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    淺談從脾胃論治終末期肝癌

    2021-03-27 12:37:35蔣思聰
    光明中醫(yī) 2021年10期
    關(guān)鍵詞:終末期健脾脾胃

    蔣思聰 王 昊

    原發(fā)性肝癌[1]簡稱肝癌,是指起源于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤,是我國常見惡性腫瘤之一,其死亡率在惡性腫瘤中居第二位。由于多數(shù)肝癌對放化療不敏感,且其肝功能達(dá)不到放化療要求,因此目前西醫(yī)治療常選擇手術(shù)切除肝癌組織,但肝癌起病隱匿,早期癥狀不明顯,發(fā)現(xiàn)時(shí)多至中晚期,且患者常伴有肝硬化征象,肝功能儲(chǔ)備能力不足,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,加之肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,患者生存質(zhì)量不增反降。因此針對肝癌終末期患者,中醫(yī)通過對患者辨證論治,三因制宜,在改善患者癥狀、提高患者生存質(zhì)量、延長患者生存時(shí)間上有明顯優(yōu)勢。

    1 中醫(yī)對肝癌病癥認(rèn)識(shí)的歷史淵源

    肝癌,當(dāng)屬中醫(yī)“肝積”“癥瘕”“肝聚”“積聚”“肥氣”“臌脹”等范疇,古籍中雖無明確“肝癌”病名,但針對肝癌所致的病癥及其臨床表現(xiàn)已有明確記載?!案沃e名曰肥氣,在左脅下,如覆杯,有頭足”(《難經(jīng)·五十六難·論五臟積病》)。“寸口脈沉而橫,曰脅下有積,腹中有橫積痛”(《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·平人氣象論》)?!胺e氣在腹中,久不差,牢固推之不移者……按之其狀如杯盤牢結(jié),久不已,令人身瘦而腹大,至死不消”(《圣濟(jì)總錄》)?!霸\得肝積,脈弦而細(xì),兩脅下痛,邪氣走心下,足腫寒,脅痛引少腹”(《脈經(jīng)·平五臟積聚脈證》)?!胺e聚牢堅(jiān)不軟動(dòng),胃弱溏瀉不堪攻,奔豚發(fā)作狀欲死,氣上沖喉神怖驚”(《醫(yī)宗金鑒》)。這些記載描述了發(fā)于脅下的積塊具有按之則痛、推之不移的特點(diǎn),多伴有腹脹、消瘦、呃逆、食欲減退等臨床表現(xiàn),且病情發(fā)展快,預(yù)后不良,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的肝癌相似。隨著目前研究進(jìn)展,現(xiàn)代中醫(yī)對肝癌有了較精確的定位,對于肝癌的病因也提出了“癌毒”[2]這一概念。

    2 脾胃在肝癌發(fā)病中的重要地位

    脾胃作為氣血生化之源,與肝癌發(fā)病有密不可分的關(guān)系。中醫(yī)典籍對于脾胃在“肝積”“肝聚”“積聚”“癥瘕”等類似現(xiàn)代肝癌疾病發(fā)病中的地位和作用早有相關(guān)記載。“飲食填塞太陰,肝氣被壓,然肝者將軍之官,其性猛烈,不受壓制,上沖之則胃脘痛,橫行之則兩脅痛”(《雜病廣要》)?!拔宸e六聚皆屬脾,經(jīng)曰:積聚、癥瘕、痞滿,皆太陰濕土之氣”(《醫(yī)學(xué)入門》)?!榜敝?,皆得之于喜怒不節(jié)則傷臟,飲食過飽則傷腑,腸胃填滿,汁液外溢,為外寒所襲,與內(nèi)氣血,食物凝結(jié)相成也”(《醫(yī)宗金鑒》)。肝癌雖病位在肝,但其相關(guān)癥狀如納差、消瘦、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等都屬于脾胃功能低下的表現(xiàn)。脾胃運(yùn)化失和,氣、血、痰、瘀、毒等互結(jié),積聚于肝,肝積始成。繼而肝木橫乘侵犯脾土,脾胃受損,水谷精微不能輸布,臟腑失于濡養(yǎng),正氣更衰。同時(shí)脾胃不健,氣血生化乏源,脾土不能榮肝木,進(jìn)一步損傷肝臟,如此惡性循環(huán)?,F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為肝癌病因病機(jī)多以本虛標(biāo)實(shí)為主,“本虛”以“肝陰虛”及“脾氣虛”為主,“標(biāo)實(shí)”則以“肝膽濕熱”及“瘀毒互結(jié)”為主。

