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    基于“肝與大腸相通”淺析從肝論治泄瀉

    2021-03-27 14:52:39金子然陳佳麗萬(wàn)錫鋼夏永良
    浙江中醫(yī)雜志 2021年12期
    關(guān)鍵詞:故用肝論肝氣

    金子然 陳佳麗 萬(wàn)錫鋼 夏永良

    1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

    2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

    泄瀉病,主要指以排便次數(shù)增多,糞便稀溏,甚至瀉出水樣便為主要表現(xiàn)的病癥。古有將大便溏薄而勢(shì)緩者稱為泄,大便清稀如水而勢(shì)急者稱為瀉。病理因素主要為濕邪,病位有脾、胃、大腸、小腸之分[1]。李中梓《醫(yī)宗必讀》[2]中提出“治瀉九法”,即“淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀”,對(duì)臨床有很大的借鑒作用。從此九法可知,止瀉也并非僅健脾除濕一法。筆者通過(guò)“肝與大腸相通”理論來(lái)分析肝與大腸的關(guān)系,以《傷寒論》中四逆散證及大柴胡湯證分析如何從肝論治泄瀉,并佐以夏師醫(yī)案兩則,現(xiàn)闡述于下。

    1 理論淵源

    “肝與大腸相通”首見(jiàn)于《醫(yī)學(xué)入門(mén)》[3]:心與膽相通,肝與大腸相通,脾與小腸相通,肺與膀胱相通,腎與三焦相通,腎與命門(mén)相通,即“臟腑別通”?!端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論》[4]有云:“是故三陽(yáng)之離合也,太陽(yáng)為開(kāi),陽(yáng)明為闔,少陽(yáng)為樞。三經(jīng)者,不得相失也,搏而勿浮,命曰一陽(yáng)……是故三陰之離合也,太陰為開(kāi),厥陰為闔,少陰為樞。三經(jīng)者,不得相失也,搏而勿沉,名曰一陰?!比艘簧碇庩?yáng),由三陽(yáng)經(jīng)、三陰經(jīng)所統(tǒng)率,足厥陰肝經(jīng)與手陽(yáng)明大腸經(jīng)同主里為闔,故稱其相通。唐宗海[4]指出:“蓋所謂通者,必有相通之道路。唐宋后憑空說(shuō)理,不按實(shí)跡,西醫(yī)雖詳形略氣,然如此等道路,非借西說(shuō),不能發(fā)明。西醫(yī)云:人之臟腑,全有連網(wǎng)相聯(lián),其連網(wǎng)中全有微絲管行血行氣?!彼J(rèn)為氣血流通存在于相連膜網(wǎng)的微絲管中,是導(dǎo)致“臟腑別通”的原因,又提出“肝內(nèi)膈膜,下走血室,前連膀胱,后連大腸,厥陰肝脈,又外繞行肛門(mén)”。此論從解剖上進(jìn)一步指出網(wǎng)膜中的微血管是肝與大腸相通的物質(zhì)基礎(chǔ)。筆者認(rèn)為,因大腸經(jīng)與肝經(jīng)共同環(huán)繞口唇,兩經(jīng)相通,互為影響,內(nèi)部通過(guò)臟腑氣血經(jīng)脈網(wǎng)膜中相連的實(shí)質(zhì)絲管而溝通。肝若發(fā)生疾病,會(huì)對(duì)大腸產(chǎn)生影響,反之亦然[5]。從生理功能角度看,肝主疏泄,津液的輸布代謝與肝的疏泄功能密切相關(guān),肝之疏泄功能失常,易內(nèi)生痰濕,飲停大腸,引起泄瀉;另一方面,脾為孤臟,居中央以灌四傍,肝氣亢逆,橫犯脾土,津液輸布不利,則腸腑運(yùn)化失司,故內(nèi)經(jīng)有“春傷于風(fēng),夏必飧泄”之言。

