重癥急性胰腺炎合并胰腺假性囊腫的診治研究進(jìn)展

譚 蕾 綜述，高 青 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400016)

急性胰腺炎(AP)是消化系統(tǒng)的常見疾病，發(fā)病率逐年升高，病死率約為5%，其中20%～30%為重癥急性胰腺炎(SAP)，由于組織壞死、感染和多系統(tǒng)器官衰竭等并發(fā)癥進(jìn)展，使病死率增加[1]。胰腺假性囊腫(PPC)是SAP后期常見的局部并發(fā)癥之一，常發(fā)生于病程4周后，經(jīng)影像學(xué)檢查可確診，多數(shù)無癥狀，可自行消退，也可伴嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致病情加重，需及時合理治療[2]。目前，對PPC的治療可分保守和介入治療2種，超聲內(nèi)鏡、腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展運(yùn)用，豐富了診斷和治療選擇，但對其診治方式及時機(jī)的選擇，目前仍存爭議。本文旨在對國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，為臨床醫(yī)生診治PPC提供一定參考依據(jù)。

1 PPC的流行病學(xué)

PPC是AP、慢性胰腺炎或胰腺損傷后的常見并發(fā)癥,也是胰腺囊性疾病(PCLs)最常見的一種，其發(fā)病率存在差異，AP后PPC發(fā)生率為5%～15%[3],慢性胰腺炎后PPC發(fā)生率約為18%[4],而SAP后PPC的發(fā)生率尚不明確。

2 臨床癥狀及相關(guān)并發(fā)癥

感染是PPC最常見的并發(fā)癥，炎癥因子影響、胰腺局部引流不暢、腸黏膜屏障功能破壞等為其主要病因，若未有效抗感染治療，可發(fā)展為膿毒血癥。PPC伴出血最為嚴(yán)重，囊腫可壓迫病灶區(qū)附近的血管，如脾靜脈、腸系膜上靜脈或門靜脈，導(dǎo)致靜脈瘀血或血栓形成，出現(xiàn)區(qū)域性門脈高壓，合并上消化道出血；一旦侵蝕動脈可發(fā)生難治的消化道大出血[5]。PPC若體積較大，極易壓迫胃十二指腸導(dǎo)致梗阻，出現(xiàn)腹痛腹脹、惡心或嘔吐等癥狀。若壓迫膽總管下段，可導(dǎo)致膽道狹窄、梗阻、感染，引發(fā)膽管炎[6]。極少數(shù)嚴(yán)重的PPC破裂并滲入腹腔，引發(fā)腹膜炎、腹腔內(nèi)出血和胰性腹水，也可能穿透橫膈而形成胰性胸腔積液[7]。

3 PPC的診斷方法

目前，PPC診斷主要以影像學(xué)檢查為主，包括腹部超聲檢查、腹部增強(qiáng)斷層掃描(CECT)、核磁共振成像(MRI)、磁共振胰膽管造影(MRCP)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)、超聲內(nèi)鏡(EUS)等，但上述檢查各有其優(yōu)勢及局限性[8]。

3.1經(jīng)腹超聲檢查 腹部超聲是一種應(yīng)用廣泛、簡單易行的非侵入性檢查，是PPC篩查及復(fù)查的首選方法，但檢測準(zhǔn)確性受操作者水平、患者體型肥胖及腹腔內(nèi)氣體干擾影響較大，故超聲檢測PPC的敏感度低于CT。

3.2CECT CECT不僅能清楚顯示囊腫的大小形態(tài)、位置、壁厚、囊內(nèi)容物，能顯示其毗鄰結(jié)構(gòu)、周圍臟器及血管等情況。其敏感度、特異性及診斷準(zhǔn)確性較高，是確診PPC的首選檢查。若CT發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)有氣泡樣低密度影應(yīng)考慮繼發(fā)感染壞死可能。但腎功能衰竭或造影劑過敏患者該檢查受限，可通過MRI助診。

3.3MRI MRI在判定囊液性質(zhì)方面優(yōu)于超聲和CT，可評估PPC的引流效果，能較精確地反映PPC與胰管解剖的關(guān)系，評估胰管完整性。對鑒別胰腺囊性腫瘤有一定價值，目前是診斷PPC最敏感、準(zhǔn)確的方法[9]。

