喻清和主任醫(yī)師治療小兒反復(fù)呼吸道感染經(jīng)驗*

何欣橋 喻清和

反復(fù)呼吸道感染是指小兒上下呼吸道感染次數(shù)增多，超過一定范圍，簡稱“復(fù)感兒”。本病多見于0.5～6歲的小兒，1～3歲的幼兒更為常見。以冬春氣候變化劇烈時尤易發(fā)病并反復(fù)，夏天有自然緩解趨勢[1]。反復(fù)呼吸道感染是兒科的常見病，難治病之一，反復(fù)發(fā)作，治療效果不佳，病程長是其臨床特點[2]。小兒反復(fù)呼吸道感染屬于中醫(yī)學(xué)“虛人感冒”“體虛感冒”“咳嗽”等范疇[3]。喻清和主任醫(yī)師為國家第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人，廣州市名中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項目名中醫(yī)專家，從事中醫(yī)臨床工作25年，在肺系疾病的臨床診治上有豐富的經(jīng)驗和獨到的見解。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將喻主任治療小兒反復(fù)呼吸道感染臨床經(jīng)驗介紹如下。

喻主任認(rèn)為小兒反復(fù)呼吸道感染，其病在肺，本在脾腎，正虛邪戀為病理特征。復(fù)感兒是否發(fā)病，在于正與邪的消長變化，與喂養(yǎng)、調(diào)護(hù)密切相關(guān)。發(fā)作期以邪盛為主；恢復(fù)期則以正虛為主。正虛是先決條件，正勝邪卻，正虛邪戀。

1 小兒反復(fù)呼吸道感染

1.1 病理特征為正虛邪戀小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，機(jī)體發(fā)育不完善，或經(jīng)失治誤治，損傷正氣，正氣不足，邪氣易戀。小兒腠理疏薄，表衛(wèi)未固，冷暖不能自調(diào)，更易受外邪侵襲而發(fā)病。如《幼科釋謎·感冒》所說：“感冒之原，由衛(wèi)氣虛，元府不閉、腠理常疏，虛邪賊風(fēng)，衛(wèi)陽受攄”。即小兒反復(fù)呼吸道感染與小兒肺衛(wèi)不足有密切關(guān)系。其中外邪以感受風(fēng)邪為主，常兼夾寒、熱、濕等。感受外邪由于體虛不易祛除，正不勝邪，正虛邪戀，邪氣伺機(jī)而作，形成疾病反復(fù)。

1.2 其本在脾腎小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，為“稚陰稚陽”之體，故小兒御邪能力較弱，抗病能力不強(qiáng)，發(fā)病容易，傳變迅速。小兒反復(fù)呼吸道感染以“肺、脾、腎”不足最為突出，但以“脾腎不足”為關(guān)鍵。肺乃嬌臟，居于上源，外邪入侵，首先犯肺，故小兒反復(fù)呼吸道感染，肺必虛。五行中，肺歸屬于金，脾歸屬于土，脾土生肺金，脾為肺之母，肺之氣生于脾胃[4]。元·李杲《脾胃論·脾胃盛衰論》說：“百病皆由脾胃衰而生也”。脾胃為“后天之本”。脾主運化水谷精微和津液，化生精、氣、血、津液，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外養(yǎng)四肢百骸，皮毛筋肉?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》所謂：“脾為孤臟，中央土以灌四旁”。小兒脾常不足，加之飲食不節(jié)，常喜食甜膩生冷之品，損傷脾胃，使脾失健運，影響食物的消化和水谷精微的吸收或?qū)е滤涸隗w內(nèi)停聚而生痰濕，患兒出現(xiàn)腹脹、便溏、食欲不振等病變。腎則為“先天之本”，腎藏精，主生殖，為人體生命之本原。腎之陰陽為一身陰陽之根本。疾病遷延不愈，易久病及腎，腎氣虛則人體缺乏原動力，腎陽不足五臟之陽不能發(fā)，腎陰虛則五臟之陰不能滋?？傊瑥?fù)感兒具有肺常不足、脾常不足、腎氣常虛的生理特點，易感受外邪而反復(fù)發(fā)病，則更加損傷肺脾腎之氣，形成惡性循環(huán)。喻主任在治療小兒反復(fù)呼吸道感染臨證時采取攻補(bǔ)兼施，扶正祛邪并舉。治療主張肺脾腎三臟同治，宣肺同時注重健脾補(bǔ)腎，臨證時寒熱兼顧，攻補(bǔ)兼施，強(qiáng)調(diào)攻補(bǔ)輕重緩急的時機(jī)選擇，不矯枉過正，也不助邪為虐。尤其強(qiáng)調(diào)恢復(fù)期的調(diào)護(hù)，復(fù)感兒更應(yīng)注意飲食調(diào)節(jié)，戶外運動和充足睡眠。

