從三焦理論探討慢性心力衰竭辨治思路

溫 玉，胡琨建，張運(yùn)嬌，李 歐，趙英強(qiáng)*

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.貴陽市第四人民醫(yī)院，貴陽 550002；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300143）

慢性心力衰竭是由于任何原因引起的初始心肌損傷（心肌梗死、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等），引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，最終導(dǎo)致心室泵血功能低下而表現(xiàn)出的一組臨床綜合征[1]，以其高發(fā)病率與高致死率，嚴(yán)重危害患者的生活質(zhì)量[2]，已成為近年來心血管科研究的熱點(diǎn)。

中醫(yī)在辨治心力衰竭方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，取得顯著療效?，F(xiàn)代醫(yī)家多從臟腑層面對(duì)心力衰竭進(jìn)行辨證論治，認(rèn)為該病的病理基礎(chǔ)為心氣(陽)虛，病位在心，涉及肺、肝、脾、腎，本文將從三焦理論出發(fā)對(duì)心力衰竭進(jìn)行探討，以求為臨床辨證治療提供理論依據(jù)。

1 三焦理論

三焦一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歷代醫(yī)家對(duì)三焦的實(shí)質(zhì)存在爭(zhēng)議，但觀點(diǎn)大多趨于部位三焦、六腑三焦兩類。

1.1 部位三焦 三焦為人體臟腑器官上、中、下部位的劃分，《難經(jīng)·三十一難》云：“上焦者，在心下，下鬲，在胃上口，主納而不出，……中焦者，在胃中腕，不上不下，主腐熟水谷，……下焦者，當(dāng)膀胱上口，主分別清濁，主出而不納，以傳導(dǎo)也”，將臟腑器官的部位進(jìn)行了三焦定位，其中上焦包括心肺等臟腑；中焦包括脾胃肝膽等臟腑；下焦包括腎、膀胱、大小腸等臟腑。

對(duì)于部位三焦的生理功能，《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》將其總結(jié)“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，心肺同屬上焦，肺主氣，心主血，心肺功能正常，可輸布?xì)庋辜∧w筋骨得以溫養(yǎng)，腠理得以通調(diào)，起到“霧露之溉”的作用；脾胃肝膽位居中焦，脾主運(yùn)化，胃主受納，肝主疏泄，膽主貯存排泄膽汁，脾胃肝膽功能正常，則可腐熟消化水谷精微，化生血液，發(fā)揮“如漚”的作用；腎主水，司二便，膀胱貯存與排泄尿液，大腸傳化糟粕，三者功能正常，則可使二便疏通流暢，達(dá)到“如瀆”的效果。由此可見，上焦主納入，中焦主腐熟消化水谷，下焦主排出。

1.2 六腑三焦 三焦為六腑之一，《素問·五臟別論》：“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，……名曰傳化之腑。”明確提出三焦亦為六腑之一，然不同于其他五腑，三焦沒有具體器官與之對(duì)應(yīng)，位于軀體與臟腑之間，為孤腑?！鹅`樞·本輸》論述道：“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也。”西醫(yī)解剖學(xué)認(rèn)為，三焦的實(shí)質(zhì)為網(wǎng)膜、腸系膜、輸尿管及腹腔淋巴系統(tǒng)[3]。

在生理功能上，作為六腑之一的三焦有疏通水道，運(yùn)行諸液的功用，為“決瀆之官”，是全身水液運(yùn)行的通道，聯(lián)合肺、脾、腎，共同完成水液排泄?！峨y經(jīng)·六十六難》云：“三焦者，元?dú)庵畡e使也”，指出三焦為元?dú)膺\(yùn)行的通道，具有運(yùn)行諸氣，統(tǒng)領(lǐng)全身氣機(jī)的功能。此外，三焦也為氣化之場(chǎng)所，為生命新陳代謝與物質(zhì)轉(zhuǎn)化提供條件?！夺t(yī)學(xué)源流論·君火相火論》言：“腎火守于下，心火守于上，而三焦為火之道路，能引二火相交”，提出三焦為火之道路，命門之火（腎火）通過三焦對(duì)五臟六腑發(fā)揮溫煦作用[4]，三焦通暢則命門之火得以敷布周身，生命活動(dòng)得以正常運(yùn)行。由此可見，三焦有通行元?dú)?、運(yùn)行水液、總司氣化的功能，同時(shí)也是火之道路，總領(lǐng)五臟六腑。

