仝小林運(yùn)用黃芪、熟地黃、黃精氣血精陰并補(bǔ)經(jīng)驗(yàn)

高澤正，楊映映，顧成娟，李青偉，王 佳*

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100026；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>仝小林學(xué)術(shù)傳承工作室，廣東 深圳 518034）

精、氣、血是構(gòu)成人體的物質(zhì)基礎(chǔ)，三者之間的相互化生對(duì)臟腑經(jīng)絡(luò)發(fā)揮正常生理功能具有重要意義。精氣血在生理上相互關(guān)聯(lián)，在病理上相互影響。且精血屬陰，疾病后期，精血虧損甚者，亦常伴陰虛之證。仝小林院士臨床辨治氣血精陰虧虛為核心病機(jī)的一系列疾病時(shí)，強(qiáng)調(diào)在關(guān)注刻下、準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上，要把握四者之間的聯(lián)系和發(fā)展規(guī)律，以黃芪、熟地黃、黃精三味藥組“四補(bǔ)三黃方”，根據(jù)疾病不同發(fā)展階段的特點(diǎn)，靈活加減，方可取得顯著療效。

1 辨病機(jī)：把握全程，詳析當(dāng)下

氣血精陰虧虛之疾病雖多，但此病機(jī)多為疾病后期之核心，其橫向發(fā)展過(guò)程經(jīng)歷了單純氣虛或血虛、氣血兩虛、陰精虧虛等多個(gè)階段。疾病初期，多表現(xiàn)為臟腑生理功能低下的氣虛之證，如肺氣虛弱，納氣失司之氣短，衛(wèi)外不固，腠理疏松之自汗、畏寒；心氣不足之心悸怔忡；脾氣虛弱，運(yùn)化失司，清陽(yáng)不升之神疲、乏力、痞滿、嘔吐、便秘泄瀉及眩暈；腎氣不足者，則多以腰膝酸軟，小兒發(fā)育遲緩為主。氣能生血，氣虛日久則血亦虛，病位多在心、肝二臟，臨床多見(jiàn)心悸怔忡、健忘、失眠、多夢(mèng)、頭暈、目眩、脅痛、肢體麻木、筋脈拘急、婦女經(jīng)血量少色淡、經(jīng)期延后甚或閉經(jīng)等癥。氣血皆由腎精化生，若氣血虛之時(shí)日尚短，或可依托腎中封藏之精以補(bǔ)充代償，但若日久，腎精不得充養(yǎng)反被日益消耗，虛者愈虛，最終導(dǎo)致腎之陰精虧損，則表現(xiàn)腎陰虧虛之證，機(jī)體失于濡養(yǎng)，而見(jiàn)形體消瘦、口燥咽干、小便短黃、大便干結(jié)；陰不制陽(yáng)則虛熱內(nèi)生，但見(jiàn)顴紅面赤、潮熱盜汗、五心煩熱、口干。是故雖然氣血精陰虧虛是多種疾病發(fā)展至后期所表現(xiàn)的特征性證候狀態(tài)，但不同體質(zhì)，不同病因所導(dǎo)致的氣血精陰虧虛狀態(tài)亦有所不同，或氣虛為甚，或血虛為主，或陰精不足為重，是故仝小林臨證辨治此類疾病時(shí)，既橫向把握疾病發(fā)展的全過(guò)程，明確刻下在氣血精陰虧虛進(jìn)展中所處的階段和發(fā)展趨勢(shì)，亦縱向詳辨當(dāng)下病機(jī)構(gòu)成和輕重首次，以求辨證施治精準(zhǔn)有效[1]。

2 定治則：虛者補(bǔ)之，縱橫相合

“虛者補(bǔ)之”是虛證治療的基本大法。但面對(duì)氣血精陰虧虛的復(fù)雜病機(jī)和證候特點(diǎn)，如何應(yīng)用適宜的補(bǔ)益藥物，藥物之間的配伍和劑量選擇是治療關(guān)鍵。仝小林臨床辨治以氣血精陰虧虛為核心的相關(guān)疾病時(shí)，橫向上強(qiáng)調(diào)明確疾病發(fā)展規(guī)律，針對(duì)疾病不同階段的核心病機(jī)靈活用藥，審因顧果，前可消除病因，后則截?cái)嗖?shì)；縱向上當(dāng)詳辨刻下之證候和病機(jī)特點(diǎn)，辨證精確，用藥得當(dāng)，縱橫相合，以期達(dá)到事半功倍之效。

