錐形束乳腺CT引導(dǎo)下微波消融治療乳腺良性結(jié)節(jié)技術(shù)操作規(guī)范的專家共識

國家重點研發(fā)計劃項目CBBCT專家組；李 穎，張嘯波，馬 林，肖越勇

(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射診斷科，北京 100853)

乳腺微波消融(microwave ablation， MWA)是針對乳腺良性結(jié)節(jié)施行的基于MWA技術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)[1-3]，在影像學(xué)定位引導(dǎo)下將消融針穿過皮膚到達(dá)目標(biāo)病灶，微波高頻能量場作用使腫瘤組織因高溫而瞬間發(fā)生凝固壞死，以根除或損毀腫瘤。錐形束乳腺CT(cone-beam breast CT, CBBCT)可精確測量病灶三維形態(tài)、容積和空間位置。國外研究[4]結(jié)果顯示，CBBCT引導(dǎo)下真空抽吸活檢可有效抽吸病灶組織，且耗時和輻射劑量均顯著低于其他乳腺X線攝影定位引導(dǎo)方式。臨床行CBBCT引導(dǎo)下真空抽吸治療乳腺結(jié)節(jié)時，CBBCT儀器構(gòu)造與抽吸設(shè)備的適配性不足等因素常給操作帶來困難，難以在合理治療時間內(nèi)達(dá)到滿意效果。MWA設(shè)備適配性更好，且消融定位準(zhǔn)確、形態(tài)可控、治療時間短，患者配合度更高，且止血效果較好。開展CBBCT引導(dǎo)下MWA治療乳腺良性病變，可充分發(fā)掘CBBCT的影像學(xué)引導(dǎo)優(yōu)勢。規(guī)范 CBBCT引導(dǎo)下乳腺良性結(jié)節(jié)MWA相關(guān)操作，可為今后CBBCT用于微創(chuàng)治療惡性病變積累經(jīng)驗。

1 技術(shù)特點

CBBCT成像用時短(10 s)，無需壓迫乳腺，患者舒適度好，可完全覆蓋乳腺，且分辨率高(0.155～0.273 mm3)，可多視角、多層厚、全三維顯示乳腺結(jié)構(gòu)，消除組織重疊，準(zhǔn)確定位病灶，充分顯示病灶特征。CBBCT輻射量基本等同于診斷型乳腺X線攝影，且可使用對比劑對致密型乳腺進(jìn)行增強(qiáng)掃描，提高診斷準(zhǔn)確率[5-13]。

CBBCT引導(dǎo)乳腺定位裝置由定位支架、固定乳腺專用柵格及背板、針頭導(dǎo)引塊等構(gòu)成。CBBCT引導(dǎo)MWA具有以下優(yōu)點：①定位準(zhǔn)確[14-17]，CBBCT空間分辨率和對比分辨率均較高，對微鈣化敏感，增強(qiáng)掃描能清晰顯示病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)和血供，通過多方位、360°觀察可實現(xiàn)對精準(zhǔn)定位乳腺目標(biāo)病灶；以專用柵格及背板固定乳腺，可準(zhǔn)確判定進(jìn)針象限，并可配合使用針頭導(dǎo)引塊，避免患者移動所致針道定位不準(zhǔn)，提高微創(chuàng)治療準(zhǔn)確率；②操作簡單，消融時間可控，操作流程易于規(guī)范，操作者依賴性低；③術(shù)中即可同步評價治療效果；④患者以俯臥位接受治療，有助于避免刺入胸肌或胸腔。

2 適應(yīng)證和禁忌證

2.1 適應(yīng)證 ①年齡18～65歲女性，罹患乳腺良性結(jié)節(jié)；②超聲或MRI診斷為乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system， BI-RADS)3類腫塊，病理活檢為良性；③結(jié)節(jié)直徑<3 cm，數(shù)量<3個；≥3個時可分次處理或選用超聲引導(dǎo)下消融；④病灶與皮膚或胸壁的距離>0.5 cm(避免近距離灼傷皮膚和肌肉)。

2.2 禁忌證 絕對禁忌證：①惡性腫瘤等重度全身性疾病、嚴(yán)重出血性疾病及凝血功能障礙；②穿刺活檢病理診斷結(jié)果為惡性，或診斷不明確，不能排除分葉狀腫瘤、乳頭狀瘤、不典型增生、硬化性腺病；③患者因脊柱畸形等原因無法長時間俯臥。

