劉鴻針?biāo)幗Y(jié)合治療產(chǎn)后痛癥驗(yàn)案舉隅

吳麗芳 鄭勇飛 劉 鴻（指導(dǎo)）

麗水市中醫(yī)院 浙江 麗水 323000

劉鴻主任中醫(yī)師系麗水市綠谷特級名醫(yī)，從事針灸臨床工作三十余載。對針?biāo)幗Y(jié)合治療痛癥具有獨(dú)到的臨床經(jīng)驗(yàn)，近年來，隨著二胎政策的實(shí)施，產(chǎn)后病癥尤為常見，特別是產(chǎn)后痛癥，給產(chǎn)婦自身及家屬均帶來了較大的影響。劉師臨證運(yùn)用針、藥并施之法，內(nèi)外結(jié)合，補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)和氣血，調(diào)暢氣機(jī)，臨床療效顯著。筆者有幸跟師臨證，受益頗多，現(xiàn)將劉師針?biāo)幗Y(jié)合治療產(chǎn)后痛癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 產(chǎn)后腹痛（產(chǎn)后宮縮痛）

李某，女，33歲，已婚。2020年6月19日初診。患者目前為產(chǎn)后第3天，昨日夜間開始，出現(xiàn)陣發(fā)性下腹部疼痛，疼痛較為明顯，通過局部熱敷、按摩、熱療等治療，腹痛未見緩解，無發(fā)熱惡寒等癥，查急診血常規(guī)+CRP、凝血功能、血沉等未見明顯異常，排除產(chǎn)褥感染，故邀劉醫(yī)師會(huì)診?？滔拢夯颊咛弁慈暂^為劇烈，表情痛苦，呻吟不斷，伴有腰部酸痛，面色蒼白，疲勞乏力，惡寒怕冷，易自汗出，二便通暢，胃納差，睡眠較差，腹痛喜溫喜按，舌暗淡、苔白略膩，脈弦滑。劉師認(rèn)為，患者證屬寒凝胞宮，氣滯血瘀。治以溫宮散寒，活血化瘀，行氣止痛。方用少腹逐瘀湯加減：肉桂、沒藥各9g，小茴香6g，當(dāng)歸、五靈脂各12g，炒白芍、炒谷芽、炒麥芽各20g，延胡索15g，桃仁、川芎、蒲黃、陳皮各10g，炮姜5g。（免煎顆粒）2劑，每日2包，分4次沖服。針灸以取手足厥陰及任脈為主：太沖（雙）、合谷（雙）、內(nèi)關(guān)（雙）、中極（溫針灸）、關(guān)元（溫針灸）?；颊呓?jīng)針?biāo)幹委熀螅雇串?dāng)日即減半，現(xiàn)患者腹部隱痛可忍，飲食增加，仍感乏力汗出，畏寒，繼續(xù)給予中藥調(diào)理，處方：黃芪、黃精各20g，枸杞子、當(dāng)歸、炒白芍、延胡索各12g，桂枝8g，桃仁、川芎、陳皮各10g，炮姜5g，浮小麥30g，炙甘草9，大棗15g。（免煎顆粒）3劑。針灸穴位以太沖、合谷、關(guān)元、足三里、腰陽關(guān)、腎俞、氣海等穴位為主；后患者腹痛止，諸癥緩解而出院調(diào)養(yǎng)。

按：本案患者產(chǎn)后氣血虧虛，胞宮受寒，氣血凝滯而見腹痛，急則治其標(biāo)，先予少腹逐瘀湯加減，以溫宮散寒，活血通絡(luò)，行氣止痛，并輔以針灸太沖、合谷、內(nèi)關(guān)、中極、關(guān)元等穴，溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛，以期迅速緩解疼痛，本案劉師針?biāo)幉⒂?，急則治標(biāo)，迅速緩解疼痛。二診，患者腹痛緩解明顯，然患者產(chǎn)后氣血大虧，乏力、自汗，畏寒怕冷，故予黃芪桂枝湯加減，益氣養(yǎng)血，溫經(jīng)散寒，活血止痛，并加用足三里、腰陽關(guān)、腎俞等補(bǔ)益要穴，標(biāo)本同治，效果明顯。劉師強(qiáng)調(diào)，產(chǎn)后腹痛一癥，針灸療效頗為明顯，其中太沖、合谷為必選之穴位，太沖為肝經(jīng)原穴，且肝經(jīng)繞陰器而行，循行于腹部，故針取太沖為治療少腹疼痛之要穴，如《黃帝明堂經(jīng)》載其能治腰痛少腹?jié)M、環(huán)臍痛、腹堅(jiān)痛不得臥等[1]，與合谷并用，乃為開四關(guān)，行氣活血，通關(guān)開竅。凡是痛癥，皆可視其寒熱、虛實(shí)配伍而用。

