兒童橋本腦病7例病例系列報(bào)告

王媛媛 崔俊嶺 張會(huì)豐 王麗輝 李寶廣 岳 玲

橋本腦病(HE)是一種罕見的自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為非特異的神經(jīng)或精神癥狀，偶有發(fā)熱、惡心等全身癥狀，目前認(rèn)為其與甲狀腺抗體升高有關(guān)[1]。據(jù)報(bào)道，HE在意大利的患病率約為2.1/10萬(wàn)，兒童約占1/5[2]。兒童HE的平均發(fā)病年齡約為14歲，已報(bào)道病例中最小2歲，女孩約占88%[3]。目前HE屬于排除性診斷[4,5]，臨床工作中易漏診[1]。本文回顧性分析近年來(lái)河北省兒童醫(yī)院(我院)診斷為HE的患兒的臨床資料，為臨床提供參考。

1 方法

1.1 HE診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[4]。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 2017年1月至2020年12月我院神經(jīng)科收治的HE患兒。

1.3 資料截取 從病歷中截取患兒性別、發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、頭顱MR檢查、腦電圖、治療和隨訪情況。

1.4 隨訪 HE患兒出院時(shí)囑1個(gè)月后到院隨訪甲狀腺功能，頭顱MR異常者出院2個(gè)月時(shí)復(fù)查；隨訪至異常檢查結(jié)果(甲狀腺功能，頭顱MR表現(xiàn))恢復(fù)正常后2個(gè)月。2021年3月電話隨訪復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 表1顯示，7例HE患兒進(jìn)入本文分析，男5例，女2例，平均發(fā)病年齡7.6(5～12)歲。

3例病初伴發(fā)熱，熱型不規(guī)則，例1體溫37.5～38.5℃，持續(xù)20余天；例2發(fā)熱2 d，體溫峰值38.5℃；例6體溫38.0～39.0℃，持續(xù)8 d。例3起病前2周有上呼吸道感染史，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗生素治療3 d后體溫恢復(fù)正常，例2起病前1個(gè)月有病毒性腦炎病史。例1和例4在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院分別診斷為“病毒性腦炎”和“胃食管反流”，予相應(yīng)治療無(wú)效。

2.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查

2.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 例1血常規(guī)WBC、CRP升高，涂片可見空泡變性；表1顯示，3例腦脊液細(xì)胞數(shù)升高、1例蛋白升高；5例(例1、3、4、5、7)行寡克隆區(qū)帶檢測(cè)，例3、4陽(yáng)性。

甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPO)：3例升高，4例病初檢測(cè)值正常，2周內(nèi)再次檢測(cè)時(shí)明顯升高。表1顯示，甲狀腺功能：例5、7甲亢，例1、3中樞性甲減，例4為低T3綜合征，例6 fT3、fT4均降低；例2入院時(shí)甲狀腺功能正常，治療后復(fù)查甲狀腺功能提示中樞性甲減。

表1 7例橋本腦病患兒的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果

7例行腦脊液病原學(xué)檢測(cè)(EB病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、支原體抗體PCR)均未見異常，腦脊液培養(yǎng)、墨汁染色、抗酸染色、細(xì)菌涂片均未見異常；腸道病毒及血清支原體抗體均陰性；血和腦脊液的自身免疫性腦炎相關(guān)抗體(NMDA-R-Ab、CASPR2-Ab、AMPA1R-Ab、AMPA2R-Ab、LGII-Ab、GABA2R-Ab、CV2/CRMP5、PNMA、Ri、Yo、Hu、Amphiphysin)均陰性；血尿代謝病篩查陰性。

圖1 橋本腦病患兒頭顱MR表現(xiàn)(例3)

2.3 診斷和治療 均予免疫球蛋白沖擊(2 g·kg-1)治療；例2～6同時(shí)予20 mg·kg-1甲潑尼龍琥珀酸鈉治療3～5 d，例1和7在免疫球蛋白治療無(wú)好轉(zhuǎn)后加用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療。除例4外均在治療3～8 d后癥狀緩解。例4在治療1個(gè)月后仍有陣發(fā)性煩躁、睡眠障礙、主動(dòng)交流少，予第2輪激素治療，治療7 d后癥狀緩解。均服用小劑量潑尼松(2 mg·kg-1)半年后緩慢減停。

