腹部頑固性癌痛的腹腔神經(jīng)叢消融治療

孔繁磊， 李曉光

腹部疼痛是腹部惡性腫瘤患者常面臨的問題，對(duì)患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間有明顯的影響。 世界衛(wèi)生組織（World Health Organization ，WHO）提出了癌痛三階梯管理的指導(dǎo)原則。 組成階梯的三步是：非阿片類藥物（如阿司匹林）、弱阿片類藥物（如可待因）和強(qiáng)阿片類藥物（如嗎啡）。 對(duì)于大多數(shù)癌癥疼痛患者，WHO 的癌痛三階梯管理原則提供了有效的口服或經(jīng)皮鎮(zhèn)痛選擇。 然而，隨著該原則的廣泛應(yīng)用，人們發(fā)現(xiàn)20%～30%癌癥患者，特別是終末期癌癥患者，在該原則下口服或經(jīng)皮鎮(zhèn)痛無法達(dá)到足夠的鎮(zhèn)痛效果或產(chǎn)生無法忍受的不良反應(yīng)，如鎮(zhèn)靜、惡心、嘔吐、便秘和意識(shí)模糊［1-2］。 這類對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療效果欠佳的疼痛稱為頑固性癌痛或難治性癌痛［3］。 一些臨床醫(yī)師主張將針對(duì)頑固性癌痛的介入性疼痛管理作為WHO 疼痛階梯的第四階梯［2］。 腹腔神經(jīng)叢消融治療是介入性疼痛管理治療腹部頑固性癌痛的重要手段之一。 本文對(duì)該治療方法做一綜述，期望能有助于介入性疼痛管理方法在癌痛治療中的推廣與發(fā)展。

1 常見疾病及癌痛的分類

引起腹部頑固性癌痛的腫瘤主要是胰腺癌，根據(jù)GLOBOCAN 2018 年的估計(jì)，胰腺癌已位居世界第11位最常見的癌癥，在工業(yè)化國家中是第7 大死亡原因［4］。2018 年新增病例458 918 例，造成432 242 人死亡（占癌癥造成的所有死亡人數(shù)的4.5%）［4］。 據(jù)估計(jì)，胰腺癌發(fā)病率還會(huì)增加［5］。 世界范圍內(nèi)胰腺癌的發(fā)病率和死亡率與年齡增長相關(guān)，男性多于女性［4］。 近年來中國胰腺癌發(fā)病率的增長速度與世界同步，隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的完成和老齡化社會(huì)的到來，中國將面臨巨大的胰腺癌負(fù)擔(dān)［6］。 胰腺癌早期起病隱匿，診斷時(shí)已有80%患者無法手術(shù)切除［7］。因此，以疼痛治療為主的姑息治療在胰腺癌管理中至關(guān)重要。 此外，胃、食管、肝膽惡性腫瘤以及結(jié)直腸癌和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可引起持續(xù)頑固性腹痛［8-9］。

癌癥相關(guān)疼痛可分為內(nèi)臟性、軀體性或神經(jīng)性3 種： 內(nèi)臟性疼痛通常被描述為一種彌漫性或壓力型感覺，無法準(zhǔn)確定位。 軀體性疼痛是一種擠壓性的劇烈疼痛，患者可以準(zhǔn)確定位。 這2 種類型的疼痛對(duì)外源性和內(nèi)源性阿片類藥物反應(yīng)良好。 神經(jīng)性疼痛可表現(xiàn)為刺痛感和灼燒感，藥物治療往往不能提供足夠的緩解，是頑固性癌痛的主要類型。