相對禁忌證：①腫塊與皮膚或胸壁距離≤0.5 cm、位于乳暈區(qū)或與較大血管相鄰；②妊娠期、哺乳期或月經(jīng)期婦女，或糖尿病控制不良及血壓>180/100 mmHg；③碘對比劑過敏(如平掃時結(jié)節(jié)清晰可見，可采用消融治療)；④心電圖異常，不能耐受手術(shù)。

3 術(shù)前準(zhǔn)備

①了解基礎(chǔ)疾病(心臟病、高血壓、糖尿病、腎臟疾病等)，評估心、肺功能是否符合手術(shù)要求；術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、血液生化、血清四項、心電圖等檢查，確認(rèn)無手術(shù)禁忌證；停用抗凝藥物或活血化瘀中藥≥7天；②完善空心針穿刺病理活檢；③向患者講解大致操作流程，告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及消融不完全等問題，患者簽署知情同意書；④核對影像學(xué)檢查資料，明確目標(biāo)病灶位置；⑤備齊急救藥品，如阿托品、地塞米松、腎上腺素、烏拉地爾、硝苯地平及地佐辛等；⑥準(zhǔn)備設(shè)備及耗材，CBBCT成像系統(tǒng)、專機(jī)配套穿刺支架、一次性柵格及背板、一次性定位導(dǎo)引塊、無菌一次性MWA針(甲狀腺、乳腺專用)及心電監(jiān)護(hù)儀等；⑦遵循無菌原則，嚴(yán)格區(qū)分手術(shù)區(qū)域中的無菌區(qū)、清潔區(qū)及污染區(qū)；⑧參與人員包括介入醫(yī)師、護(hù)士、CT操作技師及影像學(xué)診斷醫(yī)師。

4 操作流程

經(jīng)CBBCT引導(dǎo)以一次性無菌MWA針經(jīng)皮穿刺進(jìn)入乳腺結(jié)節(jié)，使腫瘤組織在微波高頻能量場作用下因高熱而瞬間凝固壞死，達(dá)到根除或損毀腫瘤組織的目的。

4.1 掃描參數(shù) X線管電壓49 kV，管電流50～160 mA，可根據(jù)乳腺大小及腺體密度進(jìn)行調(diào)節(jié)；設(shè)定活檢掃描模式。

4.2 體位 囑患者俯臥于檢查床，使患側(cè)乳腺自然下垂并位于掃描野正中，患側(cè)手臂緊貼身體，另一側(cè)手臂彎曲置于頭部上方，頭偏向?qū)?cè)；盡量避免其他組織結(jié)構(gòu)進(jìn)入掃描視野。

4.3 選擇進(jìn)針面 以病灶與皮膚距離最短且最便于術(shù)者操作的位置作為進(jìn)針面，進(jìn)針方向垂直于背板。如結(jié)節(jié)與皮膚相距過近，可選擇對側(cè)進(jìn)針或?qū)⑨樇馕恢蒙韵蚯耙啤?/p>

4.4 術(shù)中操作過程 ①設(shè)備安裝調(diào)試：安裝CBBCT穿刺支架，試運行設(shè)備，確保其運行正常；②囑患者取直立或坐姿，消毒乳腺周圍皮膚，建立靜脈通道，而后囑患者俯臥于檢查床，再次消毒皮膚表面；連接高壓注射器，條件允許時盡量使用心電監(jiān)護(hù)儀；③調(diào)整一次性柵格和背板：將柵格安裝至支架內(nèi)，根據(jù)術(shù)前影像調(diào)整柵格和背板至適宜位置，以適當(dāng)壓力固定乳腺，期間囑患者勿做移動；④確定消融前掃描及穿刺路徑：對患側(cè)乳腺進(jìn)行平掃，如無法識別病灶則加行增強(qiáng)掃描，通過3D重建確定病灶位置，將病灶最遠(yuǎn)側(cè)設(shè)為針尖位置，穿刺路徑盡量避開血管，分別于3D圖像和最大密度投影(maximum intensity projection， MIP)圖上確認(rèn)穿刺點坐標(biāo)位置和進(jìn)針深度；⑤麻醉：以1%～2%利多卡因?qū)θ橄倌繕?biāo)區(qū)域進(jìn)行局部浸潤麻醉；⑥確認(rèn)位置：在穿刺點對應(yīng)柵格處放置定位導(dǎo)引塊，MWA針按步驟④確定的穿刺路徑垂直進(jìn)針，再次掃描確認(rèn)消融針尖端位于病灶遠(yuǎn)端側(cè)壁；⑦消融：連接水冷循環(huán)和消融電極，根據(jù)病灶大小設(shè)定消融時間；期間監(jiān)測心率、血壓和血氧飽和度，觀察穿刺點及皮膚溫度，避免皮膚燙傷；如患者疼痛劇烈可補(bǔ)充局麻藥物，必要時終止消融；⑧確認(rèn)消融效果：拔除水冷循環(huán)和消融電極，再次掃描確認(rèn)消融區(qū)覆蓋結(jié)節(jié)，調(diào)節(jié)時間、參數(shù)或進(jìn)針位置，直至消融球完全覆蓋結(jié)節(jié)；⑨拔針，清理皮膚，貼醫(yī)用敷貼，觀察0.5～3.0 h，患者無異常即可離院。

