導(dǎo)師負(fù)責(zé)制在骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)施成效研究

羅 剛，倪衛(wèi)東

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，重慶 400016)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(住培)制度的目的在于培養(yǎng)具有獨(dú)立執(zhí)業(yè)能力及高水平臨床技能的專業(yè)臨床醫(yī)師。在住培學(xué)員中實(shí)行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制有利于提高住培醫(yī)師的臨床技能、教學(xué)能力和科研能力，是現(xiàn)有形勢(shì)下住院醫(yī)師培養(yǎng)的新途徑和有效方式。由于骨科專業(yè)性較強(qiáng)，其培訓(xùn)涉及面廣，培養(yǎng)周期較長(zhǎng)，相對(duì)于其他專業(yè)而言，培訓(xùn)難度較大。導(dǎo)師負(fù)責(zé)制的引入，可以為其提供更加行之有效的方法。本院作為國(guó)家級(jí)住培基地，于2015年開始實(shí)施住培學(xué)員導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，提高了住培學(xué)員培訓(xùn)質(zhì)量，現(xiàn)將骨科住培學(xué)員的培訓(xùn)成果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)住培學(xué)員的培訓(xùn)學(xué)科為骨科；(2)按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》完成培訓(xùn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受了2種培訓(xùn)模式培訓(xùn)的住培學(xué)員；(2)未完成3年培訓(xùn)的住培學(xué)員。共納入住培學(xué)員78名，其中男75名，女3名，平均年齡(27.5±1.7)歲；5年制本科67名，碩士4名，博士7名。2010年7月至2015年6月，本院尚未實(shí)行住培導(dǎo)師責(zé)任制，38名住培學(xué)員按照傳統(tǒng)方式進(jìn)行培訓(xùn)(A組)；2015年7月至2020年6月，40名住培學(xué)員按照導(dǎo)師負(fù)責(zé)制進(jìn)行培訓(xùn)(B組)。兩組學(xué)員在性別、年齡、學(xué)歷方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)員一般情況比較

1.2方法

1.2.1培訓(xùn)方法 A組采用傳統(tǒng)方式進(jìn)行培訓(xùn)。按照《住院醫(yī)師規(guī)范化手冊(cè)》骨科?？萍?xì)則進(jìn)行培訓(xùn)。學(xué)員進(jìn)入單位后，培訓(xùn)單位隨機(jī)指派1名指導(dǎo)教師，給予住培學(xué)員一定的監(jiān)管。住培學(xué)員按照《住院醫(yī)師規(guī)范化手冊(cè)》完成相應(yīng)科室的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。出科及結(jié)業(yè)時(shí)進(jìn)行考核。B組采用導(dǎo)師負(fù)責(zé)制進(jìn)行培訓(xùn)。導(dǎo)師分為專業(yè)基地導(dǎo)師(簡(jiǎn)稱住培導(dǎo)師)和輪轉(zhuǎn)科室助理導(dǎo)師(簡(jiǎn)稱住培助理導(dǎo)師)，住培導(dǎo)師要求作為住培學(xué)員培養(yǎng)的第一負(fù)責(zé)人參與到住培學(xué)員培訓(xùn)的全程中。具體實(shí)施內(nèi)容：(1)住培導(dǎo)師及住培助理導(dǎo)師的遴選。具體要求包括：①身體健康，思想政治素質(zhì)好，熱愛(ài)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育工作；②具有良好的職業(yè)道德和醫(yī)患溝通能力；③具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，較強(qiáng)的指導(dǎo)帶教能力；④有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度，能以身作則；⑤擔(dān)任住培導(dǎo)師者要求任職主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)3年以上或任職副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)，并有10年以上醫(yī)療、教學(xué)和科研工作經(jīng)驗(yàn)。⑥擔(dān)任住培助理導(dǎo)師者要求任職主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)3年以上，并有5年以上醫(yī)療、教學(xué)和科研工作經(jīng)驗(yàn)。(2)導(dǎo)師及住培學(xué)員配對(duì)。住培學(xué)員進(jìn)入培訓(xùn)基地后，基地通過(guò)雙選方式給每位學(xué)員分配1名住培導(dǎo)師及若干住培助理導(dǎo)師，負(fù)責(zé)學(xué)員的帶教、日常教育及生活管理。導(dǎo)師按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》骨科培訓(xùn)細(xì)則對(duì)住培學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)。(3)定期雙向考核。其內(nèi)容包括住培學(xué)員的考核及住培導(dǎo)師的考核。根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》對(duì)住培學(xué)員進(jìn)行考核，包括日?？己思坝涗洝⑤嗈D(zhuǎn)考核、年度考核、階段考核及結(jié)業(yè)考核。根據(jù)住培院內(nèi)專家對(duì)指導(dǎo)教師的評(píng)價(jià)、住培學(xué)員對(duì)指導(dǎo)教師的評(píng)價(jià)及住培導(dǎo)師的個(gè)人自我總結(jié)對(duì)住培導(dǎo)師進(jìn)行考核。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)日常表現(xiàn)，分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)，由骨科住培管理小組根據(jù)學(xué)員本人填寫的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)登記手冊(cè)》及學(xué)員日常考核記錄進(jìn)行書面評(píng)價(jià)。(2)結(jié)業(yè)考核，包括理論考核、實(shí)踐操作考核及病歷質(zhì)量考核，各項(xiàng)滿分均為100分，由重慶市衛(wèi)生健康委員會(huì)組織統(tǒng)一考核。

