耿立梅教授四診合參辨治六經(jīng)發(fā)熱

王 葉，耿立梅

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.河北省中醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)一科，石家莊 050011）

耿立梅，醫(yī)學(xué)博士，河北省中醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)一科主任，主任醫(yī)師，河北中醫(yī)學(xué)院教授，師從國(guó)醫(yī)大師晁恩祥教授，臨床工作30 余載，形成了四診合參的辨證思想體系。發(fā)熱，中西醫(yī)對(duì)其分類和機(jī)制研究并不相同。西醫(yī)把腋下溫度大于37 ℃都稱為發(fā)熱，又按照溫度的高低（口測(cè)）進(jìn)一步把37.5～38℃劃為低熱，38.1～39℃劃為中等度熱，39.1～41℃劃為高熱，大于41℃劃為超高熱。關(guān)于其發(fā)病的機(jī)制，西醫(yī)認(rèn)為由外源性致熱原進(jìn)入機(jī)體，作用于巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等免疫活性細(xì)胞，產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原，即大量致熱性細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子直接或間接通過中樞介質(zhì)作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，體溫調(diào)定點(diǎn)上移，引起產(chǎn)熱增加，散熱減少，使體溫在一個(gè)新的調(diào)定點(diǎn)達(dá)到平衡[1]。從病因?qū)W來講，西醫(yī)主要分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱兩大類。中醫(yī)認(rèn)為，體溫升高并不是發(fā)熱的唯一指征，對(duì)于體溫不高但全身伴有熱象者仍舊可稱之為發(fā)熱。因此從定義來講中醫(yī)理解的發(fā)熱范圍更為廣泛，中醫(yī)的發(fā)熱主要可以分為外感發(fā)熱和內(nèi)傷發(fā)熱。本文主要就《傷寒論》[2-4]外感發(fā)熱的這一類疾病將耿立梅運(yùn)用四診合參，從六經(jīng)辨證的角度辨治發(fā)熱的思想總結(jié)介紹如下。

1 六經(jīng)分論

1.1 發(fā)熱之太陽證“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)僵痛而惡寒”。耿立梅認(rèn)為，三陽病乃是疾病由表入里的不同階段[5-7]。太陽病屬于邪氣剛剛侵犯人體，正邪相爭(zhēng)劇烈，可出現(xiàn)傷寒表實(shí)的麻黃湯證，脈象可沉可緊，舌可，癥狀必見惡寒、身痛，此時(shí)往往出現(xiàn)高熱，體溫多波動(dòng)在39 ℃以上；素體羸弱，正氣足而稍弱，可出現(xiàn)傷寒表虛的桂枝湯證，脈象浮弱，舌淡紅、苔薄白，癥狀可見惡寒、流清涕、鼻塞等癥。太陽病所導(dǎo)致的發(fā)熱，大體以此為基礎(chǔ)方，隨證加減。若表郁日久，癥輕邪輕，發(fā)熱惡寒交替出現(xiàn)，可予以桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯解表散寒；若發(fā)熱重、惡寒輕，口微渴，予以桂枝二越婢一湯小發(fā)其汗兼清郁熱；若患者頸項(xiàng)僵痛，可酌加葛根20 g；若兼咳喘氣逆，酌加厚樸12 g，杏仁12 g；若兼見漏汗不止、四肢拘急加附子10 g 扶陽解表。煎服法中一定遵循溫服、溫覆，啜稀粥，以助藥力，達(dá)到遍身漐漐微似有汗的效果，從而使在表之邪還從表出。