    2 治法求索

    《傷寒論》第318條云:少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之??虑僭凇秱畞?lái)蘇集》指出:“條中無(wú)主證,而皆是或然證,四逆下必有闕文。今以泄利下重四字,移至四逆下,則本方乃有綱目?!盵6]說(shuō)明四逆散證容易出現(xiàn)泄瀉下重。筆者認(rèn)為,究其原因,是以陽(yáng)氣郁結(jié),陰陽(yáng)氣道不通,肝之濁氣不能降泄,津液不化,水谷并行腸胃之中,只得流于下焦,不得滲于膀胱,則下焦脹,水溢則為濕為泄瀉,故治以疏肝行氣,氣行則水行,故四逆散可以治療肝膽氣機(jī)郁結(jié)之四逆、泄瀉。方中用苦寒之柴胡發(fā)表熱,酸甘之芍藥斂陰,甘苦之枳實(shí)、甘草泄里熱,正印證了“熱淫于內(nèi),佐以甘苦,以酸收之,以苦發(fā)之”的治療原則。郁熱得解,泄瀉則止。

    《傷寒論》第165條曰:傷寒發(fā)熱,汗出不解,心中痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之。此為肝與大腸相通又一實(shí)證也。詳其病機(jī),正如近代醫(yī)家劉渡舟所言:“此為肝膽氣火迫擠胃腸。”[7]胃氣上逆則為嘔,火挾濕成濕熱則為利。故此泄瀉,非脾胃虛寒之水液澄澈清冷,而是水液渾濁屬于熱。故用大柴胡湯和解少陽(yáng),兼清陽(yáng)明熱,此陽(yáng)明者,胃腸也。大柴胡湯亦可看成小柴胡湯合四逆散加大黃去人參、甘草,以四逆散加大黃清泄內(nèi)熱,小柴胡湯通調(diào)三焦水氣,即“上焦得通,津液得下,胃氣因和”,又恐甘草、人參助內(nèi)熱,故去之。臨證之中大柴胡湯證可出現(xiàn)大便黏滯、干結(jié)、溏瀉,均起于少陽(yáng)陽(yáng)明合病的腸腑郁熱,熱可秘可利,皆可大膽用之。

    然臨證之中,少有病機(jī)相同,病情單純者,其人或因脾虛,或?yàn)榫瓶?,濕熱自重,或又因情志不舒,肝氣過(guò)盛而為火,臨證不可只解肝郁肝火,不顧脾虛、濕熱,治病必求于本是也。夏師深得其道,有脾虛治脾虛,有肝郁解肝郁,不拘一法,審因治之。今人多因生活情志不暢,故每從肝論治,屢屢收效,今舉兩則驗(yàn)案佐之。

    3 醫(yī)案舉隅

    病案一:張某,男,38歲。2019年4月22日初診。雖時(shí)值晚春,仍身披長(zhǎng)衣。神疲乏力,口干口苦,情緒不穩(wěn),畏寒肢冷,遺精盜汗,多思善慮,腸鳴便溏,日行四五次,舌淡黯、苔薄,脈沉弦。此為肝郁脾虛、寒熱錯(cuò)雜之證,方用四逆散合半夏瀉心湯加減。柴胡、枳實(shí)、炒白芍、炒黨參各10g,姜半夏、炒黃芩各9g,炒黃連、干姜各5g,龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)各30g,蜈蚣1條,五味子、甘草各6g。14劑。水煎服,日二服。5月8日復(fù)診:長(zhǎng)衣已換短衣,神疲乏力,口干好轉(zhuǎn),遺精盜汗減少,腸鳴便溏減輕,日行兩三次。多思善慮,舌淡黯、苔薄,脈沉弦。從前法,加雞血藤、仙鶴草各30g,仙靈脾10g。14劑。5月23日三診:乏力好轉(zhuǎn),夜寐易醒,心情不暢,思慮過(guò)重,泄瀉已止,遺精未作,舌淡黯、苔薄,脈弦細(xì)。此為肝郁血虛脾弱,擬四逆散合逍遙散法。柴胡、枳實(shí)、炒白芍、仙靈脾、當(dāng)歸、炒白術(shù)各10g,龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)、雞血藤、仙鶴草各30g,蜈蚣1條,茯苓、炒麥芽各15g。14劑。水煎服,日二服。