    3 調(diào)脾胃在肝癌終末期治療的關(guān)鍵作用

    3.1 調(diào)理脾胃 顧護(hù)正氣“脾為孤藏,中央土,以灌四傍”(《素問·玉機(jī)真藏論》)?!拔刚?,水谷之海,六腑之大源也”(《素問·五臟別論》)。脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾胃強(qiáng)健則水谷精微得以輸布全身,濡養(yǎng)臟腑四肢,氣血充沛,正氣強(qiáng)盛,機(jī)體御邪或祛邪得力。對于肝癌終末期患者而言,恢復(fù)脾胃功能應(yīng)為治療重心。中醫(yī)典籍中曾有記載:“肝木之所以郁,其說有二:一為土虛不能升木也,一為血少不能養(yǎng)肝。蓋肝為木氣,全賴土以滋培,水以灌溉”(《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》)?!澳倦m生于水,然江河湖海無土之處,則無木生”(《程杏軒醫(yī)案》)?!耙姼沃?知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”(《金匱要略》)。肝癌終末期患者久病體虛,正氣虛衰,若一味攻伐病灶,不僅病邪難祛,反而可使本就虧虛的機(jī)體更加虛弱,病情進(jìn)一步惡化?;颊咂⑽腹δ艿拖?,無土以養(yǎng)木,此時(shí)臟腑已虛,正氣已衰,出現(xiàn)腹脹、腹瀉、消瘦、食欲減退、惡心嘔吐、呃逆等癥狀,生命質(zhì)量較差,故治則當(dāng)以“調(diào)理脾胃”為主,通過調(diào)理患者脾胃功能,以退為進(jìn),以補(bǔ)代攻,改善患者胃腸道癥狀,使飲食得下,氣血化生有源,正氣得固,抗邪有力,既改善患者生存質(zhì)量,延長生存時(shí)間,又補(bǔ)土榮木[3],穩(wěn)定病情,延緩腫瘤的發(fā)展進(jìn)程?,F(xiàn)代研究也表明,中醫(yī)通過調(diào)理脾胃,能有效改善患者新陳代謝紊亂癥狀,提高患者免疫力及抵抗力,改變患者全身內(nèi)環(huán)境及癌細(xì)胞生長環(huán)境,從而抑制癌細(xì)胞的增殖并加速癌細(xì)胞凋亡[4]。

    3.2 脾胃為本 臨證加減肝癌終末期病證虛實(shí)夾雜,或陰虛,或氣虛,或血瘀,或濕滯,或氣滯等,在選方用藥上力求辨證論治,對癥下藥及選穴,配合以理氣、滋陰、疏肝、養(yǎng)血等治法。

