端粒與端粒酶研究在肺癌中的臨床應(yīng)用前景與挑戰(zhàn)

韓森 馬旭 方健

從20世紀(jì)30年代開(kāi)始，人們逐漸了解染色體上的一段特殊結(jié)構(gòu)——端粒（telomere）。端粒位于真核細(xì)胞染色體的末端，與端粒結(jié)合蛋白一起構(gòu)成特殊的“帽狀”結(jié)構(gòu)，保持染色體的完整性和控制細(xì)胞分裂周期。其實(shí)質(zhì)為一小段DNA——蛋白質(zhì)的復(fù)合體。根據(jù)DNA復(fù)制的機(jī)制及特點(diǎn)，每次染色體復(fù)制后，延伸鏈上的DNA末端必有一小段無(wú)法被復(fù)制。所以，細(xì)胞每分裂一次，端?？s短30 bp-200 bp，當(dāng)其縮短到2 kb-4 kb的特定臨界值時(shí)，細(xì)胞將會(huì)進(jìn)入靜默期或者啟動(dòng)凋亡機(jī)制。因此，端粒被推測(cè)與細(xì)胞老化有明顯的關(guān)系[1]。但是，人體的部分細(xì)胞，例如精原母細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞等，含有端粒酶，能在DNA末端接上新的端粒片段，使其不會(huì)隨著分裂次數(shù)增加而縮短，從而實(shí)現(xiàn)細(xì)胞的無(wú)限復(fù)制。端粒酶也被認(rèn)為與腫瘤有著密切的關(guān)系[2]。2009年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)授予在端粒和端粒酶研究領(lǐng)域有突出貢獻(xiàn)的伊麗莎白·布萊克本等3位科學(xué)家，以表彰他們發(fā)現(xiàn)了端粒和端粒酶保護(hù)染色體的機(jī)制。從此，端粒與端粒酶的研究在腫瘤領(lǐng)域受到越來(lái)越多的關(guān)注，尤其是阻斷端粒延長(zhǎng)機(jī)制以及端粒酶抑制劑等可能成為潛在的抗腫瘤治療新靶點(diǎn)[3]。

肺癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年有超過(guò)一百萬(wàn)人死于肺癌[4]。肺癌分為小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）和非小細(xì)胞肺癌（nonsmall cell lung cancer, NSCLC），二者在臨床病理特征及預(yù)后方面存在很大差異?？傮w來(lái)說(shuō)，肺癌的5年生存率只有18%左右[5]。雖然隨著近年來(lái)抗腫瘤治療手段的提高，靶向藥物和免疫治療極大地改善了進(jìn)展期肺癌患者的預(yù)后，但是靶向和免疫治療的耐藥仍不可避免[6,7]。為了能夠更好地控制腫瘤，人們?cè)诙肆：投肆Ｃ傅难芯糠矫嬉沧龀龇e極探索。不僅如此，端粒及端粒酶在腫瘤及正常組織中的差異，使其可能成為天然有效的抗腫瘤治療靶標(biāo)和預(yù)測(cè)指標(biāo)，近年來(lái)也有許多相關(guān)報(bào)道。因此，本文將對(duì)端粒和端粒酶研究在肺癌領(lǐng)域中的臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行闡述，并提出該研究領(lǐng)域的發(fā)展前景和面臨的挑戰(zhàn)。