2 三焦與心力衰竭

2.1 部位三焦與心力衰竭 上、中、下三焦各司其職，臟腑功能正常，身體乃健，若三焦功能失常，則引發(fā)一系列病理變化，《沈氏尊生書·三焦病源流》言：“上焦如霧，霧不散，則為喘滿，此出而不納也；中焦如漚，漚不利，則留飲不散，久為中滿，此上不能納，下不能出也；下焦如瀆，瀆不利，則為腫滿，此上納而下不出也?！贝酥^上焦不納，中焦不運(yùn)，下焦不出，使臟腑功能失調(diào)，從而誘發(fā)疾病的產(chǎn)生。

上焦包括心與肺，心氣虛或心陽虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，使血行瘀滯、瘀阻心脈則胸痛、面部青紫、脈澀；外邪侵襲肺衛(wèi)，肺失宣肅，則咳嗽、短氣、喘滿；中焦包括脾胃肝膽，脾胃虛弱，運(yùn)化失健，胃納不振，則脘腹痞滿、納呆；另外，若脾胃功能失常，影響氣血生化，使脈管空虛，心失所養(yǎng)，可表現(xiàn)為心悸、胸悶。肝藏血，主疏泄，在心氣作用下將血液運(yùn)行于全身，若肝不藏血，則心無所主，血液運(yùn)行失常，血液凝滯，瘀結(jié)脅下則腹部包塊，瘀結(jié)于心則胸背痛。下焦包括腎膀胱大小腸，若下焦傳化水谷等排泄功能異常，可引起大便異常、小便不利。此外，腎主水，與心火互濟(jì)，是維持五臟氣化的重要條件，若腎水不能上濟(jì)，水氣凌心，遏制心陽，則出現(xiàn)心下滿悶痞堅(jiān)、心悸等癥狀。

2.2 六腑三焦與心力衰竭 六腑三焦以通為用，三焦正常，則氣道通利，水道通暢，陽氣得以正常敷布，若三焦樞機(jī)不利，氣化功能受阻，臟腑功能失司，水液潴留，則可導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

《類經(jīng)·藏象》云：“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便?！比构δ苷系K，水道不暢，水液運(yùn)行受阻，濁液不能外排，可致水液停滯，水停于上焦則氣喘、胸滿、心悸，水停于中焦則脘腹痞滿、不欲飲食，水停于下焦則小便不利、水腫?！吨T病源候論·三焦病候》曰：“三焦氣盛為有余，則脹氣滿于皮膚內(nèi) 。三焦氣不足，則寒氣客之?！比共焕?，氣道壅滯，必致氣滯脹滿、憋悶疼痛；三焦不利，氣化失司，氣血化生不足，則表現(xiàn)為短氣、乏力；氣虛無力行血，血滯于脈則口唇青紫，甚則頸脈青筋暴露?！夺t(yī)學(xué)源流論·君火相火論》指出“三焦為火之道路”，三焦功能正常，可將陽氣布散周身，若三焦失調(diào)，陽氣不得敷布則形寒肢冷、面色蒼白、小便清長、大便稀薄。

由此可見，無論部位三焦還是六腑三焦，三焦功能失調(diào)，均可引起氣血津液運(yùn)行障礙，導(dǎo)致瘀血、水飲等病理產(chǎn)物的形成，是心衰形成的病理基礎(chǔ)[5]。

3 以三焦理論辨治心力衰竭

三焦壅塞不利，功能失常是心力衰竭的發(fā)病基礎(chǔ)，因而在治療上應(yīng)通利三焦。所謂通利三焦即因勢(shì)利導(dǎo)，給邪以出路，具體論之則應(yīng)以汗法開達(dá)上焦，以下法通利下焦，以消法通暢中焦。