2 腹腔神經(jīng)叢的功能及形態(tài)學(xué)解剖

2.1 功能學(xué)解剖

腹腔神經(jīng)叢是最大的內(nèi)臟神經(jīng)叢，由腹腔神經(jīng)節(jié)、腸系膜上神經(jīng)節(jié)和主動(dòng)脈腎神經(jīng)節(jié)組成的一個(gè)緊密相連的神經(jīng)纖維網(wǎng)絡(luò)［10-11］。 這一神經(jīng)纖維網(wǎng)絡(luò)主要由來自大內(nèi)臟神經(jīng)（T5 至T9）、 小內(nèi)臟神經(jīng)（T10 至T11）和最小內(nèi)臟神經(jīng)（T12）的神經(jīng)節(jié)前交感傳出神經(jīng)纖維和來自迷走神經(jīng)后干的節(jié)前副交感神經(jīng)傳出纖維組成［10-11］。 此外，攜帶來自上腹部實(shí)質(zhì)性臟器及食管遠(yuǎn)端至橫結(jié)腸傷害性刺激的內(nèi)臟傳入纖維與內(nèi)臟神經(jīng)一起穿過腹腔神經(jīng)叢，最后到達(dá)脊髓［9-11］。 腹腔神經(jīng)叢提供了上腹部臟器交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和包括胰腺、肝臟、膽道、膽囊、脾臟、腎上腺、腎臟、腸系膜、胃和橫結(jié)腸近端大小腸在內(nèi)的內(nèi)臟感覺傳入纖維［10-11］。 因此，作用于上腹部器官疼痛傳遞的主要靶點(diǎn)，腹腔神經(jīng)叢消融能有效地控制源于這些器官腫瘤的頑固性疼痛［11］。

2.2 形態(tài)學(xué)解剖

腹腔神經(jīng)叢及其神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)位于腹膜后深處，在靠近腹腔干與腸系膜上動(dòng)脈起始處主動(dòng)脈的前外側(cè)表面向前外側(cè)延伸數(shù)厘米，在大小、數(shù)量和位置上表現(xiàn)出相當(dāng)大的變異［11-12］。 腹腔神經(jīng)節(jié)可位于從T12～L1 椎間盤水平到L2 椎體中間的任何位置，但Zhang 等［12］報(bào)道94%腹腔神經(jīng)節(jié)位于T12 或L1 水平。 右側(cè)腹腔神經(jīng)節(jié)距腹腔干約0.6 cm，左側(cè)稍遠(yuǎn)，距腹腔干約0.9 cm［11］。 腹腔神經(jīng)節(jié)的平均大小約為2.7 cm，范圍為0.5～4.5 cm［10-12］。腹腔神經(jīng)叢與腹腔干的關(guān)系較脊柱更為一致，因此，腹腔干被認(rèn)為是腹腔叢定位的更可靠的標(biāo)志［11］。

2.3 影像學(xué)解剖

Zhang 等［12］研究指出CT 圖像上腹腔神經(jīng)節(jié)在胰腺水平最常見。 66%患者腹部CT 可見兩側(cè)神經(jīng)節(jié)，左側(cè)神經(jīng)節(jié)（89%）比右側(cè)神經(jīng)節(jié)（67%）更容易顯示［13］。 在CT 軸位圖像上，左側(cè)腹腔神經(jīng)節(jié)始終位于左側(cè)腎上腺前內(nèi)側(cè)， 在腎上腺和膈肌腳之間；右側(cè)腹腔神經(jīng)節(jié)常位于下腔靜脈和右側(cè)膈肌腳之間，在右側(cè)腎上腺的前內(nèi)側(cè)和下腔靜脈的后內(nèi)側(cè)［13］。 在平掃和門靜脈期CT 圖像上， 腹腔神經(jīng)節(jié)具有與鄰近腎上腺相似的CT 值［13］。 Wang 等［14］研究認(rèn)為腹腔神經(jīng)節(jié)的CT 診斷特征是在延遲圖像（10 min）上持續(xù)的強(qiáng)化，而在延遲期腎上腺強(qiáng)化程度是減低的［13］。

