仝小林運(yùn)用炒梔子、連翹、薄荷清鼻竅經(jīng)驗(yàn)

王 麗，樸春麗，顧成娟，吳學(xué)敏

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>樸春麗全國(guó)基層名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，廣東 深圳 518000）

鼻炎即鼻腔炎性疾病，歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“鼻鼽”“鼽嚏”與“鼽鼻”等范疇。目前，根據(jù)病程長(zhǎng)短，鼻炎分為急性鼻炎、慢病鼻炎兩大類。急性鼻炎多由細(xì)菌或病毒感染所致，臨床上有自行愈合或用藥后快速愈合的傾向。慢性鼻炎通常病程較長(zhǎng)，容易遷延不愈，或者停藥后反復(fù)發(fā)病。慢性鼻炎的發(fā)病機(jī)制包括變應(yīng)性因素、感染性因素、神經(jīng)性因素及其他因素（妊娠期或青春期血管反應(yīng)性亢進(jìn)等）。根據(jù)黏膜炎癥的類型，慢性鼻炎又可分為變應(yīng)性鼻炎、非感染非變應(yīng)性鼻炎和感染性鼻炎3大類。現(xiàn)有的流行病學(xué)研究表明,在過(guò)去的30 年里，全世界變應(yīng)性鼻炎和哮喘等變應(yīng)性疾病有顯著的增加，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家更為明顯[1]。變應(yīng)性鼻炎已成為一個(gè)被廣泛重視的全球性的重要健康問(wèn)題，患病率達(dá)10%～25%[2]。目前，西醫(yī)鼻腔局部用藥是治療急性和慢性鼻炎的最主要手段，常用鼻用糖皮質(zhì)激素、鼻用抗組胺藥、鼻用減充血?jiǎng)┖捅乔畸}水盥洗等，全身用藥以口服為主，可作為輔助治療手段。西醫(yī)治療上常存在藥效持續(xù)時(shí)間短、需反復(fù)長(zhǎng)期使用，易導(dǎo)致藥物性鼻炎等問(wèn)題，故在臨床應(yīng)用上有一定的局限性[3]。仝小林結(jié)合現(xiàn)代研究的結(jié)果及多年臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用“態(tài)靶因果”辨治方略，臨床在辨證論治的基礎(chǔ)上精選三味靶藥——炒梔子、連翹、薄荷合成三味小方以清鼻竅，在鼻炎的治療中常收到滿意效果。

1 仝小林清鼻竅策略

中醫(yī)認(rèn)為鼻為清竅，以通為順，若七情六淫外邪侵襲耳鼻咽喉諸竅，或臟腑功能失調(diào)，則鼻竅不通而致鼻炎的發(fā)生?！秶?yán)氏濟(jì)生方·鼻門》提出：“若七情內(nèi)郁，六淫外傷，飲食勞役，致鼻氣不得宣調(diào)，清道壅塞。其為病也，為衄、為痛、為息肉、為瘡瘍、為清涕、為窒塞不通、為濁膿，或不聞香臭?！辟谛×纸Y(jié)合現(xiàn)代研究的結(jié)果及多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出鼻黏膜外感理論，認(rèn)為引起鼻炎發(fā)作的重要因素是肺氣虛弱、脾胃受損、肝膽郁熱，故治療上發(fā)作期以芳香及利水通經(jīng)、清通鼻竅、溫肺化飲、活血通絡(luò)，緩解期以補(bǔ)益肺、脾、腎為原則[4]?！胺沃髌っ螝馔ㄓ诒恰?，故外邪經(jīng)皮毛、口、鼻侵入，首先犯肺，肺氣不利，則鼻竅不通。若外邪襲肺，入里郁而化熱，肺熱熏蒸上炎，郁于肺竅，蒸灼鼻竅而發(fā)為黃濃涕。仝小林認(rèn)為鼻炎的辨治要點(diǎn)為：1）辨涕之膿清；2）辨有無(wú)過(guò)敏。若是黃濃涕則應(yīng)清上焦之熱，用炒梔子、連翹、薄荷為基礎(chǔ)方以清鼻竅；若是清涕則以辛夷、鵝不食草、蒼耳子為基礎(chǔ)方通鼻竅；若過(guò)敏，加過(guò)敏煎；若頭痛合都梁丸等。臨床應(yīng)用時(shí)，可再加入辛夷、川芎等通竅之藥。

2 藥物作用特點(diǎn)