3.4ERCP和MRCP ERCP一般不作為診斷PPC的常規(guī)檢查,但可了解膽管、胰管與囊腫的解剖關(guān)系，明確是否存在膽道受壓及胰管與PPC是否存在交通,對治療選擇有一定價值。但因其侵襲性和潛在的并發(fā)癥(如ERCP術(shù)后胰腺炎等)，使用受到一定限制。而MRCP具有無創(chuàng)、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),隨著MRI技術(shù)的發(fā)展,MRCP有逐漸替代ERCP等有創(chuàng)檢查手段的趨勢。

3.5EUS EUS主要作為輔診手段，也可指導(dǎo)內(nèi)鏡引流治療和判斷囊液性質(zhì)。與CECT或MRI相比，空間分辨率更高。EUS可內(nèi)鏡下直視囊腫壓迫胃腸壁而形成的隆起,還可經(jīng)超聲評估無隆起的囊腫、壁厚及進(jìn)針路線周圍血管，為穿刺定位提供依據(jù)；聯(lián)合穿刺(超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺技術(shù))可抽取囊液行生化、細(xì)胞學(xué)檢查明確囊腫性質(zhì)[10]。

4 鑒別診斷

PPC和胰腺囊性腫瘤(PCNs)統(tǒng)稱為PCLs，診斷PPC時應(yīng)重視與PCNs鑒別，在PPC引流前應(yīng)結(jié)合相關(guān)病史及實(shí)驗(yàn)室檢查排除PCNs。由于腹部B超僅作為PCNs的初篩手段，對于不典型病灶,建議采用CECT、MRI及MRCP等多種檢查手段[11]。CT識別PCNs類型的準(zhǔn)確率為40%～81%，而MRI/MRCP準(zhǔn)確率為40%～95%，且MRI敏感性更高[12]。若CT/MRI仍無法確診，可采用EUS下針吸囊液進(jìn)行病理學(xué)、腫瘤標(biāo)記物、淀粉酶或分子生物學(xué)檢測等方式助診[12]。

5 治療時機(jī)

及時、合理的治療能改善PPC預(yù)后。介入治療主要包括經(jīng)皮穿刺引流，內(nèi)窺鏡引流和手術(shù)引流3種方法。主要針對(1)PPC直徑超過6 cm，保守治療6周無效，影像學(xué)檢查示PPC體積增大或未消退；(2)胃或十二指腸出口受壓梗阻出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐；(3)腸血管受壓導(dǎo)致胰源性門脈高壓、上消化道出血；(4)膽道受壓梗阻、狹窄或膽道血流障礙；(5)囊腫感染、出血或破裂；(6)胰胸膜瘺；(7)不能排除的惡性假性囊腫[9,13]。

6 治療方式

6.1保守治療 保守治療包括抑酸抑酶、靜脈補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛止吐等對癥處理，禁食者可予以鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)提供營養(yǎng)支持。生長抑素(奧曲肽)可以抑制胰腺外分泌，減少胰腺分泌物，有助于PPC的消退，與經(jīng)皮穿刺引流(PCD)聯(lián)合治療，可以縮短引流時間，但需更多前瞻性研究證實(shí)[14]。研究認(rèn)為，57%的PPC可自行消退，早期需評估PPC大小及形成時間，若囊腫未成熟(時間小于4周)，在無感染的情況下不應(yīng)考慮引流[15]。無癥狀及并發(fā)癥發(fā)生時，直徑小于6 cm且無增大趨勢者可予以保守治療[16]；直徑大于6 cm且超過6周，并發(fā)癥的發(fā)生率升高，保守治療需謹(jǐn)慎并密切隨訪[17]。在生命體征穩(wěn)定時，PPC的干預(yù)時機(jī)延遲到6周以后，以待假性囊腫壁形成增厚，有助于后期引流的成功。

6.2PCD PCD常在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，確定囊腫位置及大小后選擇囊腫最接近腹壁處，經(jīng)皮刺入囊腫內(nèi),應(yīng)注意避開囊腫周圍重要臟器和血管，留置1根或多根引流導(dǎo)管，引流管盡量置于囊腔的最低點(diǎn)便于引流[18]。監(jiān)測引流量直到小于10 mL/d時可夾閉引流管,2～3 d后行影像學(xué)檢查若囊腫消失，無臨床癥狀予以拔管[19]。對于伴感染但壁薄未成熟及不毗鄰胃腸管腔、與胰管不相通的假性囊腫或不能耐受手術(shù)和內(nèi)窺鏡手術(shù)的危重患者，可首選PCD，但該治療方式PPC復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，有20%的病例并發(fā)胰皮瘺，還存在引流管阻塞、移位及引流管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)[20]。