例7予甲硫咪唑治療，甲狀腺功能維持在正常范圍；例1、2、6予左甲狀腺素鈉片，1年后內(nèi)分泌門診隨診時(shí)甲狀腺功能恢復(fù)正常并停藥。

7例在病初考慮診斷自身免疫性腦炎或病毒性腦炎，在治療過(guò)程中或回顧性診斷為HE，且均除外感染性腦病、中毒性腦病、代謝性腦病、線粒體腦疾病。

2.4 隨訪 隨訪1～4年。6例未出現(xiàn)病情反復(fù)；例7在發(fā)病1個(gè)月和2個(gè)月后再次出現(xiàn)譫妄、穢語(yǔ)，分別予激素治療6 d、免疫球蛋白治療7 d后癥狀緩解，隨訪2年未再?gòu)?fù)發(fā)。3例頭顱MR異常者，出院后2個(gè)月復(fù)查頭顱MR均正常。例4～7在我院規(guī)律復(fù)查TPO抗體，在發(fā)病后3個(gè)月至1年內(nèi)均恢復(fù)正常；余3例于當(dāng)?shù)貦z測(cè)甲狀腺功能及TPO抗體，均在發(fā)病1年內(nèi)恢復(fù)正常。

3 討論

HE患兒中頭顱MR異常者約占50%，多表現(xiàn)為局灶性或多灶性T2和FLAIR高信號(hào)，可顯示腦萎縮、局灶性皮質(zhì)異常、非特異性中顳葉、皮質(zhì)下白質(zhì)或基底節(jié)、海馬的異常信號(hào)[13]，無(wú)特定部位。本文3例頭顱MR異常，2個(gè)月內(nèi)復(fù)查均恢復(fù)正常。有研究表明，兒童HE經(jīng)免疫治療后影像學(xué)表現(xiàn)常在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，未予免疫治療者，雖臨床癥狀可恢復(fù)正常，但頭顱MR顯示腦白質(zhì)病變持續(xù)性存在[11]。

TPO抗體升高是HE的診斷要點(diǎn)。本文4例患兒的血清TPO抗體在病初處于正常參考值范圍內(nèi)，后隨病情的進(jìn)展而升高。Lee等[7]報(bào)告的5例HE患兒中也有1例TPO抗體滴度在入院1周后才升高。因TPO抗體在部分健康人中亦可能升高，故HE的鑒別診斷十分重要。

HE的一線治療為糖皮質(zhì)激素，二線治療為免疫球蛋白或血漿置換。其他免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺和甲氨蝶呤也可與糖皮質(zhì)激素一同使用[5,21]。成人HE患者對(duì)激素反應(yīng)較為敏感，但也有無(wú)反應(yīng)或難治性[18]，可行血漿置換。本文中5例患兒免疫治療反應(yīng)敏感，治療3～5 d臨床癥狀基本消失，1例發(fā)病1周后明顯好轉(zhuǎn)，1例經(jīng)第2輪免疫治療后癥狀好轉(zhuǎn)。因此，對(duì)于早期符合自身免疫性腦炎的表現(xiàn)，且TPO抗體陽(yáng)性的患兒，建議早期給予免疫治療，以減少急性期癥狀持續(xù)時(shí)間。

以往報(bào)道，HE易復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)次數(shù)?！?次，患兒多遺留學(xué)習(xí)障礙或記憶力減退等癥狀[11]。本文例7復(fù)發(fā)2次，免疫治療后臨床癥狀緩解。目前尚無(wú)關(guān)于兒童HE的TPO抗體動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的相關(guān)報(bào)道。本文4例患兒規(guī)律檢測(cè)TPO抗體，均在發(fā)病3個(gè)月至1年降至正常。目前并未發(fā)現(xiàn)在不同的HE患者中TPO抗體滴度高低與病情的相關(guān)性[7]。