3 腹腔神經(jīng)叢消融治療

1914 年，Kappis 發(fā)表了他使用經(jīng)皮技術(shù)進(jìn)行內(nèi)臟神經(jīng)和腹腔神經(jīng)叢阻滯的經(jīng)驗(yàn)。 盡管近年來臨床醫(yī)師對(duì)這項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行了各種修改，但這項(xiàng)研究仍然是黃金標(biāo)準(zhǔn)。 神經(jīng)叢的局部麻醉阻滯在癌癥的早期是有效的，但只是短期有效［15-16］。 而神經(jīng)毀損術(shù)的有效率約80%，可使疼痛減輕數(shù)周或數(shù)月［17-18］。 腹腔神經(jīng)叢的毀損可以在開腹手術(shù)或胸腔鏡手術(shù)中進(jìn)行，但目前更多是通過各種微創(chuàng)的技術(shù)進(jìn)行。 最常用的為經(jīng)皮穿刺技術(shù)，根據(jù)手術(shù)路徑又可分為前入路或脊柱旁后入路、經(jīng)椎間盤入路、膈腳后入路、經(jīng)膈肌入路，經(jīng)主動(dòng)脈入路等［19］。 近段時(shí)間超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）技術(shù)下的腹腔神經(jīng)叢消融發(fā)展迅速［20-23］。 還有一些新興技術(shù)，如腔內(nèi)消融技術(shù)等，正處在試驗(yàn)階段［24-25］。 各種各樣的成像技術(shù)可以用來準(zhǔn)確地引導(dǎo)這類手術(shù)， 包括透視、超聲或CT［26-27］。

目前腹部頑固性癌痛治療的神經(jīng)叢消融主要有化學(xué)消融和射頻消融術(shù)（RFA）兩種方法。

3.1 化學(xué)消融

化學(xué)消融劑主要為乙醇或苯酚， 至少在20 世紀(jì)初就有報(bào)道使用其治療腹部疼痛或腸痙攣。 這兩種化學(xué)物質(zhì)可達(dá)到相似的臨床結(jié)果，但作用方式不同。 苯酚通過引起蛋白凝固和神經(jīng)結(jié)構(gòu)壞死來達(dá)到與乙醇類似的神經(jīng)溶解作用［11］。 雖然苯酚可能達(dá)到與乙醇相似的效果［27-28］，但苯酚更黏稠，不利于與對(duì)比劑進(jìn)行混合，因此臨床上使用較少。 目前臨床上化學(xué)消融劑大多數(shù)是使用乙醇，其機(jī)制包括從神經(jīng)膜中提取膽固醇/磷脂和腦苷，以及沉淀黏液蛋白和脂蛋白［14］。 這會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)纖維從遠(yuǎn)端到病變處的退化，同時(shí)伴有髓鞘的退化，稱為瓦勒（Wallerian）變性。 瓦勒變性引起神經(jīng)細(xì)胞傳導(dǎo)的暫時(shí)干擾，從而造成傷害性傳導(dǎo)阻滯［29］。 這個(gè)過程不會(huì)完全破壞神經(jīng)細(xì)胞，但會(huì)保留施萬細(xì)胞的基底層（施萬細(xì)胞是一種非神經(jīng)元細(xì)胞，覆蓋在髓鞘的軸突上） ，外周神經(jīng)的施萬細(xì)胞可能通過重新連接到神經(jīng)纖維的近端而實(shí)現(xiàn)軸突再生。 因此，乙醇消融通常只能阻斷疼痛信號(hào)的傳輸3～6 個(gè)月的時(shí)間［29］。