2 產(chǎn)后頭痛（神經(jīng)性頭痛）

張某，女，27歲，已婚。2020年5月10日初診?；颊唔槷a(chǎn)后1月余，半個(gè)月前，因產(chǎn)后失血過多，休息不足，出現(xiàn)右半側(cè)頭部疼痛，并伴有惡心欲吐，乏力明顯，給予推拿按摩后癥狀緩解，近2天，患者反復(fù)出現(xiàn)右側(cè)頭部劇烈疼痛，伴惡心嘔吐，2020年5月10日我院腦電圖提示未見明顯異常，生化常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果未見異常，血壓監(jiān)測未見異常。刻下：患者仍有陣發(fā)性頭痛，無頭暈，全身乏力，汗出明顯，時(shí)有胸悶心慌，偶有潮熱，胃納差，惡露未盡，偶有小腹隱痛，無發(fā)熱惡寒，無腹痛腹瀉，局部皮膚未見異常，睡眠較差，多夢，易緊張，大便通暢，質(zhì)軟，成形，小便色黃，舌黯紅、苔白，脈弦滑。辨證屬產(chǎn)后氣血不足，肝失涵養(yǎng)，肝陽上亢，治以補(bǔ)益氣血，調(diào)養(yǎng)肝腎，平肝潛陽。方用歸脾湯合天麻鉤藤飲加減：天麻9g，黃芪、太子參、生白術(shù)、制黃精、鉤藤、益母草、川牛膝、大棗各15g，酸棗仁、木香各10g，當(dāng)歸、枸杞子、焦梔子各12g，石決明、桑寄生各30g，浮小麥40g，炙甘草6g。3劑，每日1劑，水煎服。針灸以取手足少陽經(jīng)、手足厥陰經(jīng)及手足陽明經(jīng)為主：足三里（雙）、三陰交（雙）、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、太沖、合谷、風(fēng)池、太陽穴、頭維等，其中外關(guān)透刺內(nèi)關(guān)，其余穴位平補(bǔ)平瀉，留針半小時(shí)，行針1次。二診：患者自述服中藥及針刺治療3天后，頭痛已明顯減輕，胸悶心慌緩解，睡眠亦較前有所改善，仍感胃納差，乏力，其余無恙，舌黯紅、舌苔略白膩，脈弦滑。原法見效，仍按前法加減治療。前方減川牛膝、制黃精，加藿香、陳皮各10g，黃芪改為25g，連服7日，以加強(qiáng)益氣健脾開胃的作用。隔日針灸1次，按原法，并加百會(huì)、關(guān)元、腎俞、脾俞等穴位以補(bǔ)益脾腎。針?biāo)幉⑹?，調(diào)養(yǎng)近1月，諸癥已除，半年后回訪，一切正常。

按：頭痛一證，究其病因，雖較為繁雜，然不出虛實(shí)兩端，本例患者產(chǎn)后失血，氣血不足，肝腎虧虛，以致肝陽上亢，以虛為主，故予歸脾湯合天麻鉤藤飲加減治療，補(bǔ)益氣血，調(diào)養(yǎng)心脾，填充肝腎，平肝潛陽。另予針取足三里、三陰交、關(guān)元、百合等培補(bǔ)脾腎、補(bǔ)養(yǎng)氣血以治其本，予太沖、合谷、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、太陽穴、頭維、風(fēng)池等治療頭痛之要穴，以治其標(biāo)，其中外關(guān)透刺內(nèi)關(guān)，是劉師臨證的主要經(jīng)驗(yàn)之一。劉師認(rèn)為，內(nèi)外關(guān)分別隸屬八脈交會(huì)穴，相合于陰維、陽維，陰維主一身之里，陽維主一身之表，外關(guān)透內(nèi)關(guān)，能起到燮理陰陽、內(nèi)外兼治之功效，是治療外感內(nèi)傷病之要訣。本案針?biāo)幉⒂?，?biāo)本兼顧，用藥、配穴皆頗合病機(jī)，故能在短時(shí)間內(nèi)病愈而安。

3 產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛（風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）