    3.2.1 養(yǎng)氣健脾益胃肝癌的發(fā)病具有發(fā)展迅速、轉(zhuǎn)移廣泛的特點(diǎn),患者機(jī)體一方面受“癌毒”侵犯,另一方面抗癌藥大多傷身,此時(shí)患者正氣虛衰,陽氣不振,肝失疏泄,脾失健運(yùn),胃失和降,致以氣滯濕阻,輕者形寒肢冷,腹痛,嘔吐清水,大便溏泄,重者水停腹中,腹部脹滿,腹壁繃急如鼓,皮色蒼黃,發(fā)為腹水。此時(shí)治療上切不可急于攻伐病灶,應(yīng)以“養(yǎng)氣健脾益胃”為主,可在四君子湯的基礎(chǔ)上臨證加減并配以任脈胸腹部諸穴,如中脘、氣海、上脘等。人參為君藥以大補(bǔ)元?dú)猓又仔g(shù)以燥濕止瀉,茯苓以淡滲利濕,濕去而脾得運(yùn),從而健脾益氣,甘草味甘性溫,既可調(diào)和方中諸藥,又可助諸藥補(bǔ)中益氣[5],四藥相合,專調(diào)脾胃,力主恢復(fù)脾胃運(yùn)化受納之功。脾胃運(yùn)化受納得益,則飲食得下,水谷得化,正氣得復(fù)。若見脘腹脹滿、嘔吐呃逆者,加陳皮而成五味異功散(《小兒藥證直訣》),再配以內(nèi)關(guān)、內(nèi)庭、足三里三處穴位,灸法取中脘穴[6],以行氣化滯,理氣健脾;納差、食欲不振、食下不化者,加山楂、神曲、麥芽及三焦俞、中脘、內(nèi)關(guān)、脾俞消食行氣,健脾開胃;氣虛腫滿,胸脘痞悶者,加半夏、木香、砂仁而成香砂六君子湯(《古今名醫(yī)方論》)以益氣化痰,行氣溫中;腹水甚者,加澤瀉、薏苡仁及穴位“水俞五十七處”(《素問·水熱穴論》)利水消腫。

    3.2.2 滋陰健脾養(yǎng)胃肝為剛臟,體陰而用陽,陰陽調(diào)和,臟腑得益。肝癌癌毒入侵,首傷肝陰,肝陰不復(fù)無以制約肝之剛強(qiáng),繼而肝木橫逆犯胃,損傷胃陰及脾陽。此時(shí)患者可出現(xiàn)低熱,發(fā)熱而不惡寒,常有手足心熱,盜汗,或有胃火中燒之感。治療應(yīng)以“滋陰健脾養(yǎng)胃”為主,在顧護(hù)正氣的同時(shí)柔肝滋陰,健脾養(yǎng)胃,可用連翹、青蒿、地骨皮等藥物并配以神門、太沖諸穴,若胃陰已傷,胃火甚者,予沙參、麥冬、枸杞子等滋養(yǎng)胃陰以降胃火。

    3.2.3 疏肝健脾理胃肝主疏泄,癌毒犯肝而致肝郁,且癌癥患者常憂心病情而情志不舒,郁結(jié)于肝,使肝郁更甚。肝膽互為表里,肝失疏泄,膽腑功能受損,膽汁分泌、排泄失常,發(fā)為黃疸。此時(shí)應(yīng)以“疏肝健脾,利濕退黃”為治療原則。肝膽同治,兼顧脾胃,可予小柴胡湯加減配以足厥陰肝經(jīng)之章門、期門,針對黃疸甚者,佐以金錢草、趕黃草、茵陳等藥物及陰陵泉、中封、膽俞、肝俞等穴。若見患者情志不暢,六般郁結(jié),可予越橘丸加減配以陽陵泉、太沖、內(nèi)關(guān)、神門及耳穴肝區(qū)以疏肝解郁,理氣和胃。

    3.2.4 養(yǎng)血健脾和胃“人臥則血藏于肝”(《素問·五臟生成》),故肝有儲(chǔ)藏和調(diào)節(jié)血液的功能。肝癌之癌毒傷肝,使“肝主藏血”的功能失調(diào),一則血不循經(jīng),溢于脈外,患者出現(xiàn)出血癥狀或有出血傾向;二則血瘀不行,不通則痛,患者可出現(xiàn)癌性疼痛,此時(shí)??梢娀颊呱嗵Π底?。脾胃乃一身氣血津液生化之源,與血的生成密切相關(guān),故而在養(yǎng)血調(diào)肝的同時(shí)健脾和胃,使氣血津液生化有源,肝之藏血功能得用,故而治則以“養(yǎng)血健脾和胃”。若見瘀血甚者,予紅花、赤芍、川芎、延胡索等藥物再配以毫針針刺膈俞、三陰交、期門、章門、石門[7]活血化瘀,散結(jié)止痛;有出血傾向者,予茜草、三七、仙鶴草等藥物并配以足三里、三陰交、太沖等穴化瘀收澀止血。

