復(fù)合手術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄合并假性動(dòng)脈瘤1例患者圍術(shù)期護(hù)理

吳從從，李海燕

作者單位：200433 上海 海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科

頸動(dòng)脈狹窄是由于動(dòng)脈粥樣硬化造成的頸動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，引起腦缺血、缺氧的慢性進(jìn)展性疾?。?］。目前頸動(dòng)脈串聯(lián)性病變同期行微創(chuàng)和開放的復(fù)合手術(shù)鮮見報(bào)道，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，護(hù)理有一定難度。2020年1月，收治1 例頸動(dòng)脈狹窄合并左頸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的患者，在全麻下成功實(shí)施開放和腔內(nèi)微創(chuàng)復(fù)合手術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，75 歲。于1 個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈癥狀，近期加重，于外院行頭頸部CTA 檢查提示左頸總動(dòng)脈分叉處至頸內(nèi)動(dòng)脈起始部局部管腔瘤樣擴(kuò)張伴血栓形成，局部管腔重度狹窄，兩側(cè)頸總動(dòng)脈局部管腔輕、中度狹窄。為進(jìn)一步治療，于2020年1月4日門診擬“頸動(dòng)脈狹窄，左頸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤”收入院，患者既往有高血壓病史20年，入院查體：右側(cè)頸動(dòng)脈、橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，左側(cè)頸動(dòng)脈、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，四肢皮膚溫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，患者于1月7日在全麻下行頸動(dòng)脈造影+左頸總動(dòng)脈PTA+支架植入術(shù)和左頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫+血管成形術(shù)，術(shù)后左頸部留置傷口引流管接負(fù)壓引流球在位通暢，右側(cè)腹股溝傷口予自粘繃帶加壓包扎，無滲血滲液，雙下肢皮膚溫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常?；颊咝g(shù)后無傷口出血、神經(jīng)損傷、短暫性腦缺血、窒息等并發(fā)癥發(fā)生，住院9 d 后痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于患者對該疾病了解較少，且手術(shù)難度較大、風(fēng)險(xiǎn)高，會產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒。患者入院后，護(hù)士應(yīng)充分評估其心理狀況，積極有效的講解疾病相關(guān)知識，加強(qiáng)與患者的溝通與交流，詳細(xì)解答疑問，減輕其對手術(shù)的恐懼，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)過度緊張、焦慮等不良情緒。

2.1.2 癥狀護(hù)理 患者雙側(cè)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈均有不同程度的狹窄，這一病變導(dǎo)致腦部供血不足，繼而出現(xiàn)頭暈癥狀?；颊呷朐汉笞o(hù)士應(yīng)仔細(xì)詢問患者有無頭暈癥狀，做好跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)評估，采取患者教育、警示標(biāo)識、地面防滑、照明充足、拉好床欄等預(yù)防措施。囑患者由蹲位或坐位改為站位時(shí)動(dòng)作要緩慢；下床活動(dòng)、晚夜間上衛(wèi)生間及外出檢查時(shí)，安排專人全程陪同；指導(dǎo)患者正確使用床欄，以防墜床?；颊呷绻霈F(xiàn)頭暈，告知其不要慌張，若身旁有座位可緩慢坐下，若身旁沒有可抓扶人員或牢固物品，可緩慢下蹲，等癥狀緩解后再自行活動(dòng)。該患者雖術(shù)前出現(xiàn)頭暈癥狀，但經(jīng)詳細(xì)的健康教育，未發(fā)生跌倒等不良事件。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助患者完善各項(xiàng)術(shù)前檢查。術(shù)前1 d 遵醫(yī)囑行先鋒霉素過敏試驗(yàn)，因患者行全麻手術(shù)，告知患者晚20 時(shí)后禁食、22 時(shí)后禁水直至次日手術(shù)［2］。由于患者有高血壓病史，指導(dǎo)患者術(shù)晨繼續(xù)口服降壓藥物。向患者宣教術(shù)后可能留置管道的目的和注意事項(xiàng)、手術(shù)部位及方法、術(shù)后體位安置等。由于此例患者所行復(fù)合手術(shù)需要穿刺股動(dòng)脈，并進(jìn)行頸部切開，因此，進(jìn)行術(shù)前皮膚準(zhǔn)備的范圍為左頸部至耳廓外5 cm 的皮膚區(qū)域；上至臍部下至大腿上三分之二的部位，包括會陰部皮膚區(qū)域。該患者手術(shù)當(dāng)日血壓控制在124～130/70～82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

