國醫(yī)大師盧芳運用化斑湯治療成人斯蒂爾病

樸勇洙，任 慧，李 倜，張 京，張 皓

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕科，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，哈爾濱 150040；3.哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，哈爾濱 150000）

盧芳教授，第三屆國醫(yī)大師，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)教師，終生享受國務(wù)院特殊津貼。盧芳從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作五十余載，治療自身免疫性疾病及各科疑難雜癥有獨到的見解和治療方法。

成人斯蒂爾?。╝dult-onset Still’s disease,AOSD）是一組以發(fā)熱、一過性多形性皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、咽痛、肝脾淋巴結(jié)腫大、白細胞增高為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病[1]，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種亞型，曾被稱為變應(yīng)性亞敗血癥，臨床表現(xiàn)多樣，可累及多個系統(tǒng)。本病西醫(yī)病因及發(fā)病機制尚不清楚，但多數(shù)認為和免疫、遺傳、感染等因素相關(guān)，尚無根治方法。西醫(yī)多采用非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療，針對難治性的成人斯蒂爾病可考慮采用生物制劑[2-3]。本病治療個體差異較大，且服用激素不良反應(yīng)較多。而中醫(yī)治療有一定的優(yōu)勢，既能控制病情，也能夠減輕西藥引發(fā)的不良反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率，治療效果較佳[4]?，F(xiàn)將盧芳從熱毒致病角度出發(fā)治療成人斯蒂爾病的經(jīng)驗介紹如下。

1 中醫(yī)病因病機

中醫(yī)古籍對成人斯蒂爾病尚沒有記載，但可歸屬于“熱痹”“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰“厥陰有余病陰痹，不足病生熱痹”，一定程度上闡明了成人斯蒂爾病的發(fā)病機制?！蹲C治準(zhǔn)繩·痹》中有“熱痹者，臟腑移熱……唇口反裂，皮膚色變”的描述，與成人斯蒂爾的發(fā)病癥狀相似。國醫(yī)大師盧芳認為該病多因熱毒致病。何為熱？熱為陽邪,其性趨上，熱之極則為火，易生瘡瘍、傷風(fēng)動血。熱邪分內(nèi)外，火熱之邪從口鼻或皮膚腠理而入屬外感熱證。而由于機體五臟失和，氣血陰陽不相順接引發(fā)的熱證屬于內(nèi)熱。外感六淫、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、房事外傷等都可引發(fā)熱病。何為毒？毒者，邪氣蘊結(jié)不解之謂。《素問·五常政大論》言“少陽在泉，寒毒不生……太陰在泉，燥毒不生”，指出偏盛之氣為毒，即六淫臟腑之邪氣皆可致毒。毒邪起病急驟，病性猛烈，致病廣泛，易與他邪相兼為病[5]。熱之久則生毒，毒邪極易與熱邪相合，在加重?zé)嵝暗耐瑫r又能變化出新的癥狀?！督饏T要略》記載“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋……五日可治，七日不可治”，說明了熱毒發(fā)病的危重性。盧芳認為成人斯蒂爾病多發(fā)于青壯年群體，機體正值盛壯，素體陽盛，臟腑積熱蘊毒，感邪而發(fā)，正邪交爭激烈，陽氣浮于肌表則出現(xiàn)高熱、斑疹，熱毒上蒸咽喉則咽痛，攻于關(guān)節(jié)留滯筋脈則四肢關(guān)節(jié)腫痛，蘊于臟腑則擾心神、煩渴，甚則神昏驚厥。而成人斯蒂爾病發(fā)病日久熱毒煎灼營陰，煉液為痰，灼傷脈絡(luò)，又會產(chǎn)生痰濁、瘀血這樣的病理產(chǎn)物，痰瘀又可與熱毒膠著，導(dǎo)致成人斯蒂爾病程延長，癥狀變化多端，纏綿難愈。盧芳認為治療成人斯蒂爾病必須抓住熱毒這一關(guān)鍵病因，以清利熱毒為主，輔以燥濕、祛瘀、調(diào)和陰陽等方法對癥治療，臨證之時應(yīng)注意整體觀念，抓住主癥辨證施治，靈活選方用藥。

