51號外顯子跳讀藥物治療杜氏肌營養(yǎng)不良的療效和安全性Meta分析

唐 亮 陳曉晴 譚偉強

杜氏肌營養(yǎng)不良(DMD)是一種X連鎖隱性遺傳的進行性、致死性神經肌肉疾病，發(fā)病率為1/(3 500～5 000)活產男嬰[1-3]。一般在2～5歲隱匿起病，10歲左右喪失行走能力，20～30歲因心肺功能衰竭死亡[1]。DMD是由于編碼抗肌萎縮蛋白(dystrophin)的DMD基因發(fā)生突變所致。人類DMD基因位于Xp21.2，包含79個外顯子。dystrophin蛋白是肌肉細胞的骨架蛋白，維持細胞的穩(wěn)定和正常功能。目前報告的DMD基因突變已超過5 000種，其中重復突變占5%～15%，缺失突變占60%～70%，3～22、45～55號外顯子是突變熱點位區(qū)[4, 5]?；蛲蛔兤茐牧藀re-mRNA閱讀框架，導致dystrophin蛋白生成障礙而引發(fā)一系列肌萎縮癥。

DMD尚無治愈方法，目前最有希望的治療策略之一是利用反義寡核苷酸(AON)誘導外顯子跳讀，產生具有部分功能的截短dystrophin 蛋白，延緩肌肉退行進程[6]，該治療適用于83%的DMD患兒[7]。近年已有多種靶向外顯子跳讀藥物獲批臨床應用或進入臨床試驗，其中Eteplirsen、Drisapersen、Suvodirsen和SRP-5051是能夠跳躍51號外顯子的AON，適用于13%的DMD患兒[8-10]。目前關于51號外顯子跳讀藥物的臨床研究數據較少，其療效和安全性尚不明確。本文系統(tǒng)檢索51號外顯子跳讀藥物治療DMD的文獻，并通過Meta分析評價其療效和安全性，為臨床用藥提供依據。

1 方法

1.1 文獻納入標準 ①RCT；②研究對象：基因檢測確診的DMD患兒，種族、國籍不限；③干預措施：試驗組為靶向51號外顯子跳讀藥物(Eteplirsen、Drisapersen、Suvodirsen和SRP-5051)治療，對照組采用安慰劑治療；④至少包含1項本文設定的主要或次要結局指標；⑤語種為中文或英文。

1.2 文獻排除標準 ①會議論文、文摘；②綜述；③無法獲取本研究設定的結局指標。

1.3 結局指標

1.3.1 主要結局指標 ①治療24周時6 min步行試驗(6MWT)距離；②治療24周時北極星移動評價量表(NSAA)評分。

1.3.2 次要結局指標 (1)治療24周時間功能測試(s)：①10米跑/走時間；②臥位起身時間；③上4階樓梯時間；④下4階樓梯時間。(2)藥物相關不良反應：腎毒性、局部注射不良反應、炎癥反應、心臟毒性、胃腸道反應、疼痛等。

1.4 計算機文獻檢索策略

1.4.1 檢索數據庫和檢索時間 英文數據庫：PubMed、Embase、The Cochrane Library和Clinicaltrials.gov；中文數據庫：中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Data)和維普中文期刊全文數據庫(VIP)。檢索時間均從建庫至 2021年10月21日。此外，追溯系統(tǒng)評價及納入文獻的參考文獻。

1.4.2 英文文獻檢索詞和檢索式 以PubMed為例。

#1 Duchenne muscular dystrophy [Mesh]

#2 Duchenne muscular dystrophy[Title/Abstract] OR DMD [Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 Eteplirsen, Drisapersen, Suvodirsen, SRP-5051 [Mesh]

#5 Eteplirsen[Title/Abstract] OR Exondys 51 [Title/Abstract] OR AVI-4658

#6 Drisapersen[Title/Abstract] OR GSK2402968[Title/Abstract] OR PRO051 [Title/Abstract]

#7 Suvodirsen[Title/Abstract] OR WVE-210201[Title/Abstract]

#8 SRP-5051[Title/Abstract]

#9 #5 OR #6 OR #7 OR #8

#10 Randomized controlled trial [Publication Type] OR Randomized[Title/Abstract] OR Placebo [All Fields]