仝小林基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)，常用炒梔子、連翹、薄荷合成三味小方以清鼻竅治療鼻炎。臨證時(shí)，仝小林強(qiáng)調(diào)其辨證要點(diǎn)為黃濃涕，因外邪侵襲于肺，入里化熱，郁于肺竅致上焦有熱，上擾清竅而致之鼻炎發(fā)生，故治療上以清鼻竅為主。炒梔子、連翹、薄荷取“涼膈散”之意，該方源自《太平惠民和劑局方》，具有瀉火通便、清上泄下之功，主治上中二焦火熱證。涼膈散原方“治大人、小兒腑臟積熱，煩躁多渴，面熱頭昏，唇焦咽燥，舌腫喉閉，目赤鼻衄，頷頰結(jié)硬，口舌生瘡，痰實(shí)不利，涕唾稠黏，睡臥不寧，譫語(yǔ)狂妄，腸胃燥澀，便溺秘結(jié)，一切風(fēng)壅”。近年來(lái)，涼膈散在臨床各科應(yīng)用廣泛，臨床療效較好。

梔子，始見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為中品，載其“味苦、性寒，主五內(nèi)邪氣，胃中熱氣面赤，酒皰齄鼻，白癩，赤癩，創(chuàng)瘍”，善清瀉三焦火邪，為中醫(yī)常用清熱瀉火藥。其歸心、肝、肺、胃、三焦經(jīng)，具有瀉火除煩，清熱利濕，涼血解毒，外用消腫止痛等功效，可清利三焦之濕熱，兼以解毒。現(xiàn)代研究表明，梔子有抗動(dòng)脈粥樣硬化、降糖、抗菌、保肝利膽、抗腫瘤、抗抑郁及神經(jīng)保護(hù)等廣泛的藥理作用[5]，大量研究證明，梔子苷可通過(guò)降低炎癥細(xì)胞因子水平發(fā)揮抗感染及免疫調(diào)節(jié)作用[6]。

連翹，微苦，性微寒，歸肺、心、小腸經(jīng)。具有清熱解毒，消腫散結(jié)，疏散風(fēng)熱等功效，被稱為“瘡家圣藥”。常用于溫?zé)岵?、外感風(fēng)熱、癰腫瘡毒、瘰疬痰核，在臨床上應(yīng)用十分廣泛。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，連翹及其分離得到的單體化合物具有抗菌、抗炎、抗病毒、保肝、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)和抗氧化的作用[7]。

薄荷，性涼，味辛，歸肝、肺經(jīng)，具有疏散風(fēng)熱，清利頭目，利咽透疹，疏肝行氣等功效，是常用的解表藥，臨床多用于風(fēng)熱感冒，溫病初起，頭痛目赤，咽喉腫痛等癥。周巖[8]指出：“薄荷于頭目肌表之風(fēng)熱郁而不散者，最能效力，若配合得宜，亦可治上中焦之里熱。”薄荷還可配伍荊芥、防風(fēng)、金銀花等藥物可治療上呼吸道系統(tǒng)疾?。L(fēng)熱咳嗽、咽痛、鼻衄、過(guò)敏性哮喘）[9]。薄荷藥理作用眾多，具有抗炎、抗氧化、抗腫瘤、抗病毒和抗生育等多種藥理作用[10]，其臨床應(yīng)用的有效成分多薄荷腦，除常用于疏風(fēng)散熱、發(fā)汗解表外，還可用于萎縮性鼻炎，效果明顯，作用安全[11]。

3 合理用量獲良效

《中國(guó)藥典》2015 版記載[12]，炒梔子臨床用量范圍為6～10 g，連翹為6～15 g，薄荷為3～6 g。有研究[13]表明，薄荷在治療風(fēng)熱咳嗽、咽痛、鼻衄、過(guò)敏性哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病中，常用劑量為2～ 12 g，因其為辛散耗氣之藥，故不適用于血虛、新病、易出汗患者。連翹臨床運(yùn)用較廣，治療表證、癰腫瘡毒、呼吸系統(tǒng)疾病等以發(fā)揮其清熱解毒、疏散風(fēng)熱功效，常用劑量一般為6～30 g，但應(yīng)注意脾胃虛弱，氣虛發(fā)熱，癰疽已潰、膿稀色淡者忌服[14]。梔子性味苦寒易傷脾胃，故脾胃虛寒便溏者不宜應(yīng)用。在臨床實(shí)踐中，仝小林常根據(jù)臨床實(shí)際情況和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)調(diào)整藥物用量。臨癥時(shí)，該小方臨床常用劑量分別為薄荷6～15 g，炒梔子、連翹15～30 g。