2.2.1 股動(dòng)脈出血 因股動(dòng)脈壓迫止血時(shí)間過短、壓迫止血位置不當(dāng)、穿刺次數(shù)過多、手術(shù)操作者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平不足等因素可導(dǎo)致患者股動(dòng)脈出血［3］。術(shù)后股動(dòng)脈出血分為外出血和內(nèi)出血，外出血即血液由穿刺點(diǎn)滲出于皮膚表面，內(nèi)出血即血液滲入皮下，形成皮下血腫甚至形成后腹膜血腫。術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)確?；颊吖蓜?dòng)脈穿刺側(cè)肢體處于伸直位，密切觀察其腹股溝傷口有無滲血滲液，敷料有無松動(dòng)，穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無皮下瘀斑、血腫，并詢問患者傷口有無脹痛、壓痛，腹部有無腹脹及腹痛等不適［4］。密切監(jiān)測患者生命體征，及時(shí)評估脈搏和血壓的變化，監(jiān)測血細(xì)胞、血紅蛋白有無明顯下降。若患者腹股溝傷口及腹部出現(xiàn)上述異常情況，應(yīng)立即通知醫(yī)師。若血腫較小，短期內(nèi)可自行吸收；若血腫較大且患者同時(shí)出現(xiàn)異常生命體征，應(yīng)警惕穿刺點(diǎn)大出血或后腹膜血腫的發(fā)生，立即通知醫(yī)師并按壓穿刺點(diǎn)上方2 cm 處止血，遵醫(yī)囑急查動(dòng)脈血?dú)?、備血、補(bǔ)液等，必要時(shí)責(zé)任護(hù)士做好術(shù)前準(zhǔn)備，聯(lián)系手術(shù)室手術(shù)切開探查采取合適止血方法［5］。該患者術(shù)后未出現(xiàn)傷口出血表現(xiàn)。

2.2.2 窒息 術(shù)中行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，頸部傷口一旦出血易形成皮下血腫，當(dāng)血腫增大到一定程度可以壓迫氣管引起呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)會造成窒息［6］。因此，護(hù)理上應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者呼吸的節(jié)律、深淺度的變化，氣管是否向健側(cè)偏移，注意觀察患者有無呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安等窒息表現(xiàn)。為防止頸部血腫發(fā)生，術(shù)后可將患者床頭抬高20～30°以利于傷口引流，頭稍偏向患側(cè)避免吻合口裂開和活動(dòng)性出血，并密切觀察患者血氧飽和度的變化，評估傷口引流液的色、質(zhì)、量，在床旁備氣管切開包籃［7］。一旦出現(xiàn)血氧飽和度突然下降、呼吸困難等表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)師，判斷為皮下血腫造成呼吸困難后，協(xié)助醫(yī)師緊急行床旁傷口縫線拆除，必要時(shí)協(xié)助行氣管切開術(shù)?；颊咝g(shù)后血氧飽和度波動(dòng)在90%～100%，未出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難等窒息表現(xiàn)。

2.2.3 高灌注綜合征 患者兩側(cè)頸總動(dòng)脈局部管腔輕-中度狹窄，手術(shù)后腦部血流增加可導(dǎo)致患者出現(xiàn)高灌注綜合征，嚴(yán)重時(shí)可引起腦出血。高灌注綜合征早期表現(xiàn)有頭痛、惡心、嘔吐、煩躁等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識障礙［8］。責(zé)任護(hù)士需將患者術(shù)后血壓嚴(yán)格控制在140/90 mmHg以下，及時(shí)評估患者有無頭痛、惡心、意識改變等表現(xiàn)［9］。該患者術(shù)后血壓最高為177/87 mmHg，心率最快為111 次/min，遵醫(yī)囑給予脫水、靜脈注射及口服降壓藥物等治療后，給藥后至出院前患者血壓波動(dòng)在107～149/52～100 mmHg。用藥期間應(yīng)注意觀察患者血壓和血生化的變化，以防出現(xiàn)血壓驟降及水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。該患者術(shù)后未出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙等高灌注綜合征的表現(xiàn)。