3.1.1 經(jīng)皮化學(xué)消融 經(jīng)皮化學(xué)消融可以通過透視、超聲或CT 引導(dǎo)。 但透視空間分辨率低，超聲易受腹部脂肪和腸氣影響， 對(duì)腹膜后結(jié)構(gòu)顯示欠佳，臨床上多數(shù)采用CT 引導(dǎo)。 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔神經(jīng)叢化學(xué)消融已被證明對(duì)70%～90%的各種上腹部癌癥患者有長期的益處［30-32］。 特別是在胰腺癌患者中，單獨(dú)使用腹腔神經(jīng)叢化學(xué)消融可以減輕10%～24%患者的疼痛， 聯(lián)合其他治療方案可以減輕80%～90%患者的疼痛［30］。 Nagels 等［21］的系統(tǒng)綜述對(duì)已發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行分析并指出：與系統(tǒng)鎮(zhèn)痛方案相比，經(jīng)皮化學(xué)消融組在1、2 周、4 周時(shí)疼痛評(píng)分輕度減低。 然而，在8 周時(shí)，疼痛評(píng)分減低的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異丟失。 相類似，在12 周時(shí)沒有研究顯示經(jīng)皮化學(xué)消融組患者存在受益，認(rèn)為這可能與神經(jīng)再生和腫瘤進(jìn)展相關(guān)。 同時(shí)，Nagels 等［21］還發(fā)現(xiàn)消融術(shù)后患者阿片類藥物的使用與系統(tǒng)鎮(zhèn)痛方案組相比明顯減少。 2 周時(shí)經(jīng)皮化學(xué)消融組與系統(tǒng)鎮(zhèn)痛組平均嗎啡使用量差值為-44.64 mg（95%CI：-72.74～-16.54，P=0.002），4 周 時(shí) 為-72.41 mg （95%CI：-86.14～-58.68，P＜0.000 01），8 周時(shí)為-70.02 mg（95%CI：-104.05～-36.00，P＜0.000 1）， 其中有一項(xiàng)研究記錄了在12 周時(shí)消融組和系統(tǒng)鎮(zhèn)痛組的平均嗎啡使用量，分別為（105±65） mg 比（169±71） mg，P＜0.01。 Yan 等［33］研究得出了類似的結(jié)論：2 周時(shí)經(jīng)皮化學(xué)消融組與對(duì)照組平均嗎啡使用量差值為-39.99 mg（95%CI： -60.08～-19.91， P＜0.000 1），4 周時(shí)-53.69 mg（95%CI：-79.65～-27.73，P＜0.000 1）和8 周 時(shí)-80.45 mg （95% CI：-134.66 ～-26.24，P=0.004）。 因此，腹腔神經(jīng)叢化學(xué)消融的主要好處是減少了止痛藥的使用和藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率［30-32］。

3.1.2 超聲內(nèi)鏡（EUS）引導(dǎo)化學(xué)消融 1996 年，首次報(bào)道了EUS 引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢化學(xué)消融。 一項(xiàng)meta 分析表明EUS 引導(dǎo)下的腹腔神經(jīng)叢化學(xué)消融在胰腺癌的有效率為80%；然而，這些患者大多仍需繼續(xù)服用止痛藥［34］。 這與一項(xiàng)較早的研究結(jié)果相似，該研究分析了1 145 例為緩解癌痛（其中63%患有胰腺癌）接受EUS 引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢化學(xué)消融的患者，結(jié)果表明70%～90%患者在手術(shù)后3 個(gè)月癌痛有良好或極好緩解［35］。 Nagels 等［21］研究指出在EUS 引導(dǎo)腹腔神經(jīng)叢化學(xué)消融后第2、4、8 和12 周與系統(tǒng)鎮(zhèn)痛方案組相比， 平均疼痛評(píng)分明顯減低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 EUS 具有近距離實(shí)時(shí)顯示腹腔神經(jīng)叢的優(yōu)點(diǎn)，近年來隨著高分辨率EUS 的發(fā)展，使得在EUS 引導(dǎo)下直接向神經(jīng)節(jié)注射化學(xué)消融劑成為可能［26］。 研究表明EUS 引導(dǎo)下直接向神經(jīng)節(jié)注射化學(xué)消融劑比傳統(tǒng)的向腹腔神經(jīng)叢注射在不增加風(fēng)險(xiǎn)的情況下可獲得更好的療效， 由此可見，術(shù)中神經(jīng)節(jié)消融是手術(shù)成功的重要預(yù)測因素［22，36］。實(shí)施EUS 引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢化學(xué)消融的時(shí)機(jī)也很重要。 一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明：對(duì)于不可切除胰腺癌，在初步診斷和分期時(shí)早期及時(shí)在EUS 引導(dǎo)下行腹腔神經(jīng)叢化學(xué)消融可以阻止疼痛加劇并減少隨腫瘤進(jìn)展的麻醉藥品使用［37］。