2 結(jié) 果

A組日常表現(xiàn)優(yōu)秀率為65.8%(優(yōu)25人，良10人，可3人)，低于B組的80.0%(優(yōu)32人，良7人，可1人)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.62，P<0.05)。A組專業(yè)理論成績(jī)、實(shí)踐操作成績(jī)、病歷質(zhì)量成績(jī)均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)員結(jié)業(yè)考核成績(jī)比較分)

3 討 論

3.1目前住培的現(xiàn)狀、背景 參加住培是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要組成部分，是成為一名合格醫(yī)生的必經(jīng)之路[1-3]。由于現(xiàn)代骨科涵蓋了若干亞專業(yè)，相對(duì)于其他專業(yè)而言，其專業(yè)性更強(qiáng)、涉及面更廣，因此骨科醫(yī)生的培訓(xùn)周期更長(zhǎng)、任務(wù)更重，畢業(yè)后再教育也更為重要[4]。參加住培是解決這一難題的重要手段，但是目前的培訓(xùn)制度存在一系列問(wèn)題。一是培訓(xùn)過(guò)程中“不敢放手、不愿放手”的現(xiàn)象突出。二是培訓(xùn)過(guò)程中普遍存在“只干活、無(wú)培訓(xùn)”等現(xiàn)象，導(dǎo)致住培醫(yī)師工作責(zé)任心差，學(xué)習(xí)熱情不高[5]。三是由于臨床科室實(shí)行排班制，住院醫(yī)師的帶教教師不斷變化，使得帶教沒(méi)有一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，教學(xué)的連續(xù)性也得不到保證[6]。

3.2將導(dǎo)師負(fù)責(zé)制引入骨科住培的意義 導(dǎo)師負(fù)責(zé)制于1379年起源于英國(guó)牛津大學(xué)，其核心是對(duì)學(xué)生實(shí)行因材施教[7]，重在培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考能力及創(chuàng)造性思維。同樣，住培中的導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，也更加注重住培學(xué)員的能力培養(yǎng)。通過(guò)將學(xué)習(xí)設(shè)置于復(fù)雜的、有意義的醫(yī)學(xué)情境中，達(dá)到培養(yǎng)住培學(xué)員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，以及提高住培學(xué)員自學(xué)、創(chuàng)新能力的目的。將導(dǎo)師負(fù)責(zé)制引入骨科住培，無(wú)論是在對(duì)住培學(xué)員的管理上，還是在提升住培學(xué)員培訓(xùn)質(zhì)量上均取得了顯著成效。

