腎動(dòng)脈變異評(píng)價(jià)與腎移植變異動(dòng)脈吻合術(shù)式研究進(jìn)展*

徐 云 孫煦勇

（1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，南寧 530200；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院器官移植科，南寧 530000）

現(xiàn)在我國每年進(jìn)入終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)的人數(shù)達(dá)到100萬，而腎移植已成為治療ESRD最有效的治療方法。2017年全國施行腎移植手術(shù)10 793例，居世界第2位，2018年腎移植手術(shù)例數(shù)較2017年增長15.42%[1]。2019年，捐獻(xiàn)腎器官數(shù)量和移植數(shù)量均達(dá)歷史新高，但面對(duì)日益增多的ESRD患者，也只能滿足1%ESRD患者腎移植需求，器官短缺始終是國內(nèi)外移植科醫(yī)師共同面對(duì)的問題[2]。捐獻(xiàn)的腎器官已經(jīng)成為稀缺的資源，對(duì)移植腎的血液供應(yīng)恢復(fù)有賴于高超的血管吻合技術(shù)，因此加強(qiáng)對(duì)正常及變異的腎血管認(rèn)識(shí)，顯得非常重要，避免各種并發(fā)癥發(fā)生。腎動(dòng)脈變異較為常見[3]，其起源、數(shù)量、形態(tài)等特征變異具有多樣性和復(fù)雜性，增加腎移植手術(shù)操作的難度及預(yù)后的不確定性。正確認(rèn)識(shí)腎可能存在副腎或多腎動(dòng)脈等變異，提高腎移植術(shù)中吻合變異動(dòng)脈血管外科處理能力。因此，腎動(dòng)脈變異的研究具有重要的臨床意義。旨在對(duì)腎動(dòng)脈變異進(jìn)行評(píng)估、分類等研究，以尋求在腎移植術(shù)中對(duì)腎動(dòng)脈進(jìn)行最佳的血管吻合術(shù)式，以確保腎能及時(shí)恢復(fù)血液供應(yīng)，恢復(fù)腎功能，故對(duì)其進(jìn)行綜述。

1 對(duì)腎動(dòng)脈變異的認(rèn)識(shí)

1.1 副腎動(dòng)脈定義

根據(jù)經(jīng)典的解剖學(xué)知識(shí)[4]，腎動(dòng)脈系在腰1、2椎間盤水平之間，在腸系膜上動(dòng)脈起始處的腹主動(dòng)脈發(fā)出腎動(dòng)脈；入腎門，在腎竇內(nèi)分支，發(fā)出葉間動(dòng)脈，這些動(dòng)脈位于皮質(zhì)中的腎錐體之間，沿著金字塔底部，在髓質(zhì)和皮質(zhì)之間呈拱形走行。葉間動(dòng)脈稱為弓形動(dòng)脈。小葉間動(dòng)脈從弓形動(dòng)脈發(fā)出分支，通過皮質(zhì)升至腎被膜。當(dāng)小葉間動(dòng)脈到達(dá)腎被膜時(shí)，小葉間動(dòng)脈向每個(gè)腎小球發(fā)出分支。

通常情況下，只有1支腎動(dòng)脈從腎門入腎[4]。識(shí)別腎動(dòng)脈變異，主要以腎動(dòng)脈來源、支數(shù)、是否通過腎門等，一般認(rèn)為，腎動(dòng)脈變異以多支動(dòng)脈多見，國外文獻(xiàn)[5]多認(rèn)為腎動(dòng)脈變異分支分為來源腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈或其他部位，只要從腹主動(dòng)脈發(fā)出動(dòng)脈入腎，不管是否經(jīng)過腎門入腎，再根據(jù)發(fā)端于腹主動(dòng)脈的數(shù)量，1支者稱為單支腎動(dòng)脈，數(shù)支者則為多支腎動(dòng)脈，而管徑最大，腎供血區(qū)域面積最大的動(dòng)脈為腎動(dòng)脈，其他分支血管即為腎動(dòng)脈變異[6-7]，而國內(nèi)的解剖學(xué)界則將是否通過腎門定義為腎動(dòng)脈的標(biāo)準(zhǔn)，“不經(jīng)過腎門的動(dòng)脈”均為腎動(dòng)脈變異[8]，國外對(duì)變異的腎動(dòng)脈定義主要考慮動(dòng)脈來源，而不考慮是否通過腎門，國內(nèi)定義標(biāo)準(zhǔn)則與之相反，動(dòng)脈只考慮是否進(jìn)入腎門，不管動(dòng)脈來源，導(dǎo)致在副腎動(dòng)脈分類上存在差別[9]。

