從中醫(yī)視角認(rèn)識(shí)應(yīng)激性心肌病的情志因素

陳 敏 唐天海 黃法慎 文樹(shù)敏 李正富

應(yīng)激性心肌病又稱tako-tsubo 綜合征、短暫左室心尖球囊綜合征、心碎綜合征等，常表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶、胸痛、暈厥、呼吸困難等[1]，無(wú)嚴(yán)重冠脈病變，幾乎均具有可逆性，預(yù)后良好。本病與精神因素、社會(huì)因素及生理因素密切相關(guān)，多數(shù)患者發(fā)病前曾遭受?chē)?yán)重的精神或軀體應(yīng)激，多見(jiàn)于絕經(jīng)后女性，且女性患者多為精神因素誘發(fā)，而男性則多為軀體應(yīng)激[2]。從以往的文獻(xiàn)記載來(lái)看，這種刺激大多數(shù)情況下是消極的經(jīng)歷[3]，但少數(shù)人是積極的經(jīng)歷，已經(jīng)描述了許多觸發(fā)因素，精神誘發(fā)因素例如喪親、離婚等悲傷情緒，未遂交通事故等驚嚇情緒，爭(zhēng)吵沖突等憤怒情緒，公開(kāi)演講等焦慮情緒以及嚴(yán)重恐懼，長(zhǎng)期壓力、抑郁等；軀體應(yīng)激可能為任何身體疾病，如癌癥、化療、感染、腹瀉、嘔吐、全身麻醉、心臟復(fù)律和許多其他[4]。治療上，目前西醫(yī)治療多參照冠心病的治療及對(duì)癥支持治療，中醫(yī)從“雙心”兩方面進(jìn)行辨證論治。本文將從中醫(yī)情志致病、情志與應(yīng)激性心肌病的關(guān)系、應(yīng)激性心肌病中醫(yī)辨治等多方面討論情志因素與應(yīng)激性心肌病的關(guān)系。

1 中醫(yī)情志致病理論

“形神合一”是中醫(yī)學(xué)整體觀中的一個(gè)重要體現(xiàn)，也是情志致病的中醫(yī)理論基礎(chǔ)。所謂“形”，指形體，即五臟、六腑、脈絡(luò)、血肉、筋骨等組織器官，是有形的物質(zhì)基礎(chǔ)；“神”是指情志、意識(shí)、思維活動(dòng)，包括認(rèn)知、情感和意志3個(gè)方面的精神或心理活動(dòng)[5]，是功能體現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)蔵象學(xué)說(shuō)中的五臟并不是僅僅指器質(zhì)層面的5個(gè)臟器，而是形神合一的大功能整體，既包括內(nèi)臟，又包含其表現(xiàn)于外的生理病理征象等。張景岳在《類經(jīng)》中說(shuō)：“形者神之質(zhì)，神者形之用，無(wú)形則神無(wú)以用，無(wú)神則形不可活”，說(shuō)明人的形體和精神是相互依附、不可分割的一個(gè)整體。中醫(yī)學(xué)一直以來(lái)重視形神合一的生命整體觀，這為中醫(yī)情志致病提供了豐富的理論支持。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”。說(shuō)明人體情志的變化是在五臟氣化功能基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一種外在表現(xiàn)。情志屬于狹義神的范疇，是基于個(gè)體的心理、生理狀態(tài)，經(jīng)過(guò)心神(腦)的感知，對(duì)內(nèi)、外界刺激所產(chǎn)生的心理及生理的綜合反應(yīng)，涉及情緒感知、心理認(rèn)知及調(diào)控[6]。臟腑化生的氣血是情志活動(dòng)發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，故臟腑的功能會(huì)影響人體情志的活動(dòng)。反之，情志活動(dòng)過(guò)激亦會(huì)引起臟腑的氣、血功能失調(diào)，從而導(dǎo)致各種病情的發(fā)生或加重，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》提出的“喜傷心”“怒傷肝”“思傷脾”“悲傷肺”“恐傷腎”及《素問(wèn)·舉痛論》中“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下”“驚則氣亂”“思則氣結(jié)”。

