醫(yī)院住院病案管理與醫(yī)療糾紛探究

徐曲榮

（應(yīng)城市人民醫(yī)院，湖北 應(yīng)城 432400）

病案簡單來說就是指患者在醫(yī)院住院治療期間，所有醫(yī)療活動的記錄，屬于重要的法律依據(jù)，發(fā)揮著重要的證據(jù)作用，對于醫(yī)療糾紛的評定也有重要作用。病案資料是醫(yī)院重要的信息資源，是判斷以及衡量醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平、質(zhì)量的重要依據(jù)，從目前的情況來看，醫(yī)院在住院病案管理方案還存在一定的問題，這就需要提出有效的管理對策，提高病案管理水平，來有效地減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，為醫(yī)院的經(jīng)營和發(fā)展提供重要保證。

一、病案在醫(yī)療糾紛中的作用

醫(yī)療糾紛是每個醫(yī)院經(jīng)營和發(fā)展中都會面臨的問題，而在醫(yī)療糾紛案件中，病案發(fā)揮著重要的作用，病案是司法鑒定的重要依據(jù)，對于解決以及規(guī)避醫(yī)療糾紛有重要意義[1]。

從訴訟法的角度來看，病案屬于證據(jù)性文件，具有證據(jù)的一般特征。而醫(yī)院則具有管理病案以及協(xié)助司法人員查閱病案的義務(wù)，必須要無條件地協(xié)助司法人員解決醫(yī)療糾紛，為解決醫(yī)療糾紛提供了重要的法律依據(jù)，所以做好病案管理是十分關(guān)鍵的。

二、病案管理存在的問題

1.病案記錄不全面、不及時

病案管理是醫(yī)院中最重要的信息資源，其中包含了很多內(nèi)容，如住院志、病程記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、護理記錄等，同時，病理中的相關(guān)內(nèi)容必須要保證做到全面、及時、準確。但是實際上，部分醫(yī)師并沒有認識到病案的重要性，導致病程記錄出現(xiàn)了明顯的形式化問題，無法保證病程記錄的完整性和準確性，這就很容易引起醫(yī)療糾紛。

2.缺少對知情同意書簽訂的重視

根據(jù)相關(guān)規(guī)定，公民在患病時具有知情同意權(quán)，簡單來說，就是指患者對疾病的診斷和治療有知情權(quán)，所以醫(yī)院以及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員有告知患者的義務(wù)，為了保證患者的權(quán)利，必須要簽名。但是目前依舊有部分醫(yī)院沒有重視知情同意書的簽訂，沒有認識到知情同意書的重要性，導致出現(xiàn)同意書丟失、日期寫錯等情況的出現(xiàn)，這些問題必然會給醫(yī)療糾紛的發(fā)生埋下隱患[2]。

3.病案管理不規(guī)范

現(xiàn)如今隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多先進技術(shù)也逐漸得到廣泛應(yīng)用，數(shù)字化病案管理系統(tǒng)、掃描機等先進的設(shè)備也逐漸應(yīng)用，但是目前的醫(yī)院在病案管理中依舊在使用傳統(tǒng)的人工錄入的方式，導致病案管理的技術(shù)落后，病案管理質(zhì)量和效率也得不到保證；同時，病案管理人員的綜合素質(zhì)也存在一定的不足，自身的業(yè)務(wù)水平有待提升，導致病案管理工作難以規(guī)范、順利開展。此外，對于病案管理，也并沒有制定合理的管理制度，相關(guān)規(guī)章制度在制定以及執(zhí)行方面存在明顯的不足，不僅給病案管理質(zhì)量帶來了漏洞，而且還會增加醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

三、加強醫(yī)院住院病案管理的有效措施

1.加強醫(yī)務(wù)人員的法律意識，提高職業(yè)道德

醫(yī)院住院病案具有法律效應(yīng)，對于解決和減少醫(yī)院醫(yī)療糾紛有重要意義，鑒于目前醫(yī)院住院病案管理存在一定的不足，影響了病案管理水平和效率，同時，也為醫(yī)療糾紛的發(fā)生埋下了一定的隱患。為此，為了提高住院病案管理水平和效率，有效地減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，就需要不斷地提升廣大醫(yī)務(wù)工作人員的法律意識，提高工作人員的職業(yè)道德，組織醫(yī)務(wù)工作人員積極學習醫(yī)療衛(wèi)生管理的相關(guān)法律、法規(guī)，保證醫(yī)務(wù)工作人員在工作中能夠嚴格按照規(guī)定進行工作，嚴格地遵守職業(yè)道德，保護好患者的隱私，保證病歷資料的真實性和完整性。

2.提高病案書寫能力，規(guī)范病案書寫

病案書寫能力是相關(guān)醫(yī)療工作人員必須要具備的能力之一，對于新入職的醫(yī)生和護理，需要嚴格按照相關(guān)規(guī)范，對工作人員進行崗前培訓，圍繞病案文字、格式、內(nèi)容等進行明確和培訓，提高醫(yī)護人員的病案書寫能力，保證按照規(guī)范來進行病案的書寫，同時，還需要組織醫(yī)務(wù)人員不斷地提升自身的業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)，來不斷地提升病案的內(nèi)涵質(zhì)量，以便更好地規(guī)避和解決醫(yī)療糾紛問題。

3.完善病案管理制度

為了保證有效提高病案管理水平，醫(yī)院的領(lǐng)導人員就要深刻地認識到病案管理的重要性，并結(jié)合實際情況制定完善的病案管理制度，并對病案管理的相關(guān)資源進行完善和改進；同時，建立病案管理委員會，對病案書寫情況進行有效的監(jiān)督和管理，實施獎懲制度，定期開展醫(yī)療工作人員的考核，保證可以整體提升病案書寫質(zhì)量，不斷地推進病案管理的規(guī)范化和制度化發(fā)展，切實地減少和避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，為醫(yī)院的經(jīng)營和管理提供重要保證。

4.提高病案管理人員的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量

現(xiàn)如今隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的快速發(fā)展，病案資料的使用范圍也在不斷地擴大，同時，對病案管理也有了更高的要求。為了更好地滿足病案管理需求，就需要提高病案管理人員的專業(yè)素質(zhì)，并將傳統(tǒng)的服務(wù)模式進行創(chuàng)新，轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃臃?wù)方式，提高病案服務(wù)質(zhì)量，保證可以充分地發(fā)揮出病案資料的有效作用。除此之外，還需要對病案管理技術(shù)和設(shè)備進行完善，引進先進的技術(shù)和設(shè)備，提高病案管理水平和質(zhì)量。

四、結(jié)語

綜上所述，現(xiàn)如今隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的迅速發(fā)展，醫(yī)療糾紛也成為社會關(guān)注的熱點話題之一，同時，患者的法律意識也隨之增強，對病案管理也提出了更高的要求。病案作為重要的法律證據(jù)，對于防范和解決醫(yī)療糾紛有重要作用，但是目前多數(shù)醫(yī)院在住院病案管理方面還存在一定不足，這就需要提出有效的解決措施提高病案管理水平，來更好地解決和預(yù)防醫(yī)療糾紛，為醫(yī)院的經(jīng)營和管理提供重要保證。