1.2 發(fā)熱之陽明證 耿立梅認(rèn)為，陽明病乃素體陽氣盛體質(zhì)者傷寒的轉(zhuǎn)歸[8]，所以并非每一位傷寒患者均會(huì)經(jīng)歷陽明證這個(gè)階段。按照癥狀、體征可分為陽明氣分證和陽明腑實(shí)證。陽明氣分證可出現(xiàn)汗大出、身大熱、口大渴、脈洪數(shù)這種典型的白虎湯證。例如《傷寒論》248 條：“太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也……。”然而臨床見到的更多的是患者高熱不退甚或體溫不屬高熱，卻現(xiàn)口干，全身一派熱象，脈滑數(shù)，舌紅赤苔黃，大便通，小便黃赤，此時(shí)多用石膏、知母兩味主藥來退熱，石膏最高可用至60 g，既可清熱，又可透散郁熱。此時(shí)雖然體溫不屬高熱，但應(yīng)該據(jù)舌脈癥抓住陽明氣分的本質(zhì)。其熱勢(shì)不高是因?yàn)槠浒l(fā)熱汗出散熱，而發(fā)熱汗出為熾盛之邪實(shí)內(nèi)郁，破孔竅而出，是邪氣自尋出路，機(jī)體自我調(diào)節(jié)的正常反應(yīng)[9]。陽明腑實(shí)證，患者除了發(fā)熱外最典型的癥狀便是大便不通，此外可伴有納差、腹痛、夜寐不安，例如《傷寒論》 214 條“陽明病，譫語發(fā)潮熱，脈滑而疾者……”，多用承氣湯加減，藥選厚樸、枳實(shí)行腸中之氣，芒硝軟堅(jiān)散結(jié)，大黃瀉下通便，生地黃、麥冬、玄參等增液行舟[10]。

1.3 發(fā)熱之少陽證“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲食，心煩喜嘔”。臨床對(duì)于典型的太陽、陽明證可以很清晰地判斷，但對(duì)于三陽之間的合病及并病以及不典型的太陽、陽明證往往以小柴胡湯為底方[11-12]。《傷寒論》97 條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏?！睋?jù)此耿立梅認(rèn)為少陽證是邪氣入而不得的階段，再加之疾病本身即是邪氣由表入里，正邪交爭(zhēng)的過程，因此無論是正氣尚足抗邪于表的太陽證還是入里化熱的陽明證均可以理解為邪氣入而不得的過程[13]，只要疾病沒有轉(zhuǎn)為陰證均可以小柴胡湯為底方，隨證加減。正因?yàn)樯訇栕C正氣足以抗邪但力度稍減幾分，因此要用黨參、甘草、大棗來輔助正氣，使其足以抗邪外出。

臨床用藥耿立梅對(duì)柴胡深有思考，也尤其重視對(duì)柴胡用量的把握，認(rèn)為柴胡24 g 時(shí)退熱效如桴鼓。從中醫(yī)角度，耿立梅認(rèn)為其具有輕清宣散的作用，可以透表瀉熱，使從表入里的邪氣還從表出，取其靈巧易出且無麻黃過汗之虞。與此同時(shí)，三陽病熱象較重，往往聯(lián)合石膏清熱，因?yàn)槭鄬儆诟屎?，既清熱透熱，又可養(yǎng)陰，尤其適于高熱不退、口干口苦患者。此外，人體的孔竅本身也屬于半表半里，這在辨證少陽證時(shí)同樣關(guān)鍵。對(duì)于少陽證的典型癥狀往來寒熱，除了表現(xiàn)為寒去熱來以外還可見到發(fā)熱伴有或不伴有惡寒間歇出現(xiàn)，例如晨起發(fā)熱，上午減輕，午后再發(fā)高熱，下午減輕，傍晚可再現(xiàn)高熱的現(xiàn)象[14]。因此臨床癥見往來寒熱、咽痛、鼻塞、流涕、耳癢、目澀、惡心、嘔吐，舌紅苔薄黃或薄白，脈滑，均可從少陽論治。