1 端粒與端粒酶

端粒是真核細(xì)胞線性染色體的末端結(jié)構(gòu)，在細(xì)胞復(fù)制過(guò)程中起保護(hù)作用，避免DNA受到損傷，并且像帽子一樣有效防止染色體間末端重組、融合和染色體退化。端粒的DNA序列是高度保守的，所有哺乳動(dòng)物的端粒是由“d-TTAGGG”重復(fù)序列組成，并且包含六種蛋白質(zhì)而形成的特定“shelterin”復(fù)合體，維持染色體和基因組的穩(wěn)定性[8]。正常體細(xì)胞受精后，端粒隨著每次細(xì)胞分裂和染色體復(fù)制而逐漸縮短，這導(dǎo)致一旦端?？s短達(dá)到特定的長(zhǎng)度（稱(chēng)為“Hay flick極限”），細(xì)胞就會(huì)進(jìn)入靜止期，從而停止分裂，或者啟動(dòng)細(xì)胞凋亡機(jī)制。由于大部分體細(xì)胞中缺乏端粒延長(zhǎng)的機(jī)制，所以該過(guò)程很大程度上參與了正常細(xì)胞的衰老過(guò)程。具有增殖功能的干細(xì)胞和癌細(xì)胞可以通過(guò)一種功能性核糖核蛋白酶復(fù)合物，即端粒酶，來(lái)解決端?？s短問(wèn)題。

端粒酶是一種由RNA和蛋白質(zhì)組成的核糖核蛋白體復(fù)合體。端粒酶屬于一種逆轉(zhuǎn)錄酶，與端粒（長(zhǎng)度）的調(diào)控機(jī)制密切相關(guān)。人類(lèi)端粒酶的組成包括：端粒酶RNA（human telomerase RNA component, hTR）、端粒酶活性催化單位（human telomerase reverse transcriptase, hTERT）以及端粒酶結(jié)合蛋白。它以自身的RNA作為端粒DNA復(fù)制的模板，合成出富含脫氧單磷酸鳥(niǎo)苷（G）的DNA序列后，添加到染色體的末端并與端粒蛋白質(zhì)結(jié)合，從而穩(wěn)定了染色體的結(jié)構(gòu)。在正常人體細(xì)胞中，端粒酶的活性受到嚴(yán)格調(diào)控，只有在癌細(xì)胞、干細(xì)胞和生殖細(xì)胞中才能檢測(cè)到具有活性的端粒酶。

2 端粒、端粒酶與腫瘤

相對(duì)于正常體細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞的端粒一般較短。研究[9,10]證實(shí)絕大多數(shù)膀胱癌的浸潤(rùn)前期、頭頸癌、結(jié)腸癌、食管癌和口腔癌端粒長(zhǎng)度非常短，而大多數(shù)腫瘤細(xì)胞通過(guò)端粒酶的激活維持端粒在一個(gè)穩(wěn)定的長(zhǎng)度，確保細(xì)胞的快速增殖及永生化。一個(gè)有趣的現(xiàn)象是：盡管在85%-90%的腫瘤中都能夠檢測(cè)到端粒酶的活性，但端粒酶并不是導(dǎo)致細(xì)胞癌變的直接原因，而是在腫瘤生長(zhǎng)和增殖過(guò)程中具有決定性的作用。因此，端粒酶的激活發(fā)生在癌變之后（當(dāng)?shù)谝粋€(gè)腫瘤細(xì)胞已經(jīng)產(chǎn)生），端粒酶使得這個(gè)腫瘤細(xì)胞變得不朽，并能夠無(wú)限分裂增殖。有時(shí)，端粒酶也是可以抑制腫瘤的。當(dāng)端粒酶進(jìn)入非活性狀態(tài)，則會(huì)減少細(xì)胞分裂的數(shù)量，這成為人們利用端粒酶抑制劑進(jìn)行抗腫瘤的機(jī)制。