雖七情分屬五臟，但歷代醫(yī)家很重視“心”在情志疾病中的作用。如《靈樞·百病始生》曰：“憂思傷心”；《靈樞·口問(wèn)》云：“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”等，說(shuō)明心對(duì)情志刺激有很強(qiáng)的易感性，心為情志致病的敏感臟腑。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)應(yīng)激性心肌病的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)心系疾病的命名多以“癥狀”表述，中醫(yī)學(xué)中的心系疾病包含西醫(yī)的功能性及器質(zhì)性兩類心血管系統(tǒng)的疾病。根據(jù)應(yīng)激性心肌病的表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心悸”“厥證”郁證等范疇，根據(jù)歷代醫(yī)家的論述，認(rèn)為多種情志因素參與其中。中醫(yī)古籍中早有記載，如《類經(jīng)·藏象類》所云：“凡情志之屬，惟心所統(tǒng)”。清代沈金鰲在《雜病源流犀燭·心病源流》中指出：“七情除喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也”“總之七情之由作心痛，七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛”等認(rèn)為各種情志刺激可能導(dǎo)致胸痛。再如《素問(wèn)·舉痛論》云：“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛(wèi)不散”，記錄了悲傷可出現(xiàn)胸痛癥狀。又《靈樞·本神》曰：“喜樂(lè)者，神憚散而不藏”；《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“暴喜傷陽(yáng)”，認(rèn)為過(guò)喜可導(dǎo)致厥證、心悸?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云：“有所驚恐，喘出于肺，淫氣傷心”，《素問(wèn)·舉痛論》曰：“驚則心無(wú)所倚，神無(wú)所歸，慮無(wú)所定，故氣亂矣”，認(rèn)為驚恐可導(dǎo)致心悸。

綜合歷代醫(yī)家的思想，胸痹、心悸怔忡等病因有感受外邪、情志失節(jié)、飲食失宜、體虛勞倦等，病機(jī)有虛實(shí)2個(gè)方面，實(shí)為痰濁、血瘀、氣滯火旺等；虛為心陽(yáng)不足、氣血虧虛、營(yíng)血暗耗等。

3 中醫(yī)學(xué)的“心”與應(yīng)激性心肌病

中醫(yī)學(xué)的“心”源于古代哲學(xué)思想，經(jīng)古代解剖學(xué)知識(shí)總結(jié)、長(zhǎng)期的生活實(shí)踐觀察認(rèn)識(shí)了人體的復(fù)雜功能，最后升華形成藏象學(xué)說(shuō)中的五臟之一。中醫(yī)學(xué)的“心”實(shí)質(zhì)為“雙心”，即“血脈之心”和“神明之心”，雙心一體，生理相依，病理互損，雙心為病[7]。心主血脈和主神明是心的兩大主要功能，主血脈是物質(zhì)基礎(chǔ)，為形為體，主神明是功能體現(xiàn)，為神為用[8]。首先，血脈之心指心主血脈的生理功能，如果其功能不足，則在外邪侵襲、飲食勞倦、體質(zhì)虛弱等作用下，超過(guò)心主神志可調(diào)節(jié)的范疇，可致氣血陰陽(yáng)虧損，氣血不足則會(huì)出現(xiàn)心神失養(yǎng)，心主不安，從而出現(xiàn)胸痛、心慌、胸悶等癥狀，久則引起其他臟腑功能紊亂，出現(xiàn)氣短、頭暈、乏力等癥狀。另一方面，神明之心指心主神明的作用，心主導(dǎo)著人的整個(gè)精神心理、意識(shí)思維活動(dòng)，同時(shí)也受到精神刺激、心理活動(dòng)、外在環(huán)境等的反作用，如過(guò)度興奮、憂思郁怒、卒遭變故、突遇驚恐等皆可導(dǎo)致心神不安、陰血暗耗，或化火生痰、氣滯血瘀，從而動(dòng)撼心神。正如《素問(wèn)·靈蘭秘典論》記載：“心者，君主之官也，神明出焉”“故主明則下安……主不明則十二官?！薄?/p>

“雙心學(xué)說(shuō)”這一思想在中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)應(yīng)激性心肌病這一表象為器質(zhì)之心發(fā)病而實(shí)則多為心理之心異常的疾病時(shí)得到充分體現(xiàn)，且對(duì)該病的臨床診治有重要意義。