3.2.1導(dǎo)師負(fù)責(zé)制有利于住培學(xué)員的管理 住培學(xué)員大多剛剛走出校門，正處于醫(yī)學(xué)教育的黃金時(shí)期，這是實(shí)施導(dǎo)師負(fù)責(zé)制的基礎(chǔ)。但是，與醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)生相比，住培學(xué)員的身份比較特殊。對(duì)于部分學(xué)員而言(特別是社會(huì)化培訓(xùn)學(xué)員)，由于脫離了學(xué)校，加上沒(méi)有正式的工作單位監(jiān)管，他們的組織較松散、自我約束能力較欠缺，容易出現(xiàn)思想及工作上的松懈，嚴(yán)重影響培訓(xùn)質(zhì)量。而導(dǎo)師負(fù)責(zé)制的引入則可以讓住培學(xué)員有歸屬感，在工作、生活中遇到困難時(shí)能夠找到求助對(duì)象。在本院的住培導(dǎo)師職責(zé)中明確指出：住培導(dǎo)師及住培助理導(dǎo)師需定期了解學(xué)員的思想和學(xué)習(xí)生活情況，幫助學(xué)員樹立正確的世界觀和人生觀，提高住院醫(yī)師的職業(yè)道德和人文素質(zhì)。這樣，就形成了住培導(dǎo)師和住培助理導(dǎo)師聯(lián)合管理住培學(xué)員的監(jiān)管鏈條，并通過(guò)日?？己舜胧┘s束，住培學(xué)員日常表現(xiàn)優(yōu)秀率從65.8%提高到了80.0%，說(shuō)明導(dǎo)師負(fù)責(zé)制的引入，有利于住培學(xué)員的日常管理。

3.2.2導(dǎo)師負(fù)責(zé)制有利于提升住培學(xué)員的培訓(xùn)質(zhì)量 實(shí)踐證明，導(dǎo)師負(fù)責(zé)制有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，并且能夠更有針對(duì)性地、更好地挖掘?qū)W生的潛能[8]。在本院實(shí)行的雙導(dǎo)師負(fù)責(zé)制中，導(dǎo)師分為專業(yè)基地導(dǎo)師(住培導(dǎo)師)和輪轉(zhuǎn)科室助理導(dǎo)師(住培助理導(dǎo)師)，住培導(dǎo)師主要是在專業(yè)方向給予住培學(xué)員規(guī)劃和指導(dǎo)，住培助理導(dǎo)師主要是在與輪轉(zhuǎn)科室相關(guān)的具體理論、技能方面給予住培學(xué)員指導(dǎo)。通過(guò)這樣的職責(zé)界定，很好地實(shí)現(xiàn)了點(diǎn)面結(jié)合，讓導(dǎo)師負(fù)責(zé)制融入住培學(xué)員培訓(xùn)的每個(gè)環(huán)節(jié)，不但極大程度避免了培訓(xùn)科室“不敢放手、不愿放手”“只干活，無(wú)培訓(xùn)”等現(xiàn)象，而且又可以充分調(diào)動(dòng)住培學(xué)員學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，切實(shí)保證培訓(xùn)質(zhì)量。本院實(shí)施住培學(xué)員導(dǎo)師負(fù)責(zé)制后，住培學(xué)員結(jié)業(yè)考核專業(yè)理論成績(jī)、實(shí)踐操作成績(jī)及病例質(zhì)量成績(jī)均明顯提升?？梢?jiàn)，導(dǎo)師負(fù)責(zé)制的引入明顯提升了住培學(xué)員的培訓(xùn)質(zhì)量。