1.4 發(fā)熱之少陰證 陰陽學(xué)說認(rèn)為，世界是物質(zhì)性的整體，任何事物都可以用陰陽屬性來劃分，陰陽的對(duì)立統(tǒng)一運(yùn)動(dòng)是自然界一切事物發(fā)生、發(fā)展、變化及消亡的根本原因[15-16]。耿立梅認(rèn)為，對(duì)于疾病正邪交爭(zhēng)這個(gè)過程，三陽證和三陰證其實(shí)屬于發(fā)病的陰陽屬性。對(duì)于正氣尚足但陽氣稍弱的太陽少陰合病，其實(shí)就是從疾病的陰陽兩方面入手，選用麻黃附子細(xì)辛湯或者桂枝加附子湯，脈象雖見沉細(xì)的陰脈，舌淡苔薄，但卻見惡寒、鼻塞、流清涕等外感陽證，體溫多在下午出現(xiàn)升高。耿立梅認(rèn)為，少陰的“少”字，為一點(diǎn)點(diǎn)，順應(yīng)一天當(dāng)中陰陽消長(zhǎng)，少陰乃是陽消陰長(zhǎng)的初期，即太陽落山以后，此時(shí)的陽氣開始不足，邪氣趁機(jī)再次入侵，便可出現(xiàn)發(fā)熱[17-18]。此時(shí)的發(fā)熱多加附子、干姜組成四逆湯來扶助陽氣抗邪，臨床也多能取得良好效果。

1.5 發(fā)熱之太陰證 太陰的“太”字，為最，意思是“最陰”，邪入太陰，疾病轉(zhuǎn)為陰證，在疾病最為嚴(yán)重時(shí)可指寒氣重、陽氣虛的厥逆證。但大部分的輕證患者是指相對(duì)于三陽階段，患者的氣血陰陽開始不足[19-20]，抵御外邪的能力開始削弱，最常見的表現(xiàn)為患者脾虛明顯，可見到疲倦乏力、舌體淡胖有齒痕等脾虛的癥狀?！端貑枴そ?jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也。”正因?yàn)槠⑻撍染⒉坏眠\(yùn)化便生濕?；颊叩捏w質(zhì)存在差異，可寒化為寒濕，也可熱化為濕熱[3]。寒濕可見納呆、惡心、頭昏沉、四肢沉重、大便黏膩、舌苔白膩，耿立梅會(huì)加用厚樸、陳皮祛濕行氣，茯苓、白術(shù)健脾化濕，木通利尿給濕邪以出路。濕熱患者除上述癥狀外可見身熱不揚(yáng)、心胸汗出、口苦口黏、舌苔黃膩，此時(shí)可于方中加黃連、茵陳、梔子等清利濕熱。

1.6 發(fā)熱之厥陰證 厥陰證，三陰證中陰盡陽生的階段，往往出現(xiàn)厥熱勝復(fù)，突出的表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜，治法當(dāng)寒者熱之、熱者清之。厥陰階段發(fā)熱往往不太明顯，可伴有腹痛、泄瀉等，對(duì)于寒熱錯(cuò)雜一般以烏梅湯為底方隨證加減。厥陰階段患者還易出現(xiàn)血虛寒厥之當(dāng)歸四逆湯證，除發(fā)熱外還可見到周身酸痛較太陽證稍減，周身乏力、面色?白、鼻塞、流涕、舌苔薄白、舌質(zhì)胖嫩、脈象沉緊或者沉細(xì)[21]?；颊呙}象沉緊、面色?白表明里寒未解，周身酸痛為表寒未全解。此時(shí)多用桂枝、芍藥、甘草、大棗，既取桂枝湯解表散寒之意，又取桂枝溫通經(jīng)脈緩解周身酸痛的作用，再據(jù)癥狀酌情加當(dāng)歸、牛蒡子、射干等對(duì)癥治療。若患者伴見下利、嘔吐、舌暗紫、脈弦，多為厥陰寒盛上犯脾胃，下犯大腸，當(dāng)予吳茱萸湯暖肝溫胃降濁。