3.2 RFA

RFA 是通過射頻發(fā)射器產(chǎn)生高頻率轉(zhuǎn)換的射頻電流，組織內(nèi)的離子及極性大的分子隨電流正負(fù)極的轉(zhuǎn)換而頻繁震蕩、相互摩擦，將電能轉(zhuǎn)化為熱能，使組織的溫度升高，當(dāng)組織溫度高于60℃時(shí)，可誘導(dǎo)目標(biāo)組織產(chǎn)生不可逆的蛋白變性、 凝固性壞死［38］。在射頻病灶中可以發(fā)現(xiàn)有髓纖維的無差別地破壞、凝固性壞死、出血和大量水腫［39］。

RFA 在疼痛治療中多應(yīng)用于三叉神經(jīng)節(jié)，近年來逐漸有研究嘗試應(yīng)用于腹腔神經(jīng)叢治療腹部頑固癌痛。 有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)胸腔交感神經(jīng)化學(xué)消融和RFA 鎮(zhèn)痛治療效果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果表明與乙醇化學(xué)消融相比，RFA 起效更快，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間更長，有效率更高，并且有更好的安全性［40］。 Zhang 等［24］嘗試使用主動(dòng)脈腔內(nèi)RFA 去神經(jīng)技術(shù)治療腹部癌痛。對(duì)7 例腹部腫瘤引發(fā)腹部癌痛的患者進(jìn)行手術(shù)前后自身對(duì)照，結(jié)果令人振奮：術(shù)后1 周、2 周、4 周、8 周、12 周的疼痛評(píng)分明顯低于術(shù)前（P＜0.001）且所有病例的評(píng)分均下降4 分以上，術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)麻醉藥物的使用也顯著減少，睡眠質(zhì)量改善后患者生活質(zhì)量評(píng)分顯著提高（P＜0.005），并且未觀察到與治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件或主要并發(fā)癥。 近期有一項(xiàng)小規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了EUS 引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢的RFA 和化學(xué)消融，4 周的隨訪發(fā)現(xiàn)在4 項(xiàng)不同的疼痛評(píng)分中射頻消融組效果均好于化學(xué)消融組，生活質(zhì)量也明顯高于化學(xué)消融組， 所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重不可逆的不良反應(yīng)。 但在隨訪結(jié)束時(shí)，化學(xué)消融組與RFA 組的麻醉藥品用量并差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（105.4 mg 比112.7 mg，P=0.583）［25］。

4 腹腔神經(jīng)叢消融對(duì)生存期的影響

有學(xué)者認(rèn)為腹腔神經(jīng)叢化學(xué)消融通過減少阿片類藥物的需求，減少藥物誘導(dǎo)的鎮(zhèn)靜，增強(qiáng)患者進(jìn)行延長生命所必需的日?；顒?dòng)的能力，如進(jìn)食和走動(dòng)，來提高癌癥患者的存活率［41］。 但在2 個(gè)腹腔神經(jīng)叢化學(xué)消融治療胰腺癌引發(fā)的癌痛的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中， 結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)患者生存獲益［37，42］。Fujii-Lau 等［43］比較了417 例接受腹腔神經(jīng)叢化學(xué)消融（包括經(jīng)皮途徑組、EUS 引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢注射組和EUS 引導(dǎo)下神經(jīng)節(jié)注射組）治療的胰腺癌患者和840 例對(duì)照組患者的臨床和生存數(shù)據(jù)。 結(jié)果為接受腹腔神經(jīng)叢化學(xué)消融術(shù)患者的中位生存時(shí)間比對(duì)照組短（193 d 比246 d；HR=1.32；95% CI=1.13～1.54）。 EUS 途徑較經(jīng)皮途徑的生存期更長，接受腹腔神經(jīng)叢注射治療的患者生存期較神經(jīng)節(jié)注射患者更長。 尚需要開展進(jìn)一步的研究，特別是前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究，以確定晚期癌痛患者的生存期是否受腹腔神經(jīng)叢化學(xué)消融的影響。 但對(duì)于終末期患者來說，僅疼痛減輕及藥物相關(guān)不良反應(yīng)減少已經(jīng)意義重大。