3.3目前我國(guó)導(dǎo)師負(fù)責(zé)制的現(xiàn)狀

3.3.1導(dǎo)師負(fù)責(zé)制在現(xiàn)階段所取得的成效 目前，全國(guó)各地很多醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院已將導(dǎo)師負(fù)責(zé)制引入到住培訓(xùn)過(guò)程中，并取得了一定成效。賈敏等[9]認(rèn)為導(dǎo)師責(zé)任制符合醫(yī)學(xué)人才的成才規(guī)律。龐超楠等[10]認(rèn)為，臨床醫(yī)學(xué)教育具有師承關(guān)系和實(shí)踐教學(xué)2個(gè)重要特征，兩者密切相關(guān)。導(dǎo)師負(fù)責(zé)制是師生關(guān)系密切的教學(xué)方法，在一對(duì)一的教學(xué)模式下以良好的師承關(guān)系保障臨床教學(xué)質(zhì)量。浦筱雯等[11]回顧性分析了上海長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院“住院醫(yī)師導(dǎo)師負(fù)責(zé)制”的3年實(shí)踐，認(rèn)為“住院醫(yī)師導(dǎo)師負(fù)責(zé)制”培養(yǎng)是在現(xiàn)有形勢(shì)下住院醫(yī)師培養(yǎng)的新途徑和有效方式。張海宏等[12]、陳晰輝等[13]、趙慶斌[14]、唐新業(yè)等[15]均認(rèn)為導(dǎo)師負(fù)責(zé)制有利于提高住培醫(yī)師臨床技能、教學(xué)能力和科研能力。本文通過(guò)對(duì)骨科住培學(xué)員培訓(xùn)成效的回顧性對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)師負(fù)責(zé)制的引入一方面可以提升對(duì)住培學(xué)員的管理質(zhì)量，另一方面可以明顯提升住培學(xué)員?？颇芰Φ呐嘤?xùn)質(zhì)量。

3.3.2關(guān)于現(xiàn)階段導(dǎo)師負(fù)責(zé)制改進(jìn)方面的建議 (1)提高住培導(dǎo)師和住培學(xué)員溝通的主動(dòng)性。與研究生教學(xué)的導(dǎo)師負(fù)責(zé)制一樣，住培導(dǎo)師是住培學(xué)員培養(yǎng)中的第一負(fù)責(zé)人，其關(guān)系仍是以傳統(tǒng)的師徒關(guān)系為主，改善導(dǎo)師與研究生的關(guān)系，增加導(dǎo)師與研究生之間的有機(jī)聯(lián)系及情感交流顯得尤其重要。定期進(jìn)行住培學(xué)員與導(dǎo)師之間的溝通交流會(huì)，一方面，住培學(xué)員可通過(guò)PPT等形式向?qū)焻R報(bào)近期輪轉(zhuǎn)情況，重點(diǎn)是在輪轉(zhuǎn)科室的學(xué)習(xí)目標(biāo)及目前的學(xué)習(xí)成效，同時(shí)可以將臨床工作中遇到的問(wèn)題及時(shí)反饋給導(dǎo)師；另一方面，導(dǎo)師要對(duì)住培學(xué)員的輪轉(zhuǎn)及學(xué)習(xí)情況進(jìn)行定期總結(jié)，認(rèn)真解決住培學(xué)員學(xué)習(xí)工作中遇到的實(shí)際困難，并對(duì)其后面的學(xué)習(xí)工作給予有價(jià)值的指導(dǎo)。(2)為住培學(xué)員設(shè)計(jì)臨床課題?？梢詤⒖寂R床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育，積極探索培養(yǎng)住培學(xué)員科研能力的方法，以達(dá)到臨床與科研的平衡。當(dāng)住培學(xué)員進(jìn)入培訓(xùn)后，住培導(dǎo)師即可與其一同制定臨床科研課題，或者讓住培學(xué)員直接參與到住培導(dǎo)師的科研項(xiàng)目中，并定期召開科研進(jìn)度匯報(bào)會(huì)。通過(guò)這樣的措施，可以充分調(diào)動(dòng)住培學(xué)員的科研積極性，再通過(guò)住培導(dǎo)師的言傳身教，完全可以提升住培學(xué)員的科研能力。同時(shí)將是否完成臨床科研課題納入住培學(xué)員的結(jié)業(yè)考核中，具體要求可以參考臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生的畢業(yè)要求。

總之，住培是臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的必經(jīng)之路，而導(dǎo)師負(fù)責(zé)制的引入，一方面更有利于住培學(xué)員的管理；另一方面可以明顯提升住培學(xué)員?？颇芰Φ呐嘤?xùn)質(zhì)量，特別是對(duì)于骨科住培學(xué)員而言。但是，住培學(xué)員導(dǎo)師負(fù)責(zé)制在我國(guó)剛起步，如何去完善以使其更符合現(xiàn)階段需求，這還需要進(jìn)一步探索。