3.1 溫陽散寒，通達(dá)上焦 《金匱要略·水氣病脈證并治》篇提到：“氣分，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作。桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯主之”，即以桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯治療外感風(fēng)寒、心陽虧虛而成的水氣病，旨在溫陽散寒，通利氣機(jī)，可用于治療心力衰竭畏寒肢冷、胸背痛、心下痞堅(jiān)等癥。臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[6]，桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯治療心衰療效確切。此外，麻黃附子湯、越婢湯、越婢加術(shù)湯等均可用于上焦病的治療。具體用藥上，應(yīng)遵循“治上焦如羽，非輕不舉”的原則，可選用羌活、杏仁等其性清揚(yáng)之屬，既可行上焦之氣機(jī)，又可有效防止疾病下傳[7]。

3.2 消痰化飲，通暢中焦 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”，以苓桂術(shù)甘治療中陽不足，脾失健運(yùn)，痰飲壅盛之證，意在消痰化飲、健脾利濕，可將其用于治療心力衰竭脘腹痞滿、胸悶憋氣、胸脅脹滿、腹部包塊等癥。臨床研究[8]發(fā)現(xiàn)，苓桂術(shù)甘湯治療慢性心力衰竭療效確切，可改善患者癥狀及體征，提高左心室射血分?jǐn)?shù)。此外，甘遂半夏湯、枳術(shù)湯、防己茯苓湯等均可用于中焦病的治療。具體用藥上，應(yīng)遵循“治中焦如衡，非平不安”的原則，選用如薏苡仁、砂仁、佩蘭、枳殼等藥物[9]，調(diào)節(jié)中焦臟腑氣機(jī)升降及燥濕平衡，使其恢復(fù)平和的狀態(tài)。

3.3 溫陽利水，通利下焦 《傷寒論·辨少陰病脈證并治》云：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣……真武湯主之?！币哉嫖錅委熌I陽虧虛，水不化氣而致的水濕內(nèi)停證，旨在溫陽利水，祛寒化濕，可用于治療心力衰竭導(dǎo)致的心悸、水腫、小便不利、咳喘嘔逆等癥。臨床研究[10]發(fā)現(xiàn)，真武湯可降低心力衰竭患者BNP 及MMP-3 水平，改善各種臨床癥狀，能有效治療慢性心力衰竭。此外，腎氣丸、五苓散、防己黃芪湯等均可用于下焦病的治療。具體用藥上，應(yīng)遵循“治下焦如權(quán)，非重不沉”的原則，選用澤瀉、肉蓯蓉、生地黃、玄參等厚味滋潛之品[11]，直達(dá)于下，藥至其所。

然而，以通利三焦治療心力衰竭并不僅僅限于汗、消、下三法，如黃文政等提倡以“和”法可達(dá)到疏利少陽、通暢三焦的目的[12]。因此，當(dāng)根據(jù)病機(jī)及病癥特點(diǎn)選擇其治法，從而使病愈體安。

4 結(jié)語

中醫(yī)并無心力衰竭的病名，但根據(jù)臨床癥狀可將其歸于“心悸”“喘證”“胸痹”“水腫”等范疇，對(duì)于其發(fā)病機(jī)理，現(xiàn)代醫(yī)家大多認(rèn)為心之氣血陰陽虧虛為發(fā)病的關(guān)鍵，瘀血、水飲是重要的病理產(chǎn)物[13]，在治療上主張以溫陽益氣、活血利水為主。

三焦既為六腑之一，又是上、中、下臟腑器官部位劃分的特殊概念，既有通行元?dú)狻⑦\(yùn)行水液、通行相火的生理特點(diǎn)，又兼顧有上、中、下三焦“如霧”“如漚”“如瀆”的功能，若三焦壅塞不通、氣血津液代謝功能失調(diào)，可導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。由此可見，三焦壅塞為慢性心力衰竭的發(fā)病因素，在治療上則應(yīng)注重通利三焦法的應(yīng)用。經(jīng)臨床研究證實(shí)，應(yīng)用疏利三焦中藥治療慢性心力衰竭可改善心力衰竭患者的心臟收縮功能及生存質(zhì)量，臨床療效顯著[14]，但目前在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究方面尚存在不足，應(yīng)進(jìn)一步探討，以更好的指導(dǎo)臨床。