疾病初發(fā)階段表現(xiàn)為以氣虛為核心的相關(guān)證候，治療當(dāng)以益氣為主，以期通過(guò)補(bǔ)益中氣，調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)各臟腑正常生理功能，同時(shí)佐以小劑量補(bǔ)血之劑，因氣血互生，補(bǔ)血既能預(yù)防氣虛所導(dǎo)致的血虛之證，又可不斷為氣之生成提供營(yíng)養(yǎng)支撐，可謂一舉兩得；若疾病處于血虛階段，在注重養(yǎng)血補(bǔ)血的同時(shí)，亦需加強(qiáng)補(bǔ)氣之功，正所謂“有形之血難以速生，無(wú)形之氣所當(dāng)其固”，養(yǎng)血同時(shí)配合補(bǔ)氣，既可消除引起血虛之病因，又能加強(qiáng)氣化推動(dòng)肝腎脾心化生血液；至疾病后期，機(jī)體由氣血兩虛引發(fā)腎之陰精虧虛，形成氣血精陰虧虛之證，此階段病機(jī)繁復(fù)，當(dāng)仔細(xì)辨別，各方兼顧，精準(zhǔn)用藥，臨床用藥雖氣血精陰調(diào)補(bǔ)之劑皆含，但需根據(jù)病機(jī)偏重及時(shí)調(diào)整，氣虛為甚者，以益氣為君；血虛為主者，當(dāng)著重補(bǔ)血；或陰精不足者，當(dāng)加強(qiáng)填精益髓、滋陰清熱之功。

3 遣方藥：三味小方，協(xié)同增效

仝小林臨床以黃芪、熟地黃、黃精三味藥組“四補(bǔ)三黃”方，作為氣血精陰并補(bǔ)之基礎(chǔ)小方，其中黃芪氣血雙補(bǔ)，熟地黃養(yǎng)血育陰、益精填髓，黃精滋陰填精，兼補(bǔ)氣血，在氣血精陰虧虛疾病各階段皆可發(fā)揮重要作用。初期氣虛者，黃芪為君，臣以熟地黃；至血虛階段，則重用熟地黃，輔以黃芪；后期氣血精陰皆虧，則三藥合用，協(xié)同增效，據(jù)病機(jī)偏重而調(diào)整用量。

黃芪，歸肺脾二經(jīng)，“為補(bǔ)氣諸藥之最”（《本草求真》），兼具補(bǔ)血之效。健脾益氣，升陽(yáng)舉陷之補(bǔ)中益氣湯和補(bǔ)肺益氣，固表止汗之玉屏風(fēng)散皆以黃芪為君。而在治療血虛之證時(shí)，基于“氣血同源”理論，當(dāng)歸補(bǔ)血湯和歸脾湯等補(bǔ)血養(yǎng)血之劑，同樣以黃芪為君，既能加強(qiáng)健脾益氣生血之功，又可助脾攝血，使血循常道，正常發(fā)揮濡養(yǎng)功能。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，黃芪及其有效成分黃芪異黃烷苷、黃芪皂苷Ⅲ、槲皮素、毛蕊異黃酮等可通過(guò)調(diào)控核激素受體視黃X受體α（retinoic acid receptor RXR-alpha，RXRA）改善機(jī)體脂肪酸、脂質(zhì)代謝，調(diào)控NF-κB 等通路增強(qiáng)免疫、抗氧化應(yīng)激（提高SOD 活性，抑制ROS、MDA 表達(dá)）等發(fā)揮補(bǔ)氣功能[2]。當(dāng)歸補(bǔ)血湯能夠通過(guò)提高造血相關(guān)因子（Wnt3、Wnt3a 及 c-kit）和增殖相關(guān)因子（Cyclin D1 與C-myc）表達(dá)，增加WBC、RBC 等血細(xì)胞的生成，提高機(jī)體造血功能[3]。

熟地黃，味甘性微溫，歸肝腎二經(jīng)，其效以補(bǔ)血養(yǎng)血為主，兼具滋陰填精之功。四物湯以熟地黃為君，配伍當(dāng)歸、川芎、白芍，共奏補(bǔ)血活血之功；而在培精滋陰方面，六味地黃丸、左歸丸、大補(bǔ)陰丸、金匱腎氣丸、地黃飲子等常用方劑皆以熟地黃為君。仝小林臨床多大劑量應(yīng)用熟地黃治療老年慢性病腎精不足、精血虧虛之證，以求效專力宏，快速收效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，熟地黃及其有效成分地黃素、地黃苷（A、B、D）、毛蕊花糖苷等具有顯著促進(jìn)造血、抗衰老、抗疲勞、抗氧化應(yīng)激、增強(qiáng)免疫力的功能[4]。