#11 #3 AND #9 AND #10

1.4.3 中文文獻檢索詞和檢索式 以CBM為例。

(“Eteplirsen”O(jiān)R“依替來生”O(jiān)R“依特利生”O(jiān)R“依特立生”)OR(“Drisapersen”O(jiān)R“屈沙培生”O(jiān)R“曲沙培生”O(jiān)R“曲沙珀生”)OR(“Suvodirsen”O(jiān)R“WVE-210201”)OR(“SRP-5051”)AND(“杜氏肌營養(yǎng)不良癥”O(jiān)R“杜氏肌萎縮癥”)AND(“隨機對照試驗”O(jiān)R“隨機”O(jiān)R“安慰劑”)

1.5 文獻篩選和資料提取 用NoteExpress軟件去除重復文獻，閱讀文題和摘要初篩，進一步閱讀全文復篩。由唐亮和譚偉強獨立篩選文獻和提取資料，并交叉核對。如有分歧，通過討論或與陳曉晴協(xié)商解決。通過數據庫無法獲得文獻全文，或文獻無法提取到本文所需數據時，通過郵件聯(lián)系作者。

采用預先設計的資料提取表提取以下資料：①納入文獻的第一作者、發(fā)表年份、國家；②研究對象的例數、年齡、6MWT基線值、干預措施、治療時間和觀察時間等；③偏倚風險評價所需的因素；④本文設定的主要和次要結局指標數據。

1.6 文獻偏倚風險評價 由唐亮和譚偉強獨立評價納入研究的偏倚風險，意見不統(tǒng)一時協(xié)商解決。偏倚風險評價采用Cochrance手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評價工具。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計量資料以平均差(MD)為效應分析統(tǒng)計量，二分類變量以風險比(RR)為效應分析統(tǒng)計量，并描述其95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析(檢驗水準為α=0.1)，同時結合I2定量判斷異質性大小。若I2≤50%、P>0.10，采用固定效應模型進行數據合并分析；若I2>50%、P≤0.10，進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta分析，Meta分析的水準設為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 初步檢索到文獻151篇，篩選后5篇RCT文獻[11-15]進入本文分析，文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征 5篇[11-15]均為英文文獻，1篇[15]關于Eteplirsen，4篇[11-14]關于Drisapersen。共納入322例DMD患兒，試驗組218例，對照組104例。納入研究的基本特征見表1。文獻[11、12、14]未提及安慰劑種類，文獻[14]未提及6MWT基線值。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻基本特征

2.3 偏倚風險評價 ①隨機序列產生和分配隱藏: 4篇文獻[11-14]采用中央隨機化系統(tǒng)，文獻[15]未提及隨機序列的生成方法以及是否實施分配隱藏；②實施偏倚：5項對受試者和干預實施者均施盲；③測量偏倚：除文獻[14]未提及外，其余4項均對評估者施盲；④失訪偏倚：均無數據缺失；⑤發(fā)表偏倚：均在試驗前注冊，其中1項[15]存在選擇性報告研究結果，未報告生活質量評估結果；⑥其他偏倚：2項[12, 13]無明顯其他偏倚來源，3項[11, 14, 15]其他偏倚來源不清楚。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 治療24周時6MWT距離 圖2顯示，納入4項RCT[11-13, 15]，異質性較小(I2=0，P=0.46)，以固定效應模型合并，試驗組和對照組6MWT平均變化值差異無統(tǒng)計學意義(MD=-9.16，95%CI：-21.94～3.62，P=0.16)。Eteplirsen亞組和Drisapersen亞組與對照組差異均無統(tǒng)計學意義。

2.4.2 治療24周時NSAA評分 圖3顯示，納入3項RCT[11, 13, 15]，異質性較大(I2=82.0%，P=0.004)，以隨機效應模型合并，試驗組和對照組治療24周時NSSA評分差異無統(tǒng)計學意義(MD=1.20，95%CI：-2.35～4.75，P=0.51)。Eteplirsen亞組NSAA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(MD=7.45，95%CI：2.36～12.54，P=0.004)，Drisapersen亞組與對照組差異無統(tǒng)計學意義。