3 端粒、端粒酶與肺癌

3.1 端粒長(zhǎng)度與肺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) Jang等[11]研究端粒長(zhǎng)度與肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，結(jié)果顯示端粒長(zhǎng)度的縮短與肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。該研究通過(guò)定量聚合酶鏈反應(yīng)測(cè)量了243例肺癌患者和243名健康對(duì)照者的外周血淋巴細(xì)胞相對(duì)端粒長(zhǎng)度，這些患者的年齡、性別和吸煙狀況均匹配。結(jié)果提示肺癌患者的端粒長(zhǎng)度明顯短于健康對(duì)照組（1.59vs2.16,P＜0.000,1）。將端粒長(zhǎng)度的中位數(shù)作為臨界點(diǎn)時(shí)，端粒短的個(gè)體患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于端粒長(zhǎng)的個(gè)體（OR=3.15, 95%CI: 2.12-4.67,P＜0.000,1）。當(dāng)按肺癌組織亞型進(jìn)行分類(lèi)時(shí)，端粒長(zhǎng)度縮短對(duì)肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)影響最大的是SCLC，這一影響比鱗狀細(xì)胞癌和腺癌均明顯（P=0.001，均一性檢驗(yàn)）。因此表明端粒的縮短可能是肺癌的危險(xiǎn)因素，或可作為肺癌易感性的預(yù)測(cè)指標(biāo)[11]。

但是，另一項(xiàng)針對(duì)重度吸煙人群的前瞻性觀察研究[12]卻得出不同的結(jié)論，即端粒長(zhǎng)度增加的個(gè)體肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。該研究是一項(xiàng)包含709例肺癌患者和1,313例健康個(gè)體的巢式病例對(duì)照研究，在端粒長(zhǎng)度最長(zhǎng)的人群中（采用三分位數(shù)），總體肺癌和肺腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均升高，并且與肺腺癌的關(guān)聯(lián)最強(qiáng)。一項(xiàng)針對(duì)26,540名新加坡華人的健康隨訪[13]也得出了相似的結(jié)論。該研究測(cè)定所有受試者外周血白細(xì)胞的相對(duì)端粒長(zhǎng)度，經(jīng)過(guò)12年的隨訪，有654名觀察對(duì)象罹患肺癌，其中包括288例腺癌、113例鱗狀細(xì)胞癌和253種其他/未知組織學(xué)類(lèi)型的肺癌。使用Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型來(lái)評(píng)估肺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示端粒長(zhǎng)度前20%者與后20%者相比，肺腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高（HR=2.84,95%CI: 1.94-4.14,P＜0.000,1），而端粒長(zhǎng)度與肺鱗癌和其他病理類(lèi)型的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯相關(guān)性[13]。

基于上述兩種不同的觀點(diǎn)，理論上分別有相應(yīng)的解釋?zhuān)孩俣肆ｉL(zhǎng)度的縮短，使得細(xì)胞的基因不穩(wěn)定性增加，因此容易發(fā)生基因突變等異常情況，使得肺癌的腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加；②端粒長(zhǎng)度的延長(zhǎng)，使得細(xì)胞壽命延長(zhǎng)，獲得了更多分裂的機(jī)會(huì)，而在更長(zhǎng)的時(shí)間和更多的分裂機(jī)會(huì)下，發(fā)生基因突變的幾率會(huì)升高。如果發(fā)生了肺癌腫瘤驅(qū)動(dòng)基因的改變，那么發(fā)生肺癌的風(fēng)險(xiǎn)自然就會(huì)增加[14]。因此，兩種截然相反的結(jié)果，都有其合理的理論解釋。為了解答這一問(wèn)題，對(duì)于端粒長(zhǎng)度與肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究，尤其是機(jī)制方面的研究還有待進(jìn)一步完善。