5 注意事項及并發(fā)癥處理

5.1 注意事項 ①術(shù)前告知患者短期內(nèi)仍可觸及病灶、單次消融可能不完全以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；②嚴(yán)格把握MWA適應(yīng)證及禁忌證；③根據(jù)病灶大小適當(dāng)選擇消融針；④嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范，防止因操作不當(dāng)而致感染；⑤遵循“安全第一，完全消融第二”原則[18]，勿盲目增加消融時間和功率，避免過多損傷正常組織；⑥操作過程中通過心電監(jiān)護(hù)設(shè)備等密切觀察患者情況，如出現(xiàn)血壓快速升高、惡心、頭暈、心悸、胸悶、氣促等癥狀，必要時需停止操作并給予對癥處理；⑦術(shù)后囑患者保持術(shù)區(qū)皮膚干燥清潔，3天后更換敷貼。

5.2 術(shù)后并發(fā)癥處理[19]①過敏反應(yīng)：按照癥狀表現(xiàn)給予分級對癥處理；②發(fā)生血壓快速升高、惡心、頭暈、心悸、胸悶、心率變化等不良反應(yīng)時，必要時停止操作，采用心電監(jiān)護(hù)設(shè)備嚴(yán)密監(jiān)測生命體征(血壓、脈搏、呼吸、心率)，并酌情對癥處理；③出血：極少發(fā)生，對消融區(qū)出血予加壓包扎至少24 h，發(fā)生血腫擴(kuò)大時需切開止血并清除；④感染、發(fā)熱：嚴(yán)密監(jiān)測體溫，復(fù)查血常規(guī)，確認(rèn)感染后采用抗生素對癥治療，形成膿腫時予以切開引流；⑤疼痛：多數(shù)患者治療后24 h內(nèi)感穿刺點或消融部位疼痛，24 h后多可自行緩解，疼痛劇烈時可對癥治療；⑥腫脹：術(shù)后48～72 h術(shù)區(qū)可出現(xiàn)腫脹，無需特殊處理，多數(shù)1周后消退；⑦皮膚燙傷：輕度燙傷用0.9%氯化鈉注射液沖洗，必要時局部涂燙傷膏，嚴(yán)重者需燒傷科植皮；⑧脂肪液化： 范圍較小時可隨訪觀察，范圍較大者需穿刺抽吸。

6 療效評價及隨訪

采用增強(qiáng)CBBCT或增強(qiáng)MRI評價消融范圍，將對比劑無灌注區(qū)判定為消融后壞死區(qū)，結(jié)節(jié)內(nèi)完全無增強(qiáng)判定為完全消融。對完全消融的乳腺良性結(jié)節(jié)可定期隨訪；對部分消融者可行再次消融；對殘留較少的結(jié)節(jié)可在與患者溝通良好的基礎(chǔ)上進(jìn)行定期復(fù)查；對未完全消融的纖維腺瘤，如患者不愿接受再次消融和隨訪觀察，可采取手術(shù)切除，包括開放性手術(shù)和真空抽吸旋切。建議在消融后3個月內(nèi)完成首次療效評估，之后定期隨訪至少1年。

[國家重點研發(fā)計劃項目CBBCT專家組成員(按照貢獻(xiàn)大小排序)：李穎(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，張嘯波(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，葉兆祥(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院)，于湛(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，蘇丹柯(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)，武堯泮(中山大學(xué)腫瘤防治中心)，張艷君(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，李捷(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，張雨(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，付巖寧(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，鄭一瓊(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，吳賽賽(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，劉愛迪(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院)，尹璐(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院)，馬悅(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院)，康巍(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)，張晶(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，王巖(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，張肖(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，陳思(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，徐正揚(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，齊葉青(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，任曉靜(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，臧曉(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，李威(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院)，陳赤丹(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院)，張英迅(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，張愛蓮(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，劉鐵芳(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，邊祥兵(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，于永沛(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部)]