圖2 治療 24周時6MWT 距離Meta分析

圖3 治療24周時NSAA 評分Meta分析

2.4.3 治療24周時間功能測試結果 表2顯示，3項RCT[11, 13, 15]均提及10米跑/走、臥位起身和上4階樓梯時間，2個[11, 13]RCT提及下4階樓梯時間，Meta分析結果顯示，試驗組和對照組上4階樓梯、下4階樓梯、10米跑/走和臥位起身時間差異均無統(tǒng)計學意義。Eteplirsen亞組、Drisapersen亞組與對照組比較差異亦無統(tǒng)計學意義。

表2 治療24周時間功能測試結果Meta分析(距離基線位置，s)

2.4.4 安全性分析 表3顯示，5項RCT[11-15]均報告了藥物不良反應發(fā)生情況，Meta分析結果顯示，試驗組腎毒性[28.4%(62/218)vs16.3%(17/104)，RR=2.1，95%CI：1.1～3.7，P=0.02]和局部不良反應[52.3%(114/218)vs14.4%(15/104)，RR=5.2，95%CI：1.8～14.7，P=0.02]發(fā)生率高于對照組，兩組炎癥反應、心臟毒性、胃腸道反應、疼痛發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義；亞組分析結果顯示， Drisapersen亞組腎毒性[29.0%(61/210)vs16.0%(16/100)，RR=2.2，95%CI：1.2～4.0，P=0.01]和局部不良反應[52.4%(110/210)vs12.0%(12/100)，RR=7.4，95%CI：3.4～15.7，P<0.001]發(fā)生率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。

表3 不良反應發(fā)生情況Meta分析

3 討論

本文 Meta 分析納入5篇51號外顯子跳讀藥物治療DMD的RCT。4篇關于Drisapersen的文獻高質量， 1篇關于Eteplirsen的文獻中等質量。Meta分析結果顯示，試驗組和對照組在治療24周時6MWT距離、NSAA評分、10米跑/走時間、臥位起身時間、上/下4階樓梯時間差異均無統(tǒng)計學意義。值得注意的是，Drisapersen有明顯的腎毒性和局部注射不良反應，提醒臨床用藥需謹慎。

4篇關于Drisapersen的RCT，研究設計多數未考慮開始治療的年齡、6MWT基線、外顯子突變位點、是否合并使用激素等因素。多中心研究表明DMD患兒到了7歲左右肌肉退化的速度超過生長速度，即出現(xiàn)各種組織功能的下降[16-20],而不同的外顯子突變導致的疾病進展的嚴重程度不同，接受51號外顯子跳讀治療后產生的dystrophin 蛋白也不同[5]；激素治療可以改善DMD患者癥狀，6MWT基線是行走功能喪失的預判因素[16,18,21]。這些基線特征，納入文獻未做進一步的分層考慮或進行亞組分析。同時，文獻納入樣本量小，測量值的標準差(SD)過大，統(tǒng)計學效力下降，本文結論需謹慎解讀。僅納入1篇關于Eteplirsen的RCT[15]，雖然24周時6MWT距離與安慰劑組差異無統(tǒng)計學意義，但在NSAA評分較安慰劑組有較好的傾向。后續(xù)的開放標簽觀察期內，隨著治療時間的延長，Eteplirsen試驗組患兒在連續(xù)用藥至48周后能明顯改善6MWT的平均變化值，延緩疾病進展[15, 22, 23]。最近另一項開放標簽、多中心Ⅲ期臨床試驗(PROMOVI，非RCT)[24]納入109例DMD患者，其中空白對照組30例，治療組79例采用 Eteplirsen 30 mg·kg-1治療，每周1次，共 96周，治療組在改善NSAA得分和減緩6MWT(-68.9 mvs-133.8 m)下降方面具有明顯優(yōu)勢，且無明顯不良反應，說明Eteplirsen的療效值得進一步關注。

本Meta分析的局限性： ①納入文獻數量及樣本量較少。②納入的研究人群主要為歐、美洲人群，缺乏亞洲人群的數據。③只納入中英文文獻。④各研究間給藥方案不統(tǒng)一，且隨訪時間短。⑤51號外顯子跳讀作為一種新療法，其成本效應關系以及對患兒的遠期生活質量及生存率均未在納入文獻中報告。