    4 典型醫(yī)案

    陳某,女,55歲,2018年1月30日因“發(fā)現(xiàn)丙肝標(biāo)志物陽性5+年,反復(fù)腹脹1+年”就診,癥見:神清,精神稍差,面色晦暗,訴活動(dòng)后稍感心累,否認(rèn)明顯胸悶、氣緊,腹脹,否認(rèn)腹痛,否認(rèn)惡心嘔吐,否認(rèn)噯氣,否認(rèn)咳嗽咳痰,否認(rèn)發(fā)熱等不適,納、眠差,大便不成形,色黃,小便量多,近半月體質(zhì)量下降約4 kg,舌暗紅,苔薄,脈細(xì)弱無力。查體:腹部膨隆如鼓,無明顯壓痛及反跳痛,雙下肢輕度凹陷性水腫,鞏膜及全身皮膚未見明顯黃染。輔查:(衡陽市中醫(yī)院2017年12月31日)腫瘤標(biāo)志物:癌胚抗原:6.03 ng/ml、非小細(xì)胞肺癌抗原21-1:4.16 ng/ml、腫瘤相關(guān)抗原125:157.8 U/ml。(衡陽市中醫(yī)院2018年1月3日)丙型肝炎病毒RNA:<1.00E+03 IU/ml。(衡陽市中醫(yī)院2018年1月3日)上腹部增強(qiáng)MRI:(患者配合差,偽影較重)①肝硬化、脾大,大量腹水;②肝左葉外側(cè)段結(jié)節(jié),小肝癌待除外,請結(jié)合臨床及AFP檢查;③肝臟多發(fā)小囊腫;④掃及右側(cè)胸腔大量積液。診斷:臌脹-脾胃虛弱,氣虛血瘀證,治宜補(bǔ)脾和胃,益氣活血。方用:蒼術(shù)15 g,白術(shù)15 g,茯苓20 g,豬苓20 g,車前子20 g,澤蘭15 g,薏苡仁40 g,紅曲30 g,趕黃草30 g,山楂30 g,麥芽30 g,赤芍10 g,郁金10 g,蜜甘草15 g,酒水蛭10 g,三七粉5 g,生蒲黃15 g。6劑,1劑/d,水煎服,早中晚分次溫服。

    2018年2月7日二診,患者神情,精神可,面色晦暗,訴食欲稍增,腹脹稍緩,睡眠有所改善,大便質(zhì)稀,量少,小便色黃,量多,舌暗,苔薄,脈細(xì)弱。中藥:繼服前方,未做調(diào)整,6劑,1劑/d,水煎服,早中晚分次溫服。

    2018年2月28日三診,患者神情,精神可,面色較前紅潤,訴偶咳嗽,咳痰量少,色白,腹脹緩解,偶飯后腹脹,否認(rèn)燒心、反酸、嘔吐等不適,納眠可,二便調(diào)。中藥:在前方基礎(chǔ)上加白花蛇舌草30 g,法半夏15 g,莪術(shù)15 g,枳殼20 g,萊菔子15 g,露蜂房10 g。7劑,1劑/d,水煎服,早中晚分次溫服。

    2018年初至今一直門診隨訪,用方隨癥加減,2018年9月19日復(fù)診面色較前紅潤,訴體質(zhì)量增加,無明顯不適?,F(xiàn)患者脾胃功能基本恢復(fù),病情穩(wěn)定,生存質(zhì)量提高。

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