5 腹腔神經(jīng)從消融后并發(fā)癥

與腹腔神經(jīng)叢消融相關(guān)的常見輕微不良事件被認(rèn)為是由于腹腔神經(jīng)叢消融后交感神經(jīng)阻滯造成自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂， 繼而產(chǎn)生的無對(duì)抗性副交感神經(jīng)活躍。 主要包括腹瀉、低血壓、惡心嘔吐和嗜睡［23，33］。 消融部位疼痛也經(jīng)常被報(bào)道，特別是乙醇消融過程中一過性的疼痛，因此有作者建議在乙醇中加入長效局麻劑例如布比卡因緩解此類疼痛［11］。日本還報(bào)道了乙醇消融后患者醉酒的狀態(tài)［22，27］。 這些常見并發(fā)癥發(fā)生比例在不同報(bào)道中不盡相同，但均為一過性可自發(fā)好轉(zhuǎn)的癥狀。 腹膜后出血及因血管血栓形成造成缺血性不良事件［44-45］為罕見并發(fā)癥。 這些血管損傷和缺血性并發(fā)癥可能是由于將乙醇注射到不適當(dāng)?shù)牟课换蜻^量所致。 已有文獻(xiàn)中報(bào)道術(shù)后出現(xiàn)截癱的情況［46-47］。 目前認(rèn)為截癱繼發(fā)于穿刺過程中外傷或注射的乙醇通過脊髓前動(dòng)脈進(jìn)入根髓大動(dòng)脈引起血管痙攣，從而導(dǎo)致缺血性脊髓損傷。 此外，由于EUS 途徑需經(jīng)胃壁的特殊性，雖然報(bào)道很少，但也應(yīng)警惕胃穿孔的發(fā)生［48］。

6 神經(jīng)消融造成的周圍神經(jīng)損傷的病理分類和疼痛復(fù)發(fā)

神經(jīng)消融可適用于醫(yī)源性周圍神經(jīng)損傷（peripheral nerve injury，PNI）。 外周神經(jīng)由髓鞘、軸突、神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)束、神經(jīng)束膜和神經(jīng)外膜組成。神經(jīng)內(nèi)膜包圍著有髓鞘的軸突和無髓鞘的軸突群。束是軸突的集合，軸突被神經(jīng)束膜包圍。 神經(jīng)束外膜位于神經(jīng)束之間， 周圍神經(jīng)干是神經(jīng)束的集合。神經(jīng)外膜圍繞著神經(jīng)干本身。 根據(jù)神經(jīng)損傷的程度，術(shù)后神經(jīng)再生存在較大差異。

1942 年，有學(xué)者描述了一種根據(jù)軸突和周圍組織層損傷程度的三級(jí)PNI 分類方案。一級(jí)PNI，用來描述短暫的癱瘓，然后在沒有任何真正再生的證據(jù)的情況下恢復(fù)［49］。 軸突在解剖學(xué)上是完整的，但沒有功能。 在3～6 個(gè)月內(nèi)就可以完全從無任何干預(yù)的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)障礙中恢復(fù)。 軸突中斷是二級(jí)PNI，神經(jīng)纖維存在實(shí)際損傷，然而，鞘及其支持結(jié)締組織仍然存在。 這意味著神經(jīng)作為一團(tuán)組織仍然是連續(xù)的。 瓦勒變性（細(xì)胞體或軸突近端損傷后神經(jīng)末梢的變性，順行或正行變性）發(fā)生在軸突受到破壞時(shí)。 軸突及其髓鞘的碎裂具特征性。神經(jīng)斷傷癥是三級(jí)PNI，表現(xiàn)為完全的神經(jīng)分離狀態(tài)。 大部分結(jié)締組織骨架丟失和變形，包括外膜。 進(jìn)一步探討了Seddon’s PNI分類，根據(jù)神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度和不同程度軸索損傷后的自發(fā)再生將軸突中斷的二級(jí)PNI 再細(xì)分為2、3、4 度。 2 度PNI 是指軸突不連續(xù)，但神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)束和束膜保留的狀態(tài)。3 度PNI 顯示髓鞘、軸突和神經(jīng)內(nèi)膜被破壞， 但神經(jīng)排列和神經(jīng)束膜仍保留。 4 度PNI 指的是只有外膜是完整的［49］。