3.2 端粒長(zhǎng)度與肺癌患者的預(yù)后 有研究[15-17]顯示外周血白細(xì)胞中端粒長(zhǎng)度與癌癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。雖然不同研究得到的結(jié)果并不完全一致，但總體來(lái)說(shuō)端粒長(zhǎng)度的縮短提示肺癌患者的預(yù)后較差。一項(xiàng)針對(duì)13項(xiàng)非血液系統(tǒng)惡性腫瘤研究的薈萃分析[18]發(fā)現(xiàn)，外周血端粒長(zhǎng)度縮短與癌癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。Weischer等[15]通過(guò)對(duì)丹麥人群的研究發(fā)現(xiàn)，診斷為肺癌之前檢測(cè)到端粒長(zhǎng)度縮短與肺癌患者死亡率增加有關(guān)。Kim等[19]研究發(fā)現(xiàn)，在早期NSCLC患者確診時(shí)測(cè)得的端粒長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)與根治性肺癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。Jeon等[20]為了明確端粒縮短對(duì)早期NSCLC患者生存的影響，通過(guò)定量聚合酶鏈反應(yīng)在164例手術(shù)切除的NSCLC患者中測(cè)量了腫瘤組織中的相對(duì)端粒長(zhǎng)度，并且分析端粒長(zhǎng)度與總生存期（overall survival, OS）和無(wú)病生存期（disease free survival, DFS）之間的關(guān)聯(lián)。根據(jù)端粒長(zhǎng)度的四分位數(shù)分類(lèi)，端粒長(zhǎng)度最短的患者與端粒長(zhǎng)度第2-第4個(gè)四分位數(shù)的患者相比，OS和DFS明顯縮短（其中OS的調(diào)整后HR=2.67，95%CI：1.50-4.75，P=0.001；DFS調(diào)整后的HR=1.92，95%CI：1.17-3.14，P=0.01）。在鱗狀細(xì)胞癌中，端粒長(zhǎng)度與預(yù)后的關(guān)聯(lián)比腺癌更為明顯。因此，該研究的結(jié)論是手術(shù)切除的早期NSCLC患者的腫瘤組織端粒長(zhǎng)度是肺癌患者獨(dú)立的預(yù)后因素。

一項(xiàng)針對(duì)吸煙人群的大規(guī)模前瞻性研究[21]顯示，端粒長(zhǎng)度縮短與SCLC的死亡率增加密切相關(guān)，尤其是III期/IV期的SCLC患者，端粒長(zhǎng)度縮短者與較長(zhǎng)者（采用三分位數(shù)）相比，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3.32倍（95%CI: 1.78-6.21）。但是端粒長(zhǎng)度與肺癌其他病理類(lèi)型的死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯相關(guān)性。以上是基于788例肺癌患者，在確診之前平均6年的時(shí)間里進(jìn)行的端粒長(zhǎng)度測(cè)定，并且隨訪8年時(shí)間而得出的結(jié)論。

3.3 端粒酶與肺癌及肺癌驅(qū)動(dòng)基因 Dobija-Kubica等[22]報(bào)道了端粒酶活性與NSCLC的病理類(lèi)型及其預(yù)后的關(guān)系。該研究檢測(cè)了47例肺癌組織的端粒酶活性，并與30例肺癌旁的正常肺組織進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺癌組織中的端粒酶活性顯著高于癌旁組織，并且分化越差的肺癌中端粒酶活性越高（P=0.008）。但是，端粒酶活性與病理類(lèi)型和患者的2年生存率均無(wú)明顯相關(guān)性[22]。

Xing等[23]通過(guò)對(duì)828例受試者（410例NSCLC，418名健康對(duì)照）進(jìn)行TERT基因多態(tài)性檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，在rs2736100基因位點(diǎn)攜帶G的人群發(fā)生NSCLC的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高（TG+GGvsTT, OR=1.68, 95%CI: 1.28-2.07）。在rs2736098基因位點(diǎn)攜帶A的人群發(fā)生NSCLC的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高（GA+AAvsGG, OR=1.52, 95%CI: 1.19-1.93）。