2 中醫(yī)藥治療成人斯蒂爾病

2.1 化斑湯的中醫(yī)學(xué)術(shù)淵源 盧芳經(jīng)過多年的臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn)以化斑湯為基礎(chǔ)方治療成人斯蒂爾病有明顯的療效?；邷鲎浴稖夭l辨》“太陰溫病，不可發(fā)汗……發(fā)斑者，化斑湯主之”。通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，化斑湯治療黃褐斑、玫瑰糠疹等皮膚病變較為常見[6-7]，少數(shù)文獻認為化斑湯能夠清氣分實熱，對陽明熱盛之證引起的斑疹亦有佳效，故在此研究基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)化斑湯對過敏性紫癜和系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的皮損效果顯著[8-9]。成人斯蒂爾病患者往往發(fā)病猛烈，體溫在短時間內(nèi)迅速升高，伴隨皮疹隨熱而出，熱退皮疹減輕或消失，符合化斑湯之證。盧芳結(jié)合中醫(yī)理論及疾病發(fā)病特點創(chuàng)新選方用藥，認為化斑湯不僅可以治療皮膚病，也可運用于成人斯蒂爾病等發(fā)熱性疾病。該方由生石膏、知母、生甘草、玄參、水牛角、白粳米組成，由此可知化斑湯是由白虎湯加玄參、甘草化裁而來，取白虎湯清氣分熱盛之意。生石膏辛甘大寒，入肺、胃、三焦經(jīng)，寒能清熱，辛能發(fā)汗，甘能調(diào)和，專治熱病發(fā)斑；知母苦寒質(zhì)潤，清熱同時又能養(yǎng)陰，助石膏清瀉火熱而救已傷之津液，對熱擾心神引起的煩躁不安亦有佳效。葉天士《溫?zé)嵴摗吩裕骸叭霠I猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血?！爆F(xiàn)犀牛角多用水牛角代替，而運用玄參、水牛角清熱解毒涼血之功，又防熱病傷陰劫液，治療成人斯蒂爾病高熱入營血發(fā)斑之證正是直達病所?！毒霸廊珪分杏涊d玄參不僅入腎經(jīng)能治無根浮越之火，更能入肺經(jīng)，散周身熱癰，清咽喉痹毒；水牛角味咸性寒，清熱涼血效果尤甚；甘草、白粳米善和脾胃，調(diào)和金石重墜之性，防藥性大寒傷中。諸藥配伍，共奏清利熱毒、涼血消斑之功。

2.2 中醫(yī)藥治療優(yōu)勢 成人斯蒂爾病是一種臨床上比較罕見的疾病，且缺乏特異性癥狀和血清學(xué)檢驗支持，臨床診斷較為困難。而目前西醫(yī)也沒有系統(tǒng)的治療方案，糖皮質(zhì)激素類藥物仍是該病的基礎(chǔ)用藥，可配合抗風(fēng)濕藥及非甾體類抗炎藥治療，近年來生物制劑也成為治療該病的一種選擇用藥。雖然上述用藥能夠控制住病情，但激素類藥物停藥或撤減時容易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，且生物制劑長期用藥對機體的敏感性越來越差[10]。此外，長期服用激素帶來的身體損害是不容忽視的，如代謝紊亂、感染、股骨頭壞死、消化系統(tǒng)并發(fā)癥等，對患者的后期生活產(chǎn)生很大的影響。中藥治療成人斯蒂爾病也比較常見，但因癥狀復(fù)雜，對該病辨證常常不夠精準(zhǔn)，容易被患者表面癥狀蒙蔽，沒有抓住的主癥，容易出現(xiàn)誤治。盧芳認為成人斯蒂爾病首發(fā)癥狀多以高熱為主，且發(fā)熱體溫多超39 ℃，常伴發(fā)斑疹的癥狀，顯然是熱毒熾盛之證，此時應(yīng)除大熱兼清內(nèi)毒，以化斑湯為主方同時結(jié)合患者實際情況加減用藥?；邷乃幬锝M成有大量寒性藥物卻不至過于涼遏而傷及脾胃，除大熱的同時兼顧養(yǎng)陰，協(xié)調(diào)陰陽平衡。