目前的腹腔神經(jīng)叢消融方法治療腹部頑固性癌痛的安全性及有效性已經(jīng)得到證明。 但不論何種方法， 短時(shí)間疼痛的復(fù)發(fā)一直是疼痛治療中的難題。 究其原因，除了腫瘤繼續(xù)進(jìn)展累及非腹腔神經(jīng)叢支配區(qū)（如腹膜、腹壁），短時(shí)間內(nèi)疼痛復(fù)發(fā)多意味著PNI 后神經(jīng)再生。 現(xiàn)有研究表明，目前神經(jīng)的化學(xué)消融和RFA 產(chǎn)生的均為二級(jí)3 度PNI，不破壞神經(jīng)束的排列， 神經(jīng)束膜及神經(jīng)外膜得以保留，這也導(dǎo)致了術(shù)后短時(shí)間疼痛復(fù)發(fā)，需要反復(fù)消融［49］。

腹部疼痛是腹部惡性腫瘤患者常面臨的問題，對(duì)于部分頑固性癌痛患者，WHO 提出的癌痛三階梯管理方法并不有效。 對(duì)于腹部頑固性癌痛患者，特別是胰腺癌引發(fā)的癌痛患者，以 “腹腔神經(jīng)叢消融” 為代表的介入疼痛管理方法已經(jīng)成為癌痛管理的第四級(jí)階梯。 作為上腹部器官疼痛信號(hào)傳遞的樞紐，腹腔神經(jīng)叢毀損的方法能有效地控制源于這些器官疼痛，減少麻醉藥物的使用及其不良反應(yīng)。 需要注意的是，左側(cè)結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn)的大腸和盆腔器官被下腹神經(jīng)叢支配，因此腹腔神經(jīng)叢消融不會(huì)引起全部內(nèi)臟神經(jīng)去支配。 此外，由于肌肉骨骼系統(tǒng)和腹壁的癌變所導(dǎo)致的軀體疼痛不能通過腹腔神經(jīng)叢消融術(shù)進(jìn)行治療，因?yàn)閬碜赃@些結(jié)構(gòu)的軀體疼痛纖維不傳遞到腹腔神經(jīng)叢。 同樣，腹腔神經(jīng)叢消融術(shù)不能有效治療晚期惡性腫瘤患者因腹膜受累而產(chǎn)生的軀體疼痛。CT 引導(dǎo)下以乙醇為主的化學(xué)消融是經(jīng)典的消融方法，在臨床上廣為應(yīng)用。 EUS 的發(fā)展使得EUS 引導(dǎo)下直接對(duì)神經(jīng)節(jié)化學(xué)消融成為可能，初步研究結(jié)果表明該方法比傳統(tǒng)對(duì)腹腔神經(jīng)叢廣泛注射乙醇更為有效。 乙醇消融的效果依賴于乙醇在腹膜后的彌散程度，但更為廣泛的彌散意味著更多的次生損傷。 當(dāng)乙醇損傷了周圍重要供血?jiǎng)用}后會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。 化學(xué)消融這一特性限制了其進(jìn)一步發(fā)展的空間。 RFA 可以更精確地毀損目標(biāo)組織，但受射頻天線直徑的限制，目前為止，RFA 在腹腔神經(jīng)叢中的相關(guān)研究仍非常有限。 現(xiàn)有研究雖然達(dá)到了較為理想的效果，但隨訪時(shí)間短，且樣本量少，未對(duì)生存期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，仍需要大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)支持。 但不論哪種方法，短時(shí)間疼痛的復(fù)發(fā)一直是癌痛治療中的難題。 短期復(fù)發(fā)的原因除了腫瘤進(jìn)展， 可能主要源于Seddon’s 二級(jí)3 度PNI 后的神經(jīng)再生。 因此，找尋一種可以精準(zhǔn)徹底毀損腹膜后神經(jīng)叢而對(duì)周圍重要臟器無明顯損傷的新技術(shù)是腹部頑固性癌痛的發(fā)展方向。