1.2 腎動(dòng)脈變異的其他分類

由于無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，腎動(dòng)脈變異的其他名稱、分類更為復(fù)雜。根據(jù)變異動(dòng)脈起源，不管源于腹主動(dòng)脈，還是來自腎動(dòng)脈主干的額外供腎動(dòng)脈，或其他部位的分支稱“多支”動(dòng)脈[10]。以腎動(dòng)脈主干為參照、可分腎動(dòng)脈主干、上/下極動(dòng)脈。將腎的額外血管分為附加血管、副血管或變異血管，這些血管直徑不等[11]。其中最有特色是Sampaio等[12]引入“腎門”概念，表示腎動(dòng)脈分支穿過腎門，“門外”表示腎動(dòng)脈分支穿過腎門外，“上極”表示腎動(dòng)脈分支穿過腎上極，“下極”表示腎動(dòng)脈主干或髂總動(dòng)脈發(fā)出分支動(dòng)脈穿過腎下極，“門外”指的是腎門外穿入的腎動(dòng)脈分支，“上極”指的是穿過上極的主動(dòng)脈分支，“下極”指的是穿過腎下極的主動(dòng)脈或髂總動(dòng)脈。他們還認(rèn)為這些血管應(yīng)該命名為多條，因?yàn)樗鼈兪枪?jié)段性終末動(dòng)脈。Holden等[13]提出副動(dòng)脈概念：隨腎動(dòng)脈主干從腎門進(jìn)入腎的血管，而變異動(dòng)脈直接從腎門外的被膜進(jìn)入腎，這些異位腎動(dòng)脈通常起源于腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈，但也可在極少數(shù)情況下起源于主動(dòng)脈胸腹腔交界處、腰動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈?？傊?，腎動(dòng)脈變異分類主要依據(jù)為起源的部位，如腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈其他屬支，變異動(dòng)脈分支數(shù)量，與腎門的關(guān)系、管腔直徑大小等。

2 腎動(dòng)脈的胚胎來源

腎動(dòng)脈血管發(fā)育復(fù)雜，在胚胎時(shí)期，隨著骶部發(fā)育的腎不斷上升，后腎的血液供應(yīng)隨之變化，新生腎動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈近心端發(fā)出和腎遠(yuǎn)端的血管不斷退化消失，正常情況只遺留腎動(dòng)脈和靜脈各1條。如果腎遠(yuǎn)端動(dòng)脈未完全退化消失，形成變異腎血管，即多支腎動(dòng)脈，而其中血管直徑最粗且承擔(dān)腎供血面積最大的動(dòng)脈則為腎動(dòng)脈，其余分支的就稱為副腎動(dòng)脈。腎動(dòng)脈變異比較常見，且腎動(dòng)脈變異常以腎動(dòng)脈數(shù)目的異常為多見[9]。

同時(shí)在腹主動(dòng)脈發(fā)出中腎動(dòng)脈在腎、腎上腺以及性腺周圍形成血管網(wǎng)。隨著胚胎的發(fā)育，這些動(dòng)脈逐步退化消失，正常情況下僅保留1支中腎動(dòng)脈供應(yīng)腎即腎動(dòng)脈。但如果這些血管網(wǎng)中的動(dòng)脈遺留下多支，形成副腎動(dòng)脈。腎、腎上腺、性腺三者均處于相同的胚層組織，腎上腺和性腺也可能有血管變異。副腎動(dòng)脈是在胚胎發(fā)育過程中形成的殘留動(dòng)脈。因腎和血管胚胎發(fā)育的復(fù)雜性、人群人種差異，決定腎動(dòng)脈變異數(shù)量相差很大[14]。