6.3內(nèi)鏡引流(ED) ED現(xiàn)已被廣泛接受，并逐漸取代手術(shù)成為PPC的一線治療方法。與手術(shù)和PCD相比，ED有多種優(yōu)勢，可經(jīng)微創(chuàng)放置多個引流管，可經(jīng)鼻囊管沖洗囊腔及直接內(nèi)窺鏡下行壞死切除術(shù)[15]，侵入性小，恢復(fù)時間短，成本低，并發(fā)癥發(fā)生率低，成功率高。研究表明，PPC的ED和手術(shù)引流在成功率、不良事件和復(fù)發(fā)率之間無顯著差異，且內(nèi)窺鏡組住院時間短，治療費(fèi)用較低[21]。ED主要是建立囊腫與消化道之間的內(nèi)引流通道，目前有內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭引流及跨壁(胃壁或十二指腸壁)引流2種，后者又可分為非EUS引導(dǎo)或EUS引導(dǎo)。

6.3.1經(jīng)乳頭引流 經(jīng)乳頭引流加胰管內(nèi)支架置入適用于ERCP顯示與主胰管有連通的假性囊腫。當(dāng)PPC位于胰頭、鉤突、胰頸或胰體時，可行ERCP檢查初步評估假性囊腫與胰管是否相通[22]。對于胰管漏或胰管狹窄的患者，支架也可能起到橋接胰管漏或狹窄部位的作用[23]。經(jīng)乳頭引流的優(yōu)點(diǎn)在于不需要考慮囊-腔間距，也不需要考慮PPC的壁厚，避免了腸切開術(shù)所致的腸穿孔、血管損傷等風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，這種引流方式可增加ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

6.3.2跨壁引流(經(jīng)胃或十二指腸壁) 跨壁引流主要適用于囊-腔距離小于1 cm，且壁厚在0.5～1 cm的成熟PPC，在這個范圍內(nèi)囊壁易于穿透又足夠穩(wěn)定[24]。若囊液黏稠或伴感染，可置入鼻-囊腫引流管方便沖洗囊腔。目前新型大直徑、自膨式、杠鈴形支架系統(tǒng)-AXIOS stent等新型腔內(nèi)金屬支架已取得滿意效果，其優(yōu)勢在于可以有效防止支架滑脫移位[20,25]。近年來，EUS技術(shù)不斷發(fā)展，已運(yùn)用到跨壁內(nèi)鏡引流中，非EUS引導(dǎo)與EUS引導(dǎo)可互補(bǔ)選擇：前者適合于治療與胃十二指腸壁貼近并引起胃腸道壁隆起的囊腫，內(nèi)鏡下隆起是先決條件；而后者適合于治療胰尾囊腫或無隆起的囊腫。但二者成功率和并發(fā)癥發(fā)生率方面并無顯著差異[26]。

6.3.2.1非EUS引導(dǎo)的跨壁引流 即內(nèi)鏡直視下的穿刺引流，不僅需要囊腫距離胃或十二指腸管腔小于1 cm，還需要內(nèi)窺鏡下可見的囊腫壓迫胃、十二指腸壁形成的腸腔內(nèi)隆起。定位最大隆起點(diǎn)進(jìn)行穿刺，目前采用透熱穿刺法和Seldinger技術(shù)[15]。出血是主要風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前評估是否存在凝血功能障礙、血小板減少癥、假性動脈瘤或胃底靜脈曲張尤為重要，術(shù)中內(nèi)鏡針頭定位過程中，保持患者體位穩(wěn)定和穿刺準(zhǔn)確性，可以最大限度地減少出血。若發(fā)生出血，可以經(jīng)內(nèi)鏡注射1∶10 000腎上腺素或使用內(nèi)鏡電灼術(shù)和止血夾來控制出血。