表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）基因是NSCLC中最重要的腫瘤驅(qū)動(dòng)基因。越來(lái)越多的研究[24-26]認(rèn)識(shí)到EGFR信號(hào)通路可能與端粒酶的活性有關(guān)，EGFR可以通過(guò)增加TERT的轉(zhuǎn)錄，從而增強(qiáng)端粒酶的活性。Yuan等[27]研究TERT基因啟動(dòng)子區(qū)域基因多態(tài)性與肺癌的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在EGFR基因野生型的NSCLC中，rs2853669 T/C等位基因與TERT的低表達(dá)顯著相關(guān)（與C/C和T/T相比，P＜0.001）；而在EGFR突變?nèi)巳褐袩o(wú)明顯相關(guān)性。rs2853669 T/C等位基因與端粒長(zhǎng)度縮短及肺癌患者的預(yù)后也存在明顯相關(guān)性。Wei等[28]研究發(fā)現(xiàn)TERT基因位點(diǎn)rs2736100-C等位基因與EGFR基因突變呈顯著相關(guān)性，而EGFR野生型無(wú)關(guān)。

3.4 端粒和端粒酶研究在肺癌治療中的應(yīng)用前景 肺癌是一種個(gè)性化比較豐富的腫瘤，臨床上用藥有效率不高，繼續(xù)通過(guò)化療、放療、靶向治療甚至是免疫治療有效，腫瘤的耐藥也不可避免，這一直困擾著肺癌臨床治療。雖然目前在端粒和端粒酶的相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)尚無(wú)一種藥物可以成功用于臨床抗腫瘤治療，但人們正在從不同的角度積極進(jìn)行靶向治療藥物的研究和探索，例如：端粒結(jié)構(gòu)的類(lèi)似物和端粒酶抑制劑等。

3.4.1 鳥(niǎo)氨酸四聯(lián)體穩(wěn)定劑 正常情況下，端粒會(huì)形成鳥(niǎo)氨酸四聯(lián)體（G-quadruples complex, G4）的二級(jí)結(jié)構(gòu)，從而維持結(jié)構(gòu)穩(wěn)定和發(fā)揮正常的生理功能[29]。針對(duì)端粒的這一結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，一些小分子的靶向藥物被設(shè)計(jì)出來(lái)，例如BRACO19、RHPS4、Telomestain等[30]。希望以此來(lái)阻斷端粒與端粒酶的結(jié)合，從而阻止端粒的延長(zhǎng)、抑制其對(duì)染色體的保護(hù)功能，達(dá)到抗腫瘤的作用。

3.4.2 端粒末端單鏈核苷酸類(lèi)似物 端粒3'末端單鏈核苷酸類(lèi)似物（oligonucleotides mimicking the 3' overhang of telomere sequences, T-oligo）通過(guò)模擬端粒末端突出的單鏈，被細(xì)胞的防御機(jī)制識(shí)別為危機(jī)長(zhǎng)度的端粒，啟動(dòng)類(lèi)似DNA損傷的反應(yīng)，進(jìn)入細(xì)胞凋亡途徑[31]。同時(shí)，T-oligo還可以阻斷端粒與端粒酶的結(jié)合。總體來(lái)說(shuō)，針對(duì)端粒的小分子靶向藥物初步顯示出較好的抗腫瘤效果，但是因其不良反應(yīng)較嚴(yán)重，即對(duì)于增殖較快的正常細(xì)胞和干細(xì)胞產(chǎn)生損害，所以目前還不能進(jìn)入臨床應(yīng)用階段。另外，針對(duì)端粒的小分子靶向藥物并不依賴(lài)端粒酶，所以對(duì)于端粒酶陰性的腫瘤也可以發(fā)揮抑制作用[32]。

3.4.3 針對(duì)人類(lèi)端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶模板RNA的反義寡核苷酸 針對(duì)人類(lèi)端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶模板RNA的反義寡核苷酸屬于端粒酶抑制劑，通過(guò)結(jié)合端粒酶RNA-蛋白復(fù)合體中的RNA部分，發(fā)揮抑制端粒酶功能的作用，例如端粒酶抑制劑Imetelstat（GRN163L）。一項(xiàng)旨在探討Imetelstat在進(jìn)展期NSCLC維持治療中作用的II期臨床研究[33]顯示，端粒長(zhǎng)度縮短的患者可以從Imetelstat的維持治療中得到生存獲益，但是對(duì)整體患者而言并不能提高NSCLC的無(wú)進(jìn)展生存率，反而增加3度以上骨髓抑制的不良反應(yīng)。