4 情志與應(yīng)激性心肌病

中醫(yī)情志包括七情和五志，現(xiàn)在多把憂思合并，恐驚合并，形成5種基本情志分屬五臟[9]。中醫(yī)根據(jù)相生關(guān)系得出：恐生怒，怒生喜，喜生思，思生悲，悲生恐；現(xiàn)代心理學(xué)認(rèn)為，一般應(yīng)激事件出現(xiàn)后，首先表現(xiàn)為恐懼，憤怒相隨而至，時(shí)間長(zhǎng)短可能不一，然后會(huì)根據(jù)自己的需要，滿足需要的會(huì)表現(xiàn)為喜悅，未滿足者會(huì)悲傷，隨后進(jìn)入平靜期，最終出現(xiàn)思念或者擔(dān)心[10]，兩者不謀而合均認(rèn)為情志貫穿在應(yīng)激事件的全過(guò)程中。對(duì)于應(yīng)激性心肌病，上述情志的作用貫穿其發(fā)生和發(fā)展中，情志異?？赡転椴∫蛑?，也可能反過(guò)來(lái)導(dǎo)致疾病的發(fā)生，兩者相互影響，是一組辨證關(guān)系。情志失調(diào)致應(yīng)激性心肌病者，此屬“因情致病”，因軀體疾病而出現(xiàn)的應(yīng)激性心肌病亦可導(dǎo)致情志失調(diào)，此屬“因病致郁”，情志失調(diào)與應(yīng)激性心肌病互為因果、相互作用，此屬“病郁同存”。過(guò)度的情緒激動(dòng)，可作為病因誘發(fā)、加重應(yīng)激性心肌病的發(fā)生，出現(xiàn)胸痛、胸悶、心悸等癥狀?！鹅`樞·本神》“是故怵惕思慮者則傷神……因悲哀動(dòng)中者，竭絕而失生。喜樂(lè)者，神憚散而不藏。愁憂者，氣閉塞而不行。盛怒者，迷惑而不治?？謶终?，神蕩憚而不收”。說(shuō)明人的情志出現(xiàn)異常會(huì)影響心的生理功能。而根據(jù)既往記載來(lái)看，筆者竊以為應(yīng)激性心肌病的刺激因素多為喜、怒、思3種。

4.1 過(guò)喜傷心“心，在聲為笑，在志為喜”，故心與喜的關(guān)系最為密切?！端貑?wèn)·舉痛論》曰：“喜則氣和志達(dá)，營(yíng)衛(wèi)通利”，說(shuō)明適當(dāng)?shù)南部墒剐臍夂途彛闹餮}的功能正常。但過(guò)喜則會(huì)導(dǎo)致心病，首先過(guò)喜傷神，如《靈樞·本神》云：“喜樂(lè)者，神憚散而不藏”，喜樂(lè)太過(guò)可能導(dǎo)致出現(xiàn)心神渙散不能內(nèi)藏，出現(xiàn)胸悶、心悸等癥狀；其次喜傷氣血，“喜則氣緩”，喜樂(lè)過(guò)度，損傷心氣，則可出現(xiàn)心氣不足，繼者心氣入脈，化赤為血功能無(wú)法正常進(jìn)行，則可出現(xiàn)氣虛血瘀之侯，表現(xiàn)為胸痛、胸悶等；另外，還可出現(xiàn)“暴喜傷陽(yáng)”，心為陽(yáng)中之陽(yáng)，為火臟，暴喜傷陽(yáng)，內(nèi)生陰寒，血液瘀滯，心脈不暢，可出現(xiàn)胸痹、心悸怔忡等，“心在液為汗”，甚至可出現(xiàn)冷汗淋漓、厥證等。

4.2 過(guò)怒傷心《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“怒傷肝”，而五臟一體觀認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)整體，5個(gè)生理病理系統(tǒng)相互聯(lián)系及影響。從五行配屬關(guān)系來(lái)看，木生火，肝與心為母子關(guān)系，母病累及其子，肝病則可導(dǎo)致心?。黄浯稳纭夺t(yī)宗必讀》云：“肝者，將軍之官，位居膈下，其系上絡(luò)心肺”，說(shuō)明肝與心通過(guò)經(jīng)絡(luò)互相關(guān)聯(lián)；另外從兩者的生理功能來(lái)說(shuō)，心主血脈，肝藏血，主疏泄，正如《靈樞·本神》言：“肝藏血，心行之”，又如《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》所言：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，均論述了心、肝兩臟關(guān)系密切，共同調(diào)節(jié)全身氣血。應(yīng)激性心肌病發(fā)病前多有劇烈的精神刺激，心脈不和而發(fā)病?！端貑?wèn)·舉痛論》言：“百病生于氣也”，肝主疏泄，條暢氣機(jī)，怒者肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，而致氣滯血瘀，心脈瘀滯不暢，故過(guò)怒可出現(xiàn)胸痹、胸悶等心系病癥的表現(xiàn)。另外，出現(xiàn)胸痛等癥狀后也會(huì)導(dǎo)致患者情緒焦慮不安、煩躁易怒等，子病及母，這多與植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定有關(guān)，且女子以肝為先天之本，故應(yīng)激性心肌病多見(jiàn)于絕經(jīng)后女性，可能與其生理特性有關(guān)。

