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    宋康從肺絡(luò)論治肺膿腫經(jīng)驗

    2021-03-27 14:52:39翩周金依
    浙江中醫(yī)雜志 2021年12期
    關(guān)鍵詞:肺絡(luò)肺膿腫敗醬草

    俞 翩周金依 宋 康

    1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

    2 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

    肺膿腫是一種預(yù)后一般的肺組織化膿性病變,隨著抗生素的使用以及纖維支氣管鏡的技術(shù)發(fā)展,發(fā)病率、死亡率與以往相比明顯下降。但隨著耐藥菌群的不斷擴(kuò)增,抗生素的治療效果并不理想。

    宋康主任中醫(yī)師系第三批浙江省國醫(yī)名師,全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,臨證數(shù)十載,尤擅長從肺絡(luò)論治肺系疾病。宋師認(rèn)為肺朝百脈,而絡(luò)脈散布廣泛,致使肺絡(luò)易瘀阻、易痰結(jié),因而肺絡(luò)病有“結(jié)”“癰”“痹”“積”的特點。故宋師在臨證應(yīng)用上常以治肺絡(luò)為主,辨清病邪主次,對癥施治。宋師認(rèn)為肺膿腫可歸屬于“肺癰”范疇,治療以清肺絡(luò)為主,通肺絡(luò)為輔,久病絡(luò)虛氣耗則以補(bǔ)代通。現(xiàn)將宋師從肺絡(luò)辨證治療肺膿腫經(jīng)驗分享如下。

    1 熱毒滯肺當(dāng)清肺絡(luò)

    肺臟嬌嫩,其處華蓋,易受邪侵,本病多為外感風(fēng)熱,正如《類證治裁·肺痿肺癰》所說:“肺癰者……因風(fēng)熱客肺,蘊毒成癰?!蓖飧酗L(fēng)邪壅滯肺絡(luò),絡(luò)脈愈滯,邪氣愈留,久成生熱,熱蘊成毒。熱邪熏之,毒邪腐之,熱毒傷之,肺失清肅。《醫(yī)門法律》言:“經(jīng)盛入絡(luò),絡(luò)盛返經(jīng)?!毙笆t入絡(luò),絡(luò)中邪長又反侵經(jīng)脈,是以宋師認(rèn)為清肺絡(luò)邪毒是最主要的治療原則,但因肺臟喜潤惡燥、不耐寒熱、喜清惡濁的生理特性,在用藥上不宜選用大劑苦寒清熱之品,當(dāng)以“清解”為要,常用藥對有肺形草、魚腥草[1],二者均歸于肺經(jīng),辛散微寒,清解肺熱,又宣通肺絡(luò),熱邪清則肺絡(luò)免于邪侵,肺絡(luò)通則進(jìn)一步驅(qū)邪外出。敗醬草配伍白花蛇舌草,《神農(nóng)本草經(jīng)》述敗醬草“主暴熱火創(chuàng)……熱氣”,其味辛苦性寒,善消癰腫,排膿化癥。而蛇舌草性涼,味微苦、微甘,善清熱消癰解毒,治癰疽瘡瘍。二者合用,寒涼之氣不增一分,而排膿祛瘀之功倍加,祛邪而正氣不傷。藥對金蕎麥、蒲公英,金蕎麥味辛,其氣微涼,“主癰疽惡瘡毒腫”。而蒲公英味苦性寒,清熱解毒,散結(jié)消腫,長于治內(nèi)外癰,二者合則辛通苦降,助肺宣通,共增清解熱毒、消癰排膿之力。

    2 痰瘀阻絡(luò)當(dāng)通肺絡(luò)