    按:其人性情急躁,肝氣實(shí)則怒,由是知其肢冷非少陰四逆湯證,而為肝氣郁結(jié)之四逆散證也。肝氣郁結(jié),肝之濁氣不能降泄,大腸不能為其使,無(wú)以變化物,傳糟粕,故成泄瀉,此非大腸之病,乃肝影響大腸所致,故從肝論治。見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,亦先實(shí)脾?;颊呖诟煽诳酁楦位鹩艚Y(jié);而神疲乏力,畏寒便溏,脾胃虛寒亦見(jiàn),故用四逆散為主方,治其肝郁,又以半夏瀉心湯治其寒熱錯(cuò)雜,兼以實(shí)脾;一本一標(biāo),標(biāo)本兼治;龍骨、牡蠣,一來(lái)止瀉,二以澀精;蜈蚣?xì)w肝經(jīng),通肝氣;五味子味酸收斂用也。二診口干已無(wú),是肝氣得舒,大腸津液得行;脾氣亦運(yùn),津液得以上承,故口不干。其余諸癥皆輕,肝氣郁熱得解,陽(yáng)氣輸布,故二診時(shí)其人已換短衣,不畏寒肢冷者,藥對(duì)證是故。奈何久病,氣血不足,故用雞血藤、仙鶴草、仙靈脾補(bǔ)虛。三診口干腹瀉已愈,然夜寐欠安,故用四逆散合逍遙散,調(diào)其肝氣,補(bǔ)其肝血,健其脾胃,三管齊下,以獲全功。

    病案二:周某,女,45歲。2019月1月14日初診。大便黏滯,便后自覺(jué)不盡,大便不爽,心煩急躁,時(shí)腹脹盜汗,口干喜飲,舌淡、苔薄,脈沉緩。此為少陽(yáng)陽(yáng)明合病,方用大柴胡湯加減。柴胡、炒白芍、厚樸、枳實(shí)各10g,黃芩、姜半夏各9g,制大黃5g,連翹15g,砂仁(后下)、檳榔、豆蔻(后下)各6g,薏苡仁30g。14劑。水煎服,日二服。1月28日復(fù)診:盜汗好轉(zhuǎn),仍有口干喜飲,大便不暢同前,初頭硬,后為水,日行數(shù)次,腹痛腹脹已愈,偶爾白日臉腫,夜晚腳腫,舌淡、苔薄,脈沉緩。此為郁熱減輕,水飲欲去也,從前法,加防風(fēng)9g、大腹皮10g、紫菀20g、天花粉15g。14劑。水煎服,日二服。其人2月余未再診,4月28日三診:面色改善,自訴服前方后大便不暢已愈,近日來(lái)因工作繁忙,自覺(jué)神疲嗜睡,大便不暢又作。病機(jī)未變,為勞復(fù)也,故夏師繼續(xù)予大柴胡湯加減鞏固治療。

    按:婦人脘腹脹滿、便后不盡,以其人焦慮煩躁,肝氣郁結(jié),大腸腑氣不通也;大便黏滯不爽,乃濕熱蘊(yùn)結(jié)腸腑之象;內(nèi)熱壅盛,故口干喜飲;熱迫津泄,故潮熱盜汗。唯其人舌淡苔薄,脈沉緩,當(dāng)從景岳舍脈從癥。故用大柴胡湯和解少陽(yáng),兼清陽(yáng)明濕熱,厚樸、檳榔通腑氣,助通便,連翹清熱,豆蔻、砂仁、薏苡仁之類(lèi),健脾氣,利水濕,此亦為知肝傳脾之實(shí)脾也。復(fù)診果然熱象減輕,但出現(xiàn)泄瀉,是肝經(jīng)郁熱得解,大腸降泄?jié)駶?。故?fù)予大柴胡湯,加大腹皮行氣利水,防風(fēng)取“痛瀉要方祛風(fēng)勝濕止瀉”之義,天花粉清熱兼以生津,紫菀降肺氣通大腸腑氣以通便。諸藥合用,則病可去。

    4 小結(jié)

    今人疲于生活,肝氣不暢日益多見(jiàn),夏師治病必問(wèn)性格如何,易于生氣乎?若其人心事重重,眉頭緊鎖,必有難言之隱,日積月累,肝之疏泄必受其影響。此不治肝,病情反復(fù),或生他病,得不償失。肝與大腸經(jīng)氣相通,從肝論治泄瀉,行之有效,疏肝解郁,病人心情漸朗,亦有利于治病?!端貑?wèn)·湯液醪醴論》曰:“精神不進(jìn),志意不治,故病不可愈。”筆者認(rèn)為,治泄可從陽(yáng)明大腸著手,又因大腸與肝經(jīng)氣相通,故治泄亦可從肝著手。肝之疏泄太過(guò)不及皆可成泄瀉,只從脾論治,事倍功半;據(jù)其疏泄太過(guò)不及,佐以疏肝解郁之藥,再若有脾虛者治脾,腸熱者清腸,事半功倍。

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