2.2.4 腦梗死 患者在術(shù)中如果出現(xiàn)斑塊脫落或顱內(nèi)動(dòng)脈受阻斷的時(shí)間過長，就會引起腦細(xì)胞缺氧、動(dòng)脈血栓形成及遠(yuǎn)端動(dòng)脈微小栓塞等情況，可引起腦梗死，導(dǎo)致偏癱或昏迷［10］。為有效預(yù)防動(dòng)脈血栓形成，術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者阿司匹林腸溶片100 mg 及硫酸氫氯吡格雷片75 mg，次/d 雙抗治療；那屈肝素鈣注射液0.4 mL，1 次/12 h 皮下注射抗凝治療。護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔、語言及四肢肌力；患者一旦出現(xiàn)視力障礙、失語、口角歪斜、感覺異常及運(yùn)動(dòng)障礙等表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)師。同時(shí)，皮下注射低分子肝素期間囑患者不要熱敷或用力揉搓注射部位以免增加皮下出血的風(fēng)險(xiǎn)性［11］。評估患者全身有無出血傾向，包括皮膚、黏膜、鼻腔、牙齦等有無出血點(diǎn)或瘀斑；注意觀察患者傷口引流液及大小便的色、質(zhì)、量；監(jiān)測凝血功能。該患者術(shù)后神志清，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，雙側(cè)肢體肌張力、肌力正常，未出現(xiàn)腦缺血癥狀。患者術(shù)后2 d 頸部傷口引流量為30～54 mL，均為暗紅色液體，大小便顏色正常。拔除患者傷口引流管后3 h內(nèi)出現(xiàn)兩次傷口滲血，總滲血量約20 mL。遵醫(yī)囑給予傷口換藥并暫停那屈肝素鈣注射液皮下注射，患者左頸部傷口未再出血。

2.2.5 神經(jīng)損傷 由于頸動(dòng)脈周圍神經(jīng)組織豐富，主要包括迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)等，開放手術(shù)可引起神經(jīng)損傷［12］。患者術(shù)后若出現(xiàn)血壓、心率偏低且無明顯出血的表現(xiàn)，提示可能發(fā)生迷走神經(jīng)反射［13］，應(yīng)立即遵醫(yī)囑給予靜脈推注阿托品注射液0.5～1 mg 或者靜脈注射多巴胺注射液20～40 mg 等急救處理，確保心率和血壓處于正常范圍；若患者出現(xiàn)吞咽障礙，提示可能因舌咽神經(jīng)損傷所致，飲食時(shí)應(yīng)給予半坐臥位或健側(cè)臥位，選擇軟質(zhì)或糊狀的黏稠食物，少量多餐，若有食物滯留口腔，指導(dǎo)患者用舌的運(yùn)動(dòng)將食物后送以利吞咽等；若患者出現(xiàn)聲音嘶啞和嗆咳，提示可能因喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)損傷所致，遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，指導(dǎo)患者一旦出現(xiàn)嗆咳，立即將頭部偏向一側(cè)，協(xié)助患者清除口腔分泌物，避免發(fā)生誤吸。該患者術(shù)后未出現(xiàn)血壓、心率下降及吞咽困難等神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。

頸動(dòng)脈狹窄合并頸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤串聯(lián)性病變，同期行腔內(nèi)微創(chuàng)和開放的復(fù)合手術(shù)案例臨床少見，對圍術(shù)期的護(hù)理要求高。術(shù)前做好心理護(hù)理、癥狀護(hù)理及術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)股動(dòng)脈出血、窒息、高灌注綜合征、腦梗死、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的觀察和預(yù)防，以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。