    津液行于脈絡(luò)內(nèi)外,若痰濕素盛,飲食不節(jié),或久居濕地,或素體脾虛陽弱,痰濕阻絡(luò),氣血不得運行,津液不得布散,氣阻化結(jié),血滯為瘀,津聚成痰,痰瘀膠著,肺絡(luò)不暢,肺主氣司呼吸之力減退。宋師認(rèn)為其本質(zhì)在于絡(luò)脈不通,治當(dāng)以通肺絡(luò)為準(zhǔn)則。臨床應(yīng)用上,宋師常以三法通肺絡(luò):其一,祛邪通絡(luò),邪去則病去之大半,痰化絡(luò)清,瘀消血行,結(jié)散氣通。常用浙貝母配牡蠣化痰散結(jié)通絡(luò),浙貝味苦性寒,牡蠣咸而微澀,性微寒,咸能軟堅,二者合用,增其降痰開結(jié)之力。大劑鮮蘆根合薏苡仁健脾滲濕、清熱生津,脾氣強(qiáng)健,則水濕得化;其二,搜風(fēng)通絡(luò),病久則痰結(jié)在絡(luò),脈絡(luò)痹阻,尋常化痰并不能奏效,需以“蟲蟻飛走”之品,飛者升散,走者沉降,通達(dá)絡(luò)中氣血[2]。病輕者常用僵蠶、地龍,攻行走竄,善入于微;頑痰素久,痰積不化者則改為全蝎、蜈蚣,搜剔絡(luò)脈,伐堅破痼。其三,升降通絡(luò),宋師認(rèn)為恢復(fù)肺中氣機(jī)升降在肺系疾病的治療上尤為關(guān)鍵。一出一入,一升一降,人體總在氣的運動中實現(xiàn)陰陽氣血調(diào)和,氣血和則絡(luò)脈通暢,臨證時常用佛手、香附、郁金疏肝行氣,使肝氣得升,前胡、紫蘇子降氣止咳,使肺氣得降,調(diào)和一身氣機(jī)之升降。又予桔梗宣肺排膿,配伍苦杏仁降氣平喘,宣發(fā)肅降,調(diào)和肺中氣機(jī)升降。

    3 久病絡(luò)虛當(dāng)補(bǔ)肺絡(luò)

    肺膿腫內(nèi)損日久,經(jīng)年不復(fù),氣血必奪,脈絡(luò)氣血不充,輸布滲灌失常,臟腑失于濡養(yǎng);肺熱傷陰,陰不足則脈絡(luò)失養(yǎng),脈絡(luò)痹阻。葉天士首次提出絡(luò)虛通補(bǔ)法,言“大凡絡(luò)虛,通補(bǔ)最宜”。宋師在通補(bǔ)的基礎(chǔ)上,根據(jù)肺絡(luò)易滯、易瘀的生理特性,提出“肺絡(luò)虛當(dāng)清補(bǔ)”的觀點,運用味甘性平之品(如太子參、黨參、山藥等)清補(bǔ)肺之氣陰,正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》載:“味厚則泄,薄則通?!蔽稓馄胶?,則肺絡(luò)清明,不至于滋膩留邪。若患者久咳不已,則病不獨在肺,《臨證指南醫(yī)案》言:“陰損已及陽腑,中宜扶胃,下固腎陰為治?!蹦I主納氣,腎陰又是一身陰液之主,腎陰充足,沿經(jīng)脈向上輸注于肺,使肺臟得以清潤寧靜。而脾主運化,為生氣之源,脾土為母,肺金為子,虛則補(bǔ)其母,補(bǔ)脾益氣,土旺則生金。是而臨證上宋師常加白術(shù)、茯苓等健脾益氣,腎虛明顯者,予熟地黃、菟絲子、枸杞子等補(bǔ)腎益髓,達(dá)到清肅在上、益氣在中、填精在下的效用。