4 病案舉例

患者，女，50 歲，2019 年4 月10 日初診。主訴：間斷口干渴10 余年，反復(fù)鼻流黃濃涕6 個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者10 余年前因妊娠發(fā)現(xiàn)血糖升高，餐后2 小時(shí)血糖11.0 mmol/L，診斷為“妊娠糖尿病”，予胰島素治療效果不佳，后停用胰島素，改用中藥調(diào)理至血糖正常。6 個(gè)月前無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)鼻流黃濃涕，自行服藥后未見(jiàn)明顯緩解（具體藥物不詳），為進(jìn)一步診療，遂至仝小林門診就診?？滔掳Y：間斷口干渴，流涕，黃濃涕，偶有鼻塞，咽干咽痛，汗少，偶有頭痛、胃部疼痛，無(wú)手足麻木，無(wú)視物模糊，無(wú)皮膚瘙癢，納可，寐差，眠少，大便干結(jié)，2～3 天一行，小便正常。舌質(zhì)紅，苔薄黃，舌下微瘀滯，脈滑數(shù)。自訴空腹血糖控制在6.6 mmol/L 左右。身高：162 cm，體質(zhì)量84 kg，BMI：32 kg/m2。診斷：2 型糖尿病，鼻炎，咽炎，糖尿病泌汗異常。中醫(yī)診斷：消渴，鼻鼽。中醫(yī)辨證：肺衛(wèi)郁熱。治法：清熱瀉火。方藥：涼膈散加減。生甘草9 g，生大黃3 g，薄荷6 g，連翹30 g，炒梔子30 g，黃芩30 g，白芷9 g，當(dāng)歸15 g。水煎服，日1 劑。

2019 年5 月15 日二診：患者服藥后復(fù)診，鼻流黃濃涕緩解90%，咽干咽痛消失，胃部疼痛癥狀消失，微微有汗出，睡眠質(zhì)量改善，大便通暢。舌紅，苔微膩，脈弦滑?；颊吲R床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患者有鼻塞癥狀，偶有清涕，故原方加鵝不食草15 g，蒼耳子15 g。

后守上方加減治療3個(gè)月后，以上癥狀基本消失，隨訪至今未復(fù)發(fā)，血糖控制較好。

按：根據(jù)患者癥狀，已明確診斷為糖尿病、鼻炎，結(jié)合其臨床癥狀，辨病為消渴、鼻鼽，辨證為肺衛(wèi)郁熱，治法以清熱瀉火為主。處方以涼膈散為基礎(chǔ)方，《成方便讀》載涼膈散“以大黃、芒消之蕩滌下行者，去其結(jié)而逐其熱，然恐結(jié)邪雖去，尚有浮游之火，散漫上中，故以黃芩、薄荷、竹葉清徹上中之火，連翹解散經(jīng)絡(luò)中之余火，梔子自上而下，引火邪屈曲下行，如是則有形無(wú)形、上下表里諸邪，悉從解散。”本方中炒梔子、連翹、薄荷針對(duì)鼻流黃濃涕癥狀而打靶以清上焦之熱，起通鼻竅作用，配合黃芩以清胸膈郁熱；大黃、當(dāng)歸針對(duì)便秘而打靶以通便；甘草，甘以緩之，不僅可緩大黃峻瀉之力，還可藉其緩行之功清上焦之火，本處方清上與瀉下并行，為治病之根本。二診時(shí)患者有鼻塞癥狀，偶有清涕，辨涕為清涕則加以鵝不食草、蒼耳子以通鼻竅。治療全程應(yīng)用“態(tài)靶因果”在辨治方略，辨證論治基礎(chǔ)上精選炒梔子、連翹、薄荷三味小方以清鼻竅，臨床上取得較好療效。

5 小結(jié)

鼻炎是臨床上比較常見(jiàn)的一種鼻部疾病。仝小林院士結(jié)合現(xiàn)代研究的結(jié)果及多年臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用“態(tài)靶因果”辨治方略，強(qiáng)調(diào)鼻炎的治療重在辨涕之膿清，辨有無(wú)過(guò)敏。當(dāng)涕為黃濃涕時(shí)，應(yīng)以炒梔子、連翹、薄荷為基礎(chǔ)方以清鼻竅；若涕為清涕，應(yīng)以辛夷、鵝不食草、蒼耳子為基礎(chǔ)方以通鼻竅。臨床應(yīng)用時(shí)，可再加入辛夷、川芎等通竅之藥。