3.4.4 hTERT抑制劑 hTERT是端粒酶復(fù)合物的活性催化亞基，因此抑制hTERT也屬于端粒酶抑制劑的范疇，例如BIBR1532。臨床前研究[34,35]顯示BIBR1532可以有效地抑制多種腫瘤細(xì)胞端粒酶的活性，縮短端粒并最終導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的增殖阻滯和凋亡。還有研究[36]還顯示BIBR1532能夠增加NSCLC患者的放射治療敏感性，提示未來(lái)其有可能成為一種放療增敏劑。

3.4.5 針對(duì)hTERT的免疫治療 端粒酶中的部分肽段結(jié)構(gòu)能夠作為端粒酶相關(guān)抗原（telomerase-associated antigens,TAAs）活化CD4+及CD8+T細(xì)胞，另一方面可以促進(jìn)hTERT特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的激活。這些特點(diǎn)使得TAAs具有產(chǎn)生強(qiáng)大的免疫殺傷反應(yīng)的潛能，從而介導(dǎo)特異性的免疫殺傷效應(yīng)。例如GV1001，在包括黑色素瘤、進(jìn)展期NSCLC及肝癌等多項(xiàng)I期/II期臨床試驗(yàn)中取得了較好的療效以及安全性，但目前尚無(wú)成功的III期臨床試驗(yàn)，因此也未臨床應(yīng)用于肺癌治療[10]。

3.4.6 靶向結(jié)合端粒酶的小RNA 小RNA（microRNA,miRNA）作為一種內(nèi)源性的非編碼RNA，可以在轉(zhuǎn)錄后水平進(jìn)行基因表達(dá)的調(diào)控，即與信使RNA（message RNA,mRNA）靶向結(jié)合，抑制mRNA的翻譯過(guò)程或者促進(jìn)mRNA的裂解消亡。因此一些miRNA可以影響端粒酶基因的表達(dá)，從而影響端粒酶的合成代謝及功能。有研究[37,38]顯示miR-138、miR-128、miR-1182、miR-133a、miR-342、miR-491和miR-541等小RNA都可以與hTERT的mRNA結(jié)合，負(fù)向調(diào)節(jié)hTERT的表達(dá)，因此這些小RNA未來(lái)有可能作為腫瘤抑制性的RNA，成為肺癌治療的新靶點(diǎn)。

4 端粒和端粒酶研究面臨的問(wèn)題與挑戰(zhàn)

4.1 端粒長(zhǎng)度測(cè)定的局限性 通過(guò)外周血標(biāo)本進(jìn)行端粒長(zhǎng)度的檢測(cè)是簡(jiǎn)便易行的方法，因?yàn)楂@得血液標(biāo)本相比肺組織標(biāo)本具有更少的侵入性，容易獲得，并且肺癌的血液標(biāo)志物對(duì)篩查易感人群具有重要意義。但是，血液中端粒長(zhǎng)度的縮短也與常見(jiàn)的年齡相關(guān)疾病有關(guān)，例如中心型肥胖、睡眠不足和高血壓等[39]。另外，腫瘤治療相關(guān)的混雜因素、端粒測(cè)定方法的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題，使得端粒長(zhǎng)度的結(jié)果判定存在很大的局限性。

4.2 端粒長(zhǎng)度維持機(jī)制的旁路激活的問(wèn)題 雖然肺癌中端粒長(zhǎng)度的維持主要依靠端粒酶的作用，即端粒酶是維持端粒長(zhǎng)度、促進(jìn)細(xì)胞不斷分裂增殖的主要因素，但是有研究[40]發(fā)現(xiàn)，還存在一些端粒酶以外的旁路機(jī)制，即不依賴(lài)端粒酶也可以維持腫瘤端粒的長(zhǎng)度穩(wěn)定。這使得單一的端粒酶抑制劑在抗腫瘤治療方面的作用大大削弱。因此，下一步可能需要深入研究端粒長(zhǎng)度維持的旁路激活機(jī)制，并研究研發(fā)端粒酶抑制劑與其他藥物的聯(lián)合應(yīng)用，為開(kāi)發(fā)新的抗腫瘤治療藥物提供理論依據(jù)。