    4 驗案舉隅

    牛某,男,27歲,自由職業(yè)者。2020年3月27日初診。患者訴2周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽咳痰。診見:發(fā)熱,體溫最高達(dá)38.5℃,咳嗽咳痰,陣發(fā)性咳嗽,痰量少,色黃,伴口干,神疲易乏,胃納一般,小便色黃量可,舌紅、苔薄膩,脈滑數(shù)。2020年3月10日血常規(guī)+CRP:白細(xì)胞(WBC)11.2×106/L,中性粒細(xì)胞百分比(NE%)79.6%,C-反應(yīng)蛋白(CRP)26.1mg/L,胸部CT:左肺下葉炎癥,部分實變,伴多發(fā)囊狀病灶。左肺下葉術(shù)后改變,術(shù)區(qū)片狀稍低密度影,包裹性積液可能。既往有左下支氣管囊腫手術(shù)史,否認(rèn)結(jié)核等傳染病史?;颊呔驮\某醫(yī)院,診斷為肺膿腫,予舒普深(頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉)靜滴1周,癥狀未見改善。中醫(yī)診斷為肺癰,癥屬痰熱壅肺,法以清熱解毒,排膿通絡(luò),自擬排膿固金湯,方藥如下:浙貝、魚腥草、蒲公英、肺形草、敗醬草各15g,前胡、紫蘇子、苦杏仁、枇杷葉各12g,鮮蘆根75g,薏苡仁30g,蟬衣、桔梗、皂角刺各6g,炙百部、炙冬花、佛手各9g,炒白芍、炒白術(shù)、溫山藥、太子參、炒谷芽、炒麥芽各12g。7劑,水煎服。為達(dá)清舉之功,不宜久煎,同時囑患者避風(fēng)寒、調(diào)情志,忌辛辣。不效變換,效則繼進(jìn)。7日后二診,患者訴發(fā)熱好轉(zhuǎn),咳嗽較前稍有減輕,咳痰較甚,痰量增多,胃納佳,舌紅、苔白,脈滑。首方去炒谷芽、炒麥芽,加陳皮9g,姜半夏6g,茯苓12g。2020年4月10日三診:患者咳嗽緩解,仍有咳痰,量多色白質(zhì)稀,復(fù)查胸部CT示:左肺下葉炎癥,較前片部分略吸收,建議治療后復(fù)查。左肺下葉術(shù)后改變,術(shù)區(qū)局部包裹性積液積氣考慮,較前相仿。后患者堅持服藥,咳痰減少后,在首方基礎(chǔ)上加用僵蠶、地龍各6g。8月15日患者諸癥皆愈,復(fù)查胸部CT:左下肺炎癥較前大部分吸收。半年后隨訪,患者未見復(fù)發(fā)。

    按:患者外感后出現(xiàn)發(fā)熱,咳嗽,咳痰量少,口干,舌紅、苔薄膩,脈滑數(shù)。為風(fēng)熱失治,邪熱入絡(luò),熱壅血瘀,津凝為痰,肺失肅降。宋師自擬排膿固金湯,言其“膿消熱清,肺金得固”,方以魚腥草、肺形草、敗醬草、蒲公英為首,清熱解毒,消癰排膿;輔以前胡、紫蘇子、苦杏仁等宣降止咳,消痰散結(jié);浙貝母配牡蠣化痰散結(jié)通絡(luò),鮮蘆根、薏苡仁清熱生津,不破不立,大劑生津使病痰得去。桔梗載藥上行,使升降相宜。又佐以皂角刺托毒去膿。二診患者體溫正常,咳嗽較前稍緩,痰量增多,首方得效,故當(dāng)守之,患者熱邪已退,痰邪主導(dǎo),故加用陳皮、姜半夏、茯苓增強(qiáng)燥濕健脾化痰之力,四診患者痰液稀,可減少生津化痰之品,加用僵蠶、地龍走竄通絡(luò)。全方以清解熱毒,祛邪通絡(luò)為主,重在宣降,兼顧健脾益氣,使熱毒得清,痰癰得散。

    5 小結(jié)

    當(dāng)前肺膿腫西醫(yī)治療主要以抗感染及體位引流為主,治療后易出現(xiàn)病情反復(fù),繼發(fā)加重。宋師認(rèn)為該病主邪為熱毒,病情進(jìn)展而產(chǎn)生痰凝、血瘀,三者堵塞脈絡(luò),致脈絡(luò)損傷,壅遏不通,化腐成膿,在治療肺膿腫上主張一清二補(bǔ)三通之法,一法主解熱毒,二法兼補(bǔ)肺絡(luò),三法重通脈絡(luò)。辨證施治,對證守方,使脈絡(luò)氣血充盈,邪去肺清。正氣充則邪不復(fù),使肺膿腫預(yù)后更佳。

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