1.3 與胃腸積滯關(guān)系密切小兒飲食不知饑飽，易于傷食，《幼幼集成》中提到“大凡小兒傷食。皆由胃氣怯弱所致……脾胃素虧者,多食易傷”,因此小兒胃腸積滯與脾胃不足相關(guān),尤其是脾失健運，食積不化，停滯胃腸，積久化熱，因此喻主任認(rèn)為要讓兒童安，大便常不干(不硬結(jié))。臨床常用火麻仁、郁李仁潤腸通便，如兼有咽喉紅則用牛蒡子，如有黃痰或黃鼻涕則用冬瓜子清熱通便。其中使用嶺南藥物布渣葉、雞蛋花猶具特色，經(jīng)驗獨到。布渣葉清熱化濕，消食，化痰止咳；雞蛋花清熱利濕，止咳，老師常用于兒童胃腸濕熱積滯咳嗽。腑氣通，肺氣宣，腹氣通，邪得出路，外邪可解，里熱可清。

2 治療方法

喻主任在臨證復(fù)感兒熱證時，用清熱之法同時兼顧體虛，熱像明顯則用五指毛桃，五指毛桃具有健脾補(bǔ)肺作用，但藥性平和，不會助陽生熱，老師常常建議體虛兒童用之煲湯調(diào)理身體。熱邪已去則用黨參、黃芪益氣補(bǔ)肺，充養(yǎng)肺衛(wèi)，以增強(qiáng)衛(wèi)外之力。

2.1 溫肺陽 固衛(wèi)氣 兼散表邪兒童臟器嬌嫩，形氣未充，不耐寒熱，汗出當(dāng)風(fēng)，易受外邪，尤其是風(fēng)寒之邪侵襲，臨床常見反復(fù)鼻塞、流清涕、噴嚏，咳嗽，咳白痰，甚者呼吸喘促，舌苔白滑，脈浮緊?；純阂蚍磸?fù)發(fā)作，或投以抗生素，或過于寒涼，致使傷脾及肺，日久及腎，腎虛不能溫養(yǎng)肺氣，脾虛水谷精微不能上輸于肺，肺失所養(yǎng)，形成惡性循環(huán)。喻主任喜用“小青龍湯”加減治療，以解表散寒，溫肺化痰?；痉浇M成：炙麻黃、醋五味子、甘草、紫菀、苦杏仁、細(xì)辛、黨參、淫羊藿、鹽菟絲子、辛夷花、蒼耳子、防風(fēng)。小青龍湯為治外寒里飲證方。《傷寒論》曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。喻主任常將原方中麻黃改為炙麻黃，避其辛散發(fā)汗之功，增強(qiáng)宣肺平喘之用。細(xì)辛為臣，散寒宣肺，化痰滌飲。又佐以五味子，斂肺止咳，且防肺氣耗散太過，三者合用，有散有收，開闔適宜，升降得法，加辛夷花、蒼耳子宣通鼻竅；配以杏仁、紫菀宣肺止咳，黨參健脾補(bǔ)肺，淫羊藿、菟絲子溫補(bǔ)肺腎，使肺氣機(jī)調(diào)暢，外邪得出，臟器得溫，陽氣得復(fù)，衛(wèi)氣得充，則病得漸愈。衛(wèi)氣作用的發(fā)揮, 又是肺、脾、腎三臟功能協(xié)調(diào)旺盛的結(jié)果, 即衛(wèi)氣化生于腎中之陽氣, 充養(yǎng)于中焦脾胃, 散布于肺氣的宣發(fā)[5]。

2.2 清熱邪 通腸腑 兼補(bǔ)肺氣兒童稟賦不足，加上飲食失調(diào)，喜吃煎炸，肉類食物，不好蔬菜水果，容易導(dǎo)致胃腸積滯，積滯日久，郁而化熱，火熱炎上，導(dǎo)致咽喉腫痛、發(fā)熱等，時有胃腸積熱基礎(chǔ)上合并外感風(fēng)熱，治療時往往采用清熱瀉火或清熱解毒，或服藥過久，或不顧體虛，則愈治愈虛。兒童之熱，不論里熱還是風(fēng)熱，容易清疏。治療時可采用辛涼疏風(fēng)清熱或清熱瀉火，但不能過于苦寒，且要中病即止。如若為復(fù)感兒則應(yīng)兼顧體虛之本。體虛兼有外感風(fēng)熱，出現(xiàn)咳嗽，咽痛，鼻塞流黃涕，或兼發(fā)熱，大便秘結(jié)，小便黃，面色淡白，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈浮細(xì)或數(shù)。喻主任常用銀翹散加減，以辛涼透表，清熱解毒?；痉浇M成：金銀花、連翹、荊芥、牛蒡子、苦杏仁、紫菀、桔梗、前胡、甘草。藥物輕清向上，辛涼清熱，兼以疏風(fēng)，處方每次3～4劑，奏效即改方調(diào)之。

