(jīng)驗的局限與偏倚，保障診療方案的“正確性”。這是一種對科學理性的審視：強調作為決策基礎的“證據(jù)”是經(jīng)過正確方法評價的證據(jù)，不相信存在萬能的證據(jù)，承認證據(jù)的有限(或者說醫(yī)學的有限)，避免證據(jù)至上；不迷信任何一種“先進的”醫(yī)療技術或手段可以適用于任何臨床場景或問題[28]，避免“理性自負”帶來的“不理性”。同時，循證醫(yī)學實踐提出就同一個臨床問題的研究應不斷重復和積累，并不斷對其產(chǎn)生的新證據(jù)進行系統(tǒng)評價，對證據(jù)的結論進行更新，同時為將來研究的改進指出方向。這是一個無限探索和不斷接近疾病真相的過程，也是循證醫(yī)學得以不斷發(fā)展的動力，更是對診療方案“正確性”的進一步保障。醫(yī)學面臨無盡的探索，眼前的“正確”只是一種“不徹底的正確”，包括醫(yī)學在內(nèi)的各種認識是不斷發(fā)展的，認識的發(fā)展會影響對疾病診斷和治療的抉擇。

2.2 承認科學理性所不能，重視患者的深層次需求，尊重患者的價值選擇 如前所述，患者是疾病的主體，承擔著“自由選擇”的沉重負擔和后果。循證醫(yī)學建立的初衷就是呼吁對患者核心需求的滿足。人性化的醫(yī)療保健系統(tǒng)，應該滿足患者兩個層次的期望與權利，首先是充分知曉所有與自身狀況相關信息，包括具體的診斷、治療、護理和預后情況；更重要的是，患者希望確定醫(yī)生是否充分了解這些診斷或治療方法的價值和利弊，確定這是正確、有效，且對于自己來說是最優(yōu)的方案[4]?；颊咭鞒觥白罴选边x擇，不僅需對科學理性提供的診療方案充分知情，還需要做價值判斷[22]。

循證醫(yī)學提出確?；颊邔υ\療方案充分知情，并尊重患者在對診療方案充分知情后結合自己價值觀作出的選擇，這是對科學理性所不能的清醒認識，區(qū)別了科學能解決的診療方案問題和科學所不能解決的個人價值選擇問題。同時，面對工具理性和價值理性發(fā)展的不平衡的現(xiàn)況，循證醫(yī)學越加關注患者的體驗和價值選擇，鼓勵以患者為中心的醫(yī)學研究，提出并討論臨床指南推薦意見的形成如何考慮“硬證據(jù)”(疾病診療成本效果的研究)和“軟證據(jù)”(患者體驗和偏好)的平衡及潛在的風險[29-31]，把患者價值觀和所處境況放至與科學證據(jù)、臨床經(jīng)驗同等地位，兼顧了醫(yī)學的科學性和社會性。這是以人為本，促進現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展趨于完整的體現(xiàn)[32]。

3 總結

人類社會的現(xiàn)代化發(fā)展，是理性主義和科學技術革命共同作用的結果?，F(xiàn)代思想在一系列社會事件的演化中逐漸發(fā)生發(fā)展，包括宗教改革、科學革命、啟蒙運動、工業(yè)革命、經(jīng)濟發(fā)展等，哲學思想和科學發(fā)展聯(lián)系緊密，相輔相成。循證醫(yī)學根植于現(xiàn)代思想的土壤萌芽，得以生長并迅速發(fā)展，其興起的直接原因是應對現(xiàn)代醫(yī)學的困境，根本原因則是現(xiàn)代思想對醫(yī)學發(fā)展的影響。作為一種規(guī)范而先進的醫(yī)學實踐模式，循證醫(yī)學的思維方式和實踐方法均滲透著理性主義[26,33]。

循證醫(yī)學是醫(yī)學現(xiàn)代化的真正標志，在工具理性層面體現(xiàn)了科學的方法論、認識論、技術的規(guī)范性、實踐的高效性、事物的發(fā)展性。同時，在價值理性方面，代表著人性解放、生命平等、個體自由、價值觀多元等理念。循證醫(yī)學的誕生雖然不到30年，但是理性主義、科學技術和方法論發(fā)展奠定了循證醫(yī)學誕生的基礎，蓄積了其發(fā)展的力量[34]，為現(xiàn)代醫(yī)學闊步發(fā)展提供了源源不斷的動力?；诂F(xiàn)代思想理解循證醫(yī)學實踐，是真正踐行循證醫(yī)學的前提，從而更有效地為患者提供切合實際又合乎人性的醫(yī)療服務，幫助患者勇敢直面人類必然的無知和不確定性。