腎實(shí)質(zhì)可分為頂段、上段、中段、下段和后段，腎動(dòng)脈主干最初分為前支和后支，前支幾乎總是供應(yīng)腎的上、中、下3段，后支滋養(yǎng)后段和下段，腎下段通常由副血管供血[15]。單腎動(dòng)脈的腎可以根據(jù)腎內(nèi)節(jié)段類型進(jìn)行形態(tài)學(xué)分類，腎實(shí)質(zhì)為4段占3.8%、5段占57%、6段占31.64%、7段占5.7%、8段占1.9%；如果腎血供有副腎動(dòng)脈時(shí)，可多達(dá)24種腎段形態(tài)學(xué)類型，57.14%的病例有5個(gè)腎段，6個(gè)腎段占33.33%，7個(gè)腎段占7.14%，8個(gè)腎段占2.38%[16]。腎動(dòng)脈入腎實(shí)質(zhì)之后，在各腎段內(nèi)形成終末動(dòng)脈，它們之間血供系統(tǒng)彼此獨(dú)立、無相互吻合。

3 腎動(dòng)脈解剖變異形態(tài)及人群分布

腎動(dòng)脈變異研究結(jié)果各不相同，可能與胚胎發(fā)育復(fù)雜性，選擇的研究方法（如人體解剖、放射檢查）等因素有關(guān)。雖然許多研究是基于解剖、尸檢樣本，而血管造影研究使用的是活體患者。人體解剖可能比主動(dòng)脈造影更準(zhǔn)確地確定腎動(dòng)脈的數(shù)量，但由于樣本量少，可能存在偏差。在血管造影研究中，多支腎動(dòng)脈由于其厚度(直徑＜2 mm)而較少被發(fā)現(xiàn)。另外，如果起源于腹主動(dòng)脈時(shí)，通常是無法檢測到的，并且進(jìn)入腎門外的動(dòng)脈經(jīng)常與腎上腺或被膜動(dòng)脈相混淆[17]。三維CT血管造影的動(dòng)脈期用于評(píng)估腎動(dòng)脈，是檢測腎動(dòng)脈異常最敏感影像手段，能正確顯示腎動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)(口徑、數(shù)量、動(dòng)脈分支模式和副腎動(dòng)脈)，并且與常規(guī)血管造影相比提供了更好的靜脈解剖細(xì)節(jié)[18]。根據(jù)國內(nèi)解剖文獻(xiàn)[19]，腎動(dòng)脈支數(shù)在1～4條之間，1支者為48.98%～88.3%，2支者占10.7%～40.8%，3支者占0.0.71%～10.20%，4支者為0.1%。

在不同地區(qū)和人群之間，副腎動(dòng)脈發(fā)生率差異較大[20]。以不同地區(qū)的人群基準(zhǔn)，腎動(dòng)脈變異最低為馬來西亞人，出現(xiàn)率僅為4%，而副腎動(dòng)脈發(fā)生率最高為巴西人，達(dá)61.5%[21]，59.5%的印度人可出現(xiàn)副腎動(dòng)脈，歐洲的土耳其人出現(xiàn)副腎動(dòng)脈，約占42%。在中國人群中出現(xiàn)副腎動(dòng)脈變異為14.5%[22]。腎動(dòng)脈變異多起于腹主動(dòng)脈，可為單側(cè)或雙側(cè)。多發(fā)性腎動(dòng)脈很少起源于腹腔內(nèi)除腎動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈以外的其他動(dòng)脈。在我國，成年人有更多的副腎動(dòng)脈的病例和尸體解剖報(bào)道。