2 病案舉例

某女，24 歲，大學(xué)生，2019 年3 月6 日就診。發(fā)熱3 d，體溫最高38.7 ℃。追問病史發(fā)現(xiàn)為天冷患者未及時(shí)加衣，受風(fēng)寒所致。靜點(diǎn)左氧氟沙星2 d，賴氨匹林退熱，體溫仍舊反復(fù)升高，遂就診于我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)一科門診。體溫38.7 ℃，血壓110/89 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），心率每分鐘101 次，呼吸頻率每分鐘18 次。查體：扁桃體Ⅰ°腫大，胸廓對(duì)稱無畸形；聽診雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率偏快，心臟各瓣膜未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)查體：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)、胸部正位片、CRP 均未見明顯異常。門診證見：反復(fù)發(fā)熱、惡寒、鼻塞、流涕、咽痛，無咳嗽咳痰、胸悶喘憋、呼吸困難，伴有輕微肌肉酸痛、惡心、嘔吐、納呆、口干不知味，大便稍干，舌紅、苔薄黃，脈弦緊。方藥：柴胡24 g，生半夏12 g，黃芩15 g，桂枝12 g，芍藥10 g，辛夷6 g，薄荷12 g，山豆根12 g，射干12 g，馬勃10 g，板藍(lán)根20 g，蘆根20 g，生石膏30 g，麥冬15 g，余甘子1 袋，炙甘草10 g，大棗10 g。3 劑，顆粒劑，囑少量頻服，溫服溫覆，啜稀粥。第二天患者訴服藥1 劑后燒退，咽痛減半，鼻塞、流涕癥狀緩解。囑繼服。后未復(fù)發(fā)。

按語：該患者應(yīng)為較典型的太少合病，在疾病診療中對(duì)患者病史的追溯于疾病的治療也能起到關(guān)鍵性作用。反復(fù)追問病史得知患者此次患病為降溫受風(fēng)寒所致，雖已3 d，但患者惡寒癥狀猶在，說明太陽證仍舊存在。《傷寒論》第46 條，“太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在。此當(dāng)發(fā)汗，麻黃湯主之?！盵22]《傷寒論》中明確提到，對(duì)于外感致病，雖八九日不解，但只要表證存在，依然可按表證論治。但考慮該患者為較瘦弱女性，恐麻黃湯藥力過大，故耿立梅予以桂枝、芍藥、大棗、甘草，取桂枝湯之意，并通過溫服、溫覆、啜稀粥以助藥力，使在表之邪通過微汗還從表出。少量頻服寓意同樣深刻，患者發(fā)燒已3 d，脾胃功能較差，少量既可減輕胃腸吸收藥物的負(fù)擔(dān)，又可以取其頻頻服藥來不斷輔助正氣以助邪外出之意。此外，患者往來寒熱、咽痛、鼻塞、流涕、惡心、嘔吐等癥為較明顯的少陽證，當(dāng)選小柴胡為底方。柴胡24 g 為耿立梅退熱一大特色，再聯(lián)合石膏輕清宣散，使在里的郁熱借助微汗透散而出?；颊吣壳罢龤馍凶悖覠嵯竺黠@，故暫時(shí)去掉人參，采用甘草、大棗來助力，并加入黃芩、板藍(lán)根、射干、馬勃解毒利咽，再根據(jù)患者的癥狀隨證加減服藥，3劑即明顯見效，繼服而痊愈。

3 小結(jié)

以上六經(jīng)分開論述是為了闡明耿立梅對(duì)六經(jīng)的理解與思考。但在臨床實(shí)際工作中單一的某一經(jīng)病變多在疾病初期出現(xiàn)，且根據(jù)患者的體質(zhì)往往出現(xiàn)不同的轉(zhuǎn)化，很快便轉(zhuǎn)化為合病或者并病，甚則邪氣入里。此時(shí)醫(yī)者尚須融會(huì)貫通，勿拘泥于具體方劑，勿拘泥于具體的理法，臨證遵循觀其脈證、知犯何逆、隨證治之的原則，臨床多能取得良好的效果。