2.3 調(diào)臟腑 化痰濁 治痰之本痰是呼吸道疾病病理產(chǎn)物，也是復(fù)感兒重要體質(zhì)特征，往往急性感染治療后，仍可能久久不化，甚至痰聲漉漉，臨床痰多色白，或不易咳出，痰壅而咳。喻主任多加用二陳湯，常用法半夏、陳皮等化痰理氣，四君子湯健脾補(bǔ)肺，如病程日久，患兒面色灰暗，舌淡，尿多見有陽虛之證時，則加淫羊藿、菟絲子等溫腎化痰止咳，正如明代張景岳《景岳全書》提出：“治痰者，必當(dāng)溫脾強(qiáng)腎以治其本，使根本漸充。則痰將不治而自去矣”。若兼夾積滯，其患兒見脘腹脹滿，不思飲食，嘔吐酸腐，口氣穢濁，常加用炒麥芽、炒谷芽消食化積；加用紫蘇梗降逆行氣，導(dǎo)滯消積。

3 典型醫(yī)案

朱某，女，2歲。2019年8月30日初診。主訴：反復(fù)咳嗽，鼻塞1年，再發(fā)2周?，F(xiàn)病史：患兒近1年來，每遇天氣變化或飲食不節(jié)，則反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕等不適?；颊甙朐虑?，受涼后再出現(xiàn)咳嗽，咳痰，咳白色痰，無鼻塞、流涕，曾到當(dāng)?shù)貎嚎崎T診就診，予以化痰止咳、消炎等西藥對癥治療，咳嗽、咳痰可稍減少，但仍有反復(fù)發(fā)作。經(jīng)朋友介紹前來就診。來診時見：咳嗽、咳白痰，痰多，無喘，無氣促，無惡寒發(fā)熱，胃納欠佳，大便難排，小便正常。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。病史由其母親代訴。查體：神志清，面色如常，形體中等，體態(tài)自如。心率85次/min，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音。腹部未見異常特征。中醫(yī)診斷：咳嗽。證候診斷：痰濕內(nèi)阻，肺脾兩虛。治法：健脾祛濕，化痰止咳。處方：黨參3 g，山藥5 g，茯苓10 g，甘草5 g，僵蠶5 g，紫菀5 g，龍脷葉5 g，陳皮5 g，白前5 g，炒麥芽10 g，火麻仁3 g，鉤藤5 g。水煎服，4碗水煎至1碗半水，早晚溫服。2019年9月13日二診，服藥后患兒咳嗽極少，咳少量白痰，無氣促氣喘，無鼻塞流涕，胃納好轉(zhuǎn)，大小便正常。舌淡嫩，苔白。脈細(xì)緩。繼續(xù)守上方，去火麻仁，加用山萸肉5 g。4劑。煎服法同上。服藥后患者咳嗽咳痰基本消失。建議患兒家長減少患兒進(jìn)食甜膩、寒涼之品，可藥膳調(diào)理脾腎，平素多用五指毛桃、懷山藥或海參等健脾益氣固腎之品煲湯，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，防止本病反復(fù)發(fā)作。

按：患兒近1年來反復(fù)發(fā)生咳嗽、咳痰、發(fā)熱等呼吸道疾病，次數(shù)明顯增多，可考慮為“復(fù)感兒”?，F(xiàn)咳嗽，咳白痰，胃納差，大便難排，舌淡，苔薄白，脈細(xì)?？紤]患兒肺脾兩虛，痰濕內(nèi)阻。痰濕從脾滋生，上漬于肺，痰阻肺絡(luò)，故見咳嗽重濁，痰多壅盛，色白而稀。濕濁困脾，脾失運化，故納呆?！队子准伞た人宰C治》：“凡有聲無痰謂之咳，肺氣傷也；有痰無聲謂之嗽，脾濕動也；有聲有痰謂之咳嗽，初傷于肺，繼動脾濕也”。其病位主要在肺，但與胃、腎、脾等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)?！端貑枴た日摗吩疲骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨肺也”。中醫(yī)認(rèn)為“久病必虛”“久病必瘀”。肺虛日久，子盜母氣，導(dǎo)致脾虛；肺臟受損，母病及子，令腎氣受損，形成肺脾腎三臟虛損局面。本病案考慮為肺脾氣虛。方中運用紫菀、陳皮、白前化痰止咳，僵蠶祛風(fēng)、化痰；火麻仁助潤腸通便，肺與大腸相表里，大便通暢有利于肺氣機(jī)通暢；茯苓、山藥、黨參健脾益氣，助脾運化水濕，杜生痰之源?；謴?fù)期，不忘加入山萸肉補(bǔ)腎益精，溫養(yǎng)肺氣，故治療取得良好效果。