4 腎移植術(shù)中腎動(dòng)脈變異血管吻合方式

腎移植對(duì)血管吻合技術(shù)要求非常高，需要術(shù)者對(duì)腎血管正常解剖結(jié)構(gòu)及變異有全面、清晰的認(rèn)識(shí)。而腎動(dòng)脈變異常見、復(fù)雜[9]，腎內(nèi)腎段動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，獨(dú)立的血液供應(yīng)系統(tǒng)，腎動(dòng)脈變異的支數(shù)越多，手術(shù)操作難度越大[22]。根據(jù)供腎動(dòng)脈特點(diǎn)選擇合適的血管吻合術(shù)式。根據(jù)文獻(xiàn)總結(jié)腎移植術(shù)中供腎變異動(dòng)脈處理，總結(jié)其最佳血管吻合方式，以提高處理腎動(dòng)脈變異處理能力，以盡快恢復(fù)移植的腎功能[23-26]。

4.1 供腎動(dòng)脈口徑細(xì)小的處理及吻合方式

首先要看供腎動(dòng)脈是否是變異來源（如腹主動(dòng)脈或其他部位）及受者的血管有無粥樣硬化等。如果供腎動(dòng)脈較正常人小(直徑0.3～0.4 cm)，如果直接與髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合，則易發(fā)生血管狹窄，宜選口徑較大的髂內(nèi)動(dòng)脈 (直徑0.8～1.0 cm) 側(cè)端吻合。采用4點(diǎn)定位法（在4點(diǎn)之間采用“∧”吻合法，即用雙頭縫針，先在腎動(dòng)脈外向內(nèi)進(jìn)針，然后髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)向外出針，另一頭縫針用同樣方法緊靠腎動(dòng)脈第1針外向內(nèi)進(jìn)針，離髂內(nèi)動(dòng)脈上述進(jìn)針處合適距離內(nèi)向出針，成“∧”吻合打結(jié)，逐步矯正吻合口大?。朔朔搜苤睆綉沂廨^大的吻合困難[24-27]。另外如果髂內(nèi)動(dòng)脈有重度粥樣硬化，宜選擇髂外動(dòng)脈側(cè)端吻合術(shù)[23-26]。

4.2 供腎動(dòng)脈2支的處理

當(dāng)供腎動(dòng)脈有2支的情況，首先考慮雙支動(dòng)脈開口距離、動(dòng)脈長短、粗細(xì)、是否帶“動(dòng)脈瓣”，以及受者血管情況等。雙支動(dòng)脈開口近且?guī)А皠?dòng)脈瓣”，可直接與髂外動(dòng)脈側(cè)端吻合；雙支動(dòng)脈開口較遠(yuǎn)或不帶“動(dòng)脈瓣”，可以修剪縮短雙支脈開口距離，然后將雙支動(dòng)脈開口處所帶的部分腹主動(dòng)脈壁縮短縫合，形成一個(gè)共用“動(dòng)脈瓣”，與髂外動(dòng)脈側(cè)端吻合；雙支動(dòng)脈長度差別較大、管腔大小不均，但不能結(jié)扎血管，可將短細(xì)支動(dòng)脈與粗長支動(dòng)脈側(cè)端吻合后，將長的腎動(dòng)脈吻合于髂外動(dòng)脈，或者短者側(cè)端吻合于髂外動(dòng)脈，長者則吻合于髂內(nèi)動(dòng)脈[23-26]。

4.3 供腎動(dòng)脈分支3支或3支以上的處理

3支腎動(dòng)脈者，將鄰近2支動(dòng)脈用“褲衩樣”方式簡并吻合，使3支變成2支，分別與髂外或內(nèi)動(dòng)脈端側(cè)吻合。4支以上腎動(dòng)脈分支，盡量根據(jù)具體情況利用“褲衩樣”簡并吻合方式減少腎動(dòng)脈分支數(shù)，用以上述吻合方法分別與受者的髂外、內(nèi)動(dòng)脈及分支（髂內(nèi)動(dòng)脈恒定分支）吻合[23-26]。