2.3 臨證加減 盧芳認為臨床須靈活選方用藥，源于經(jīng)典卻又不拘泥于經(jīng)典，因人制宜，因病制宜，在經(jīng)典的基礎(chǔ)上調(diào)整用藥使方藥更加切合疾病變證。成人斯蒂爾病患者臨床表現(xiàn)個體差異較大，側(cè)重點也各不相同。如患者主要表現(xiàn)為高熱煩渴、舌尖紅赤則加蓮子心、淡竹葉清瀉心火；四肢關(guān)節(jié)紅腫疼痛、屈伸不利可加用蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、生薏苡仁，取四妙散之意；若伴咽喉疼痛可配伍馬勃、木蝴蝶；若斑疹大片分布可酌情加大青葉、板藍根、白花蛇舌草，患者高熱且熱勢不退可重用石膏、水牛角，必要之時加用羚羊角以涼血退熱。必須注意的是，脾胃乃人體后天之本，脾屬土，為萬物之母。脾胃強則能食而不傷，過食而不饑，脾胃之氣旺盛則能令五臟和，故方中須投麥芽、雞內(nèi)金、神曲等健脾之品。

3 病案舉例

患者，女，35 歲，反復(fù)發(fā)熱伴皮疹發(fā)作7 年余?；颊?012 年因反復(fù)發(fā)熱（體溫39～40℃），全身皮疹入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行常規(guī)退熱治療病情無改善，后高熱伴急性肝臟衰竭行激素沖擊治療，癥狀緩解后出院。同年于北京確診為成人斯蒂爾病，并長期口服激素維持治療，最高達每日40 mg，每次撤減激素至20 mg病情即反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)高熱、周身皮疹，先后于多家醫(yī)院住院治療乏效。后經(jīng)人介紹來門診就診?，F(xiàn)激素醋酸潑尼松片減至15 mg/d，夜間發(fā)熱明顯，溫度在38.6～40℃之間，伴全身深紅色皮疹隨熱而出，瘙癢難耐，需口服尼美舒利分散片0.1 g 方可退熱，咽痛，口干口渴，食欲不佳，入睡困難，大便干結(jié)不下、3～4日一行，小便黃，舌質(zhì)紅絳、苔黃厚膩，脈滑數(shù)。白細胞計數(shù)16.0×109/L，血清鐵蛋白1 141.0 ng/mL。中醫(yī)診斷：熱痹。處方用藥以化斑湯加減：生石膏50 g，知母20 g，生甘草10 g，玄參10 g，水牛角40 g，白粳米20 g，蘆根10 g，牡丹皮10 g，大青葉10 g，酒大黃10 g，決明子30 g，雞內(nèi)金10 g，神曲10 g。3 劑水煎服，每日1 劑，分早晚飯后溫服。

2 診：熱勢減輕，不服退熱藥的情況下溫度可降至38℃以下，皮疹面積明顯消退，咽痛、口渴癥狀均有緩解。白細胞計數(shù)12.5×109/L。加羚羊角1 g，滑石40 g，3 劑，水煎服。

3 診：高熱癥狀好轉(zhuǎn)，雖偶有低熱，但可自行消退，皮疹幾乎消失。病情基本穩(wěn)定，連續(xù)口服3 個月湯藥后，激素已全部撤減完畢，白細胞計數(shù)8.9×109/L，血清鐵蛋白95.0 ng/mL。轉(zhuǎn)為水丸每次3 g，日3次口服，繼續(xù)鞏固治療。隨診半年，現(xiàn)病情無發(fā)作，已恢復(fù)正常生活。

按：此患者患病7 年間持續(xù)口服激素，前來盧芳處就診時已經(jīng)出現(xiàn)滿月臉、水牛背、皮膚紫紋的表現(xiàn)，血清學(xué)檢測同樣顯示脂質(zhì)代謝紊亂?；颊呱心贻p，若繼續(xù)口服如此劑量激素則無法保證后續(xù)幾十年的生活質(zhì)量?；颊呔驮\的主癥辨為熱毒熾盛，遂以化斑湯為主方對癥治療?；颊哂斜忝噩F(xiàn)象，盧芳認為熱毒熾盛耗傷津液則大便必難，可采用通腑泄熱之法采用苦寒泄下之藥以通利大便，瀉下熱結(jié)，使邪熱從下而去，并加用雞內(nèi)金、神曲運脾健胃，振奮胃氣。2 診時患者熱勢雖退，但每日體溫仍有超38 ℃之時，遂加滑石、羚羊角，羚羊角功效較水牛角更甚，加強了化斑湯清熱涼血之力。3 個月后患者病情穩(wěn)定，改為療效緩和的水丸鞏固治療。