4.3 過(guò)思傷心“思發(fā)于脾而成于心”，長(zhǎng)期憂郁、思慮過(guò)多，思則氣結(jié)，氣結(jié)則血行不暢，瘀血阻滯，不通則痛，故發(fā)胸痹心痛；長(zhǎng)期憂思傷脾，脾失健運(yùn)，痰濁水濕內(nèi)停于脈絡(luò)，絡(luò)脈不暢，胸悶、心痛故發(fā)；脾藏意主思，心藏神，思慮過(guò)度，心神耗傷，則心神不寧而發(fā)心悸等。

5 應(yīng)激性心肌病中醫(yī)辨治探析

調(diào)氣和血，心肝同治。如《靈樞·平人絕谷》曾記載:“心藏脈，脈舍神；血者，神氣也；血脈和利，精神乃居”；《血證論》言：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致郁遏，則心脈得暢”，故應(yīng)激性心肌病應(yīng)心肝同調(diào)。調(diào)暢心情可利用情志相勝之法，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》提出的“悲勝怒”“恐勝喜”“怒勝思”“喜勝憂”“思勝恐”。姚祖培教授[11]辨治“雙心”疾病，從心肝兩臟入手，以調(diào)肝舒心為法，標(biāo)本兼治；倪衛(wèi)兵等[12]以雙心湯干預(yù)冠心病合并心理障礙亦取得良好成效，雙心湯系柴胡疏肝散合冠心2號(hào)方加減化裁而成；王先琴[13]、王敏等[14]從肝論治雙心疾病，都取得良好療效?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“神有余則笑不休，神不足則悲”，于彥等[15]認(rèn)為若因心陽(yáng)不足而致的心臟神經(jīng)癥多表現(xiàn)為抑郁，而心火旺盛為主要病機(jī)時(shí)多表現(xiàn)為焦慮，可供應(yīng)激性心肌病的辨治參考。

除心肝同調(diào)外，還應(yīng)辨證論治，可應(yīng)用交通心腎法；健脾養(yǎng)心法；補(bǔ)虛泄實(shí)，調(diào)理五臟，兼而治之法；寧心安神澄志法等。

6 小結(jié)

心身疾病是指心理、社會(huì)因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及防治過(guò)程中起重要作用的軀體器質(zhì)性和功能性障礙[16]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，人們逐漸認(rèn)識(shí)到健康不僅僅是沒(méi)有疾病，而是身體健康、心理健康和有較強(qiáng)的社會(huì)適應(yīng)能力。中醫(yī)對(duì)“心”功能的認(rèn)識(shí)主要從“心主血脈”及“主神明”2個(gè)方面，對(duì)應(yīng)軀體及精神，體現(xiàn)了“形神合一”的整體觀，對(duì)指導(dǎo)應(yīng)激性心肌病的臨床診治有重要意義。

應(yīng)激性心肌病為一種身心病，由劇烈的情緒變化，或腦卒中等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或者膿毒血癥等其他非神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病等對(duì)于人體的強(qiáng)烈應(yīng)激而引起，七情五志皆可誘發(fā)，以喜、怒、思為主。目前該病暫無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，胡大一教授[17]認(rèn)為應(yīng)重視“雙心”綜合服務(wù)模式，在治療心臟病本身的同時(shí)，也應(yīng)關(guān)注患者的精神心理健康，治療當(dāng)心身同治，中醫(yī)有情志相勝[5,18]、言語(yǔ)開(kāi)導(dǎo)[5]、移情易性[18]、移精變氣法[5,18]。中醫(yī)根據(jù)其臨床表現(xiàn)，診斷為心悸、胸痹等，病機(jī)責(zé)之虛實(shí)2個(gè)方面，實(shí)為痰濁、血瘀、氣滯火旺等；虛為心陽(yáng)不足、氣血虧虛、營(yíng)血暗耗等，藥物治療亦分虛、實(shí)論治，實(shí)者多活血化瘀、豁痰泄?jié)?、理氣通?yáng)等；虛則多益氣養(yǎng)血、溫陽(yáng)滋陰等，糾正陰陽(yáng)氣血之偏衰。中醫(yī)講究整體觀念、辨證論治，對(duì)于應(yīng)激性心肌病伴或不伴情志異常者，靈活運(yùn)用調(diào)肝舒心、健脾養(yǎng)心、交通心腎等方法可在養(yǎng)心活血治療上加用調(diào)肝、健脾、補(bǔ)腎等藥物，做到心、肝、脾、腎同調(diào)，并將其貫穿在應(yīng)激性心肌病治療的全過(guò)程中。