4.4 供腎副動(dòng)脈及極支動(dòng)脈的處理

腎內(nèi)部血液的供應(yīng)具有分段、相互獨(dú)立的特點(diǎn)，盡量將直徑大于1.0 mm且位于腎上極或下極的變異動(dòng)脈保留，避免對(duì)腎血供產(chǎn)生不良影響。術(shù)中顯露腹壁下或上動(dòng)脈近端長度要適宜，以供腎副腎動(dòng)脈-受者腹壁動(dòng)脈端端吻合，根據(jù)術(shù)中變異動(dòng)脈起源的位置，將下極動(dòng)脈與腹壁下動(dòng)脈吻合，將上極動(dòng)脈與腹壁上動(dòng)脈吻合，可提供副腎動(dòng)脈的返流，從而有助于防止血栓形成[27]。

劉龍山等[28]進(jìn)行14例親屬活體供腎動(dòng)脈變異（單支動(dòng)脈較早分支型2例、雙支動(dòng)脈型10例、3支動(dòng)脈型2例）的血管重建，術(shù)中根據(jù)血管變異的情況，靈活運(yùn)用本文例舉的血管手術(shù)方式，結(jié)果術(shù)后各支動(dòng)脈血流通暢，移植腎血液供應(yīng)豐富、均勻。12例腎功能早期恢復(fù)正常，其中1例術(shù)后第14天發(fā)生急性排斥反應(yīng)。1例術(shù)后即發(fā)生急性排斥反應(yīng);1例血肌酐下降緩慢。除1例三支動(dòng)脈供腎受者因動(dòng)脈粥樣硬化較重造成移植腎下極動(dòng)脈栓塞，血肌酐升高并穩(wěn)定在170 μmol/L外，其余患者腎動(dòng)脈血流通暢，血液供應(yīng)豐富、均勻，腎功能恢復(fù)良好。所以術(shù)者需要利用供腎動(dòng)脈的自身?xiàng)l件重建血管，可獲得較好的移植腎功能。

綜上所述，供腎多支動(dòng)脈時(shí)，在決定吻合前，需要評(píng)估多支動(dòng)脈血管本身?xiàng)l件。對(duì)管腔較大的動(dòng)脈及擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供腎代償能力較差的，盡量保留血管，避免結(jié)扎。多支型腎動(dòng)脈在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)無吻合的側(cè)支循環(huán)，在腎移植中必須行多支動(dòng)脈重建術(shù)，保留供腎珍貴的血供。如果在術(shù)中對(duì)多支動(dòng)脈處理得當(dāng)，則供腎與使用單一腎動(dòng)脈的移植物一樣安全[29]。副（多支）腎動(dòng)脈來源、數(shù)目和形態(tài)復(fù)雜，決定副（多支）腎動(dòng)脈形態(tài)多種多樣[30]。近來腎移植技術(shù)開展，由于副腎動(dòng)脈起源、走行、入腎門位置復(fù)雜多變等因素，腎動(dòng)脈解剖的復(fù)雜性，增加手術(shù)操作的難度，影響術(shù)后動(dòng)脈血管并發(fā)癥的發(fā)生率、腎功能恢復(fù)、短期移植腎存活率等等，對(duì)腎動(dòng)脈變異的認(rèn)識(shí)變得越來越重要。同時(shí)副腎動(dòng)脈可能與其他非典型血管化變異體共存，特別是在泌尿生殖系統(tǒng)[14]。副（多支）腎動(dòng)脈與其他非典型血管化共存的潛在意義，需要采用解剖標(biāo)本以及應(yīng)用先進(jìn)影像技術(shù)，擴(kuò)大研究血管解剖變異的樣本量，進(jìn)一步研究尋找導(dǎo)致解剖變異的因素，特別是對(duì)腎動(dòng)脈的基礎(chǔ)解剖形態(tài)進(jìn)行全面研究