4.3 針對(duì)端粒和端粒酶的靶向藥物治療肺癌面臨的挑戰(zhàn)雖然近年來(lái)靶向端粒/端粒酶的抗腫瘤治療取得了許多進(jìn)展，研發(fā)出包括鳥(niǎo)氨酸四聯(lián)體穩(wěn)定劑、端粒末端單鏈核苷酸類(lèi)似物、針對(duì)人類(lèi)端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶模板RNA的反義寡核苷酸、hTERT抑制劑等多種藥物，有的已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，但是仍然存在很多問(wèn)題。例如：端粒酶抑制劑

Imetelstat在進(jìn)展期NSCLC維持治療中使患者得到生存獲益，但是并未提高NSCLC的無(wú)進(jìn)展生存率，反而增加3度以上骨髓抑制的不良反應(yīng)[33]，使其在未能成功應(yīng)用于臨床。端粒酶抑制劑存在局限性的主要原因?yàn)椋河捎谡C(jī)體內(nèi)的干細(xì)胞、生殖細(xì)胞及增生較快的正常細(xì)胞也表現(xiàn)出端粒酶活性，所有靶向端粒酶的治療很可能導(dǎo)致對(duì)正常組織的損害，從而表現(xiàn)出各種近期和遠(yuǎn)期的不良反應(yīng)，很難在取得抗腫瘤療效的同時(shí)避免正常組織及器官的損傷。另外，肺癌是一種異質(zhì)性很強(qiáng)的惡性腫瘤，不同的病理亞型、不同的分子分型對(duì)于藥物的治療反應(yīng)相差很大。同樣地，肺癌中有的端粒酶活性高，并且端粒酶在腫瘤進(jìn)展中發(fā)揮著重要作用，那么這部分肺癌患者對(duì)于端粒酶抑制劑可能有較好的療效。而那些端粒酶活性不高的肺癌，或者腫瘤進(jìn)展不依賴(lài)端粒酶，或者存在端粒長(zhǎng)度維持機(jī)制的旁路激活，可能對(duì)于端粒酶抑制劑的療效就差。因此，端粒/端粒酶抑制劑要想在臨床應(yīng)用上取得重大進(jìn)展，很可能也要尋求個(gè)體化的治療方案，找到一些更精準(zhǔn)的“驅(qū)動(dòng)基因”或者“腫瘤靶點(diǎn)”。

5 小結(jié)

端粒和端粒酶與細(xì)胞衰老和腫瘤密切相關(guān)。雖然端粒酶可能并不是導(dǎo)致細(xì)胞癌變的直接原因，但是在維持端粒長(zhǎng)度和腫瘤生長(zhǎng)方面卻發(fā)揮著重要作用。包括肺癌在內(nèi)的大部分腫瘤端粒長(zhǎng)度縮短。端粒長(zhǎng)度的變化與肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，并可能作為肺癌，尤其是SCLC患者的預(yù)后指標(biāo)。針對(duì)端粒和端粒酶作用機(jī)制的抗腫瘤靶向治療正在不斷探索中，其中以端粒酶抑制劑最具潛在治療價(jià)值。但是，人們對(duì)于端粒和端粒酶在肺癌發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的作用機(jī)制認(rèn)識(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，例如端粒長(zhǎng)度維持的旁路激活機(jī)制等。因此，下一步需要繼續(xù)深入研究端粒和端粒酶的作用機(jī)制，期待能夠早日研發(fā)出應(yīng)用于肺癌治療的靶向藥物。