黃精，《本草綱目》記載“黃精補(bǔ)諸虛，填精髓，平補(bǔ)氣血而潤(rùn)”，其歸于肺、脾、腎三經(jīng)，主填補(bǔ)腎精，兼具補(bǔ)氣血之用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃精多糖能夠激活Wnt/β-catenin（β-連環(huán)蛋白）通路誘導(dǎo)骨髓間充干細(xì)胞分化成為成骨細(xì)胞，同時(shí)通過(guò)NFκB 通路抑制骨髓巨噬細(xì)胞向破骨細(xì)胞分化，發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松功能。而且黃精在抗疲勞、抗氧化應(yīng)激、延緩衰老、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫等方面皆有較好作用[5]。

仝小林臨床以“四補(bǔ)三黃方”治療氣血精陰虧虛之證，除根據(jù)病機(jī)調(diào)整三味藥的使用，還需在此基礎(chǔ)上根據(jù)疾病背景差異、病位不同進(jìn)行適當(dāng)加減。如治療老年糖尿病后期脾腎虧虛患者，以“四補(bǔ)三黃”加用天花粉、知母、黃柏等藥物，既能調(diào)核心之病機(jī)，又可降疾病之指標(biāo)。

4 究劑量：審機(jī)施量，量效合參

《中國(guó)藥典》2015 版記載：黃芪臨床劑量范圍為9～30 g，熟地黃為9～15 g，黃精為9～15 g[6]。仝小林在臨床應(yīng)用此三味藥治療氣血精陰虧虛時(shí)，先辨病機(jī)偏重，以此為據(jù)調(diào)整三味藥的用量和配伍比例。若氣虛為甚者，重用黃芪，用量多在30～60 g，兼有重度貧血者，可用至90～120 g[7]。若血虛為主者，當(dāng)以熟地黃為君，用量多在15～45 g，血虛日久，精血兩虧者，可加至60 g 左右[8]。若陰精虧損偏重者，可用黃精30～60 g 填精益髓，補(bǔ)腎滋陰。

5 病案舉例

譚某，女，51 歲，2018 年5 月13 日初診。主訴：咳喘5 年余，燥熱盜汗1 年余?，F(xiàn)病史：患者5 年前因受冷后出現(xiàn)咳喘，自行服藥后無(wú)明顯改善，2016 年當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性支氣管炎”，自行服用止咳平喘藥物未見(jiàn)明顯改善，每至冬季復(fù)發(fā)。現(xiàn)癥見(jiàn)：偶有咳喘，癥狀較輕，咯痰清晰，平素怕冷易感冒，神疲乏力，夜間燥熱，多盜汗，納可，眠欠安，二便調(diào)。絕經(jīng)半年。舌淡白微顫，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎，圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：咳嗽，盜汗。中醫(yī)辨證：肺腎不足，氣陰兩虛。治法：補(bǔ)肺填精，益氣養(yǎng)陰。處方：鹽知母15 g，鹽黃柏12 g，熟地黃30 g，黃精15 g，黃芪30 g，當(dāng)歸12 g，炒白術(shù)30 g，陳皮15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，生姜15 g，大棗9 g。水煎服，日1 劑。

患者8 月內(nèi)復(fù)診9 次，均以上方為基礎(chǔ)進(jìn)行加減，先后服藥180 余劑，至2019 年2 月復(fù)診，患者諸癥好轉(zhuǎn)，慢性支氣管炎冬日未再?gòu)?fù)發(fā)，煩熱盜汗諸證消失。

按：患者為老年女性，以咳喘咯痰、疲勞乏力、煩熱盜汗為主癥，其核心病機(jī)為氣血精陰虧虛，以氣陰兩虛為重，病位在肺腎。本方補(bǔ)肺益氣以黃芪為主，內(nèi)合炒白術(shù)，陳皮，健脾化痰，外與煅龍牡配伍，益氣固表，斂汗止汗。益腎填精者以黃精、熟地黃為主，合當(dāng)歸、知母、黃柏，養(yǎng)血涵陰，清降虛熱。