呂某，女，31歲，已婚。2020年11月13日初診?；颊吣壳盀楫a(chǎn)后半月，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及腰部關(guān)節(jié)酸楚不適，隨后癥狀逐漸加重，曾服用天麻丸、金天格膠囊、鈣爾奇等藥物，同時(shí)予全身艾灸、熱療等治療，均未見緩解，2020年11月7日于麗水市某醫(yī)院查血常規(guī)+CRP示：CRP 15.3mg/L，血沉36mm/h，類風(fēng)濕因子、抗O及免疫全套等檢查均未見明顯異常?？滔拢夯颊呒珀P(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腰背部及髖關(guān)節(jié)疼痛，伴畏寒怕冷，右側(cè)上肢指端略感麻木不適，行走不便，四肢關(guān)節(jié)無腫脹，情緒波動(dòng)較大，睡眠較差，易醒，偶有頭暈胸悶，奶水較少，胃納一般，無惡寒發(fā)熱，無腹痛腹瀉，二便通暢，舌黯淡、苔薄白，脈沉弦細(xì)。綜合脈癥，證屬氣血虧虛，風(fēng)寒襲絡(luò)，脈絡(luò)閉阻，予黃芪桂枝五物湯合當(dāng)歸四逆散加減：黃芪、桑寄生各30g，炒芍藥、杜仲、川牛膝、郁金各20g，當(dāng)歸、川芎各12g，桂枝、附子（先煎）各10g，細(xì)辛（先煎）、炙甘草各9g，獨(dú)活、大棗各15g，淮小麥50g。7劑，每日1劑，水煎服。針灸以取督脈、足厥陰、足太陽、手足少陽及手足陽明經(jīng)為主，其中第一日：大椎（溫針灸）、腰陽關(guān)（溫針灸）、腎俞（溫針灸）、大腸俞（溫針灸）、昆侖（雙）、承山（雙）、外關(guān)透內(nèi)關(guān)（雙）、肩髃等穴位，第二日：太沖（雙）、合谷（雙）、足三里（雙）、陽陵泉（雙）、外關(guān)透刺內(nèi)關(guān)（雙）、肩髃（雙）、曲池（雙）、膝眼（雙）、神闕（隔姜艾灸），以上方法每隔兩日進(jìn)行輪換針刺或艾灸。2020年11月21日二診，患者四肢關(guān)節(jié)及腰背部疼痛明顯改善，畏寒怕冷減輕，行走自如，但時(shí)間不可過長，睡眠仍較差，胃納一般，二便通暢，舌黯淡、苔薄白，脈沉，再以原法續(xù)進(jìn)，加疏肝解郁、調(diào)節(jié)情志之藥，原方減附子，加石菖蒲12g，遠(yuǎn)志6g，合歡皮20g，酸棗仁10g。7劑。針灸以原方案施用，改成隔日施針灸；2020年11月29日三診，患者四肢關(guān)節(jié)疼痛消失，仍感少許腰背酸痛，畏寒怕冷明顯改善，睡眠有增，心情舒暢，奶水增多，復(fù)查血常規(guī)+CRP、血沉、抗O全套等，均未見異常，予益氣養(yǎng)血、養(yǎng)心安神、溫經(jīng)通脈之劑繼續(xù)調(diào)服，停針灸治療。

按：本病患屬產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛，劉師認(rèn)為本病多因產(chǎn)后氣血虧虛，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，經(jīng)脈痹阻所致，即《內(nèi)經(jīng)》所謂：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！北景赴Y情較為明顯，綜合脈癥，劉師認(rèn)為屬氣血虧虛、寒濕痹阻，予黃芪桂枝五物湯合當(dāng)歸四逆散益氣養(yǎng)血、溫經(jīng)散寒，兩方均為張仲景治療痹痛之方，臨床療效顯著。關(guān)于細(xì)辛用量，古人有“細(xì)辛不過錢”之論述，但劉師根據(jù)多年臨床發(fā)現(xiàn)，細(xì)辛在治療關(guān)節(jié)痛癥，可根據(jù)患者體質(zhì)的強(qiáng)弱適當(dāng)加量，且細(xì)辛經(jīng)過久煎之后，一般無明顯毒副作用，臨床上劉師常以細(xì)辛與附子一同先煎，不僅可以減低藥物毒性，且可增強(qiáng)散寒止痛之功效。在針灸治療本病的過程中，劉師同樣采取了其獨(dú)特的治療經(jīng)驗(yàn)，如取督脈之大椎穴，并輔以溫針，可以提升全身之陽氣，以回陽散寒，并采用腹背輪換，標(biāo)本兼治之法，與產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛之病機(jī)頗為相合，故療效顯著。