6.3.2.2EUS引導(dǎo)下的跨壁引流 與PCD、非EUS引導(dǎo)的跨壁引流及手術(shù)相比，EUS引流優(yōu)勢突出，已成為PPC的主要治療方式。EUS可排除胰腺囊性腫瘤和假性動脈瘤；當(dāng)未發(fā)現(xiàn)囊腫壓迫消化道壁形成膨出，EUS也可以提供實(shí)時影像引導(dǎo)，定位最佳穿刺點(diǎn)，評估囊腔之間的距離；在抽吸假性囊腫時，可注射造影劑確定PPC內(nèi)部的解剖結(jié)構(gòu)，因此EUS可以評估囊壁厚度、壞死程度等，為患者選擇治療方式提供依據(jù)。由于EUS能顯示穿刺點(diǎn)及其周圍的血管結(jié)構(gòu)，可降低血管穿刺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，避免胃底靜脈曲張出血或損害正常胰腺實(shí)質(zhì)等并發(fā)癥發(fā)生。尤其對于未隆起的假性囊腫，EUS引導(dǎo)下的跨壁引流是目前首選的方法[27]。

6.4手術(shù)治療(SD) 手術(shù)主要是在胃腸道管腔和囊腫之間建立吻合口引流，傳統(tǒng)認(rèn)為是治療PPC的首選方法，但該方法創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%，死亡率為10%[5]，因此，目前SD更多的是用作PCD/ED禁忌或失敗的補(bǔ)救措施，以及復(fù)雜性PPC、多發(fā)PPC、胰尾PPC、多發(fā)胰管狹窄、胰管重度狹窄、疑似囊性腫瘤和PPC嚴(yán)重并發(fā)癥的治療手段[9]。以往認(rèn)為手術(shù)時機(jī)一般為囊壁充分形成后3～6個月,但在此等待過程中患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,需急診手術(shù),增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對于PPC的外科治療介入的最佳時機(jī)、術(shù)式的選擇、并發(fā)癥的處理等方面仍存在爭議。近年來，腹腔鏡手術(shù)逐漸成為外科醫(yī)生治療PPC首選。

6.4.1開放手術(shù) 傳統(tǒng)開放手術(shù)已成為PPC的二線治療方法，術(shù)式包括內(nèi)、外引流，胰腺囊腫切除術(shù)，胰腺部分切除術(shù)，其中內(nèi)引流最為常見。內(nèi)引流又可分為囊腫胃吻合術(shù)、囊腫十二指腸吻合術(shù)、囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，臨床工作中根據(jù)囊腫解剖位置及毗鄰關(guān)系選擇。

6.4.2腹腔鏡手術(shù) 腹腔鏡的發(fā)展為PPC的手術(shù)治療提供了新的方式，是ED禁忌或失敗的有效補(bǔ)充。手術(shù)原理、術(shù)式與傳統(tǒng)開放手術(shù)基本相同，在腹腔鏡下將PPC的囊腔與胃后壁或腸壁吻合，為PPC提供持續(xù)的內(nèi)部引流和減壓[14]。囊腫胃吻合術(shù)是腹腔鏡治療PPC的常用術(shù)式，可以選擇經(jīng)胃前壁入路或小網(wǎng)膜囊后入路進(jìn)行引流。而當(dāng)PPC與潛在的惡性囊性腫瘤難以鑒別時，可以考慮胰腺囊腫切除術(shù)；大多數(shù)胰尾假性囊腫會累及脾靜脈或出現(xiàn)上消化道出血，囊腫遠(yuǎn)離胃腸腔意味著ED非首選，且靠近脾臟，行PCD損傷和出血的風(fēng)險(xiǎn)高，因此建議此類患者接受腹腔鏡胰體尾切除聯(lián)合脾切除術(shù)為宜[28]。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡引流可以縮短手術(shù)時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間。不過有廣泛腹部手術(shù)史或者不適合接受全身麻醉的患者不宜選用。研究表明，內(nèi)鏡-腹腔鏡聯(lián)合治療PPC效果更佳，值得推廣應(yīng)用[29]。

7 總結(jié)與展望

PPC的臨床診治仍存在一定的困難，其治療的主要目的是建立引流，而臨床上所應(yīng)用的引流技術(shù)各有優(yōu)劣，但微創(chuàng)技術(shù)更受重視。對于不同情況的患者，應(yīng)明確患者的病因、病程、病灶位置、大小及并發(fā)癥，合理運(yùn)用影像技術(shù)，遵循個體化和多學(xué)科聯(lián)合治療的原則，以期取得最好的治療效果。同時希望能得到更多隨機(jī)臨床試驗(yàn)的支持，進(jìn)一步總結(jié)PPC規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的治療流程。