姚美玉教授辨治輸卵管炎經(jīng)驗

侯佳睿，姚美玉

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

姚美玉，女，黑龍江省名中醫(yī)，國家名老中醫(yī)王秀霞學(xué)術(shù)繼承人，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，從事臨床、教學(xué)、研究工作30 余年，勤求古訓(xùn)，善用經(jīng)方，在婦科病的診斷和治療上有著豐富的經(jīng)驗，尤其是對于盆腔炎性疾病、圍絕經(jīng)期綜合征等病的中醫(yī)論治辨證精準(zhǔn)，療效可靠。

輸卵管是盆腔炎癥性疾病的主要發(fā)病部位，大多發(fā)生在性活躍期女性，多由于病原體感染引起，分為急性輸卵管炎和慢性輸卵管炎。其臨床表現(xiàn)可因炎癥輕重及范圍大小而有不同，輕者癥狀較輕微，常見為下腹痛或腰痛，陰道分泌物增多等。若病情嚴(yán)重可有寒戰(zhàn)、高熱，下腹部疼痛劇烈甚至出現(xiàn)盆腔腹膜炎等體征，若未得到及時治療，則可由于盆腔黏連、輸卵管阻塞而導(dǎo)致不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛及炎癥反復(fù)發(fā)作等后遺癥[1]。西醫(yī)主要以抗生素治療和手術(shù)治療為主?？股刂委熗山庖粫r燃眉之急，但因耐藥性等其他因素易造成慢性炎癥的持續(xù)，手術(shù)治療不易被患者接受。在中醫(yī)疾病分類中，根據(jù)其癥狀特點歸屬于“熱入血室”“帶下病”“婦人腹痛”“產(chǎn)后發(fā)熱”等范疇。現(xiàn)普遍認(rèn)為該病病因病機(jī)較為復(fù)雜，與濕、熱、瘀、寒均有關(guān)系[2]。姚美玉根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗及該病的癥狀演變過程認(rèn)為發(fā)病之本并非歸屬于六淫邪氣，而在于正氣不足，邪毒外侵為本病之始，濕熱纏綿為本病之形，瘀阻管道為本病之終。治療方面在疾病病程的不同階段采用清熱解毒、清熱利濕、活血化瘀之法，同時根據(jù)癥狀及邪氣性質(zhì)補(bǔ)益相應(yīng)臟腑之正氣。

1 正氣不足為之本

姚美玉認(rèn)為，本病的發(fā)生與正氣的充盛與否密切相關(guān)，先天稟賦或臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致的正氣不足為發(fā)病之本。正氣具備衛(wèi)護(hù)腠理、抵御外邪的功能，正如《素問·刺法論》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”，故若人體正氣充足，則外邪無處可襲。同理，邪之所湊，其氣必虛[3]。正氣除可抗御邪氣，還可驅(qū)邪外出，《靈樞·五藏》闡述衛(wèi)氣可“溫分肉，充肌膚，肥腠理，司開合”，說明邪氣即便已侵入體內(nèi)，正氣歸屬下的衛(wèi)氣也可利用其屏障作用驅(qū)邪外出[4]。最重要的是正氣還可進(jìn)行身體的自我調(diào)節(jié)和整體監(jiān)控?，F(xiàn)代中醫(yī)通過對古籍的考究認(rèn)為，陰陽、氣血、津液等均是正氣構(gòu)建的物質(zhì)基礎(chǔ)，而臟腑無礙、經(jīng)絡(luò)通暢則是正氣的外在表現(xiàn)[5]，故體內(nèi)陰陽氣血平和，臟腑經(jīng)絡(luò)各司其職，正氣的氣化與固本作用推動氣血運行排出病理產(chǎn)物，本就是正氣調(diào)和與整體監(jiān)控能力的充分展現(xiàn)[6]。從西醫(yī)學(xué)角度來講，輸卵管炎的發(fā)生大多與免疫力低下，未能防范病原體侵入有關(guān)。大量研究已證明：中醫(yī)理論中的正氣與免疫息息相關(guān)[7]，現(xiàn)代免疫學(xué)提出的免疫系統(tǒng)三大功能防御、自穩(wěn)，監(jiān)視均與正氣之功能相吻合，若免疫功能正常，病原體自然無途可入[8]。故姚美玉在治療本病時認(rèn)為固本是整個病程中要貫徹的方法?！秲?nèi)經(jīng)》有云“至虛之處，便是容邪之所”，輸卵管出現(xiàn)了病變，必須尋其相應(yīng)病變臟腑針對性治療才可提升正氣[9]。

本病與肝相關(guān)。《靈樞·經(jīng)脈》言：“肝足厥陰之脈……抵小腹。”《婦科玉尺》也提到左手關(guān)上脈陰虛者是肝經(jīng)的病變，婦人可見月經(jīng)不利或腰腹痛[10]。若患者平素情緒失常，則肝失疏泄，氣機(jī)不暢，且肝主藏血，若疏泄不利，則精血不可盡其濡養(yǎng)之職[11]，如此則氣血皆不能各司其職來維持胞宮之功能。臨床上，該類患者除了必要之祛邪手段外，姚美玉會運用小柴胡湯、柴胡疏肝散或疏肝解郁湯等調(diào)整患者疏泄之功，同時運用四物輩恢復(fù)其藏血之職。

本病與腎相關(guān)。在《格致余論》中提到了輸卵管的位置及歸屬：“名曰子宮……一達(dá)于左，一達(dá)于右?！盵12]由此可知，輸卵管屬于中醫(yī)的胞宮?！端貑枴て娌≌摗吩弧鞍}者系于腎”；張介賓也認(rèn)為凡是腰痛“悠悠戚戚，屢發(fā)不已者”，也必與腎有關(guān)。輸卵管炎的典型癥狀之一便是腰腹痛[13]，故可言該病與腎有關(guān)，若素稟腎氣不足或房勞多產(chǎn)，損傷腎氣，沖任氣血失調(diào)則易發(fā)為本病。臨床上姚美玉不忘固護(hù)患者腎氣，常予二至丸或巴戟天、菟絲子等補(bǔ)益患者腎陰腎陽，使其陰陽調(diào)和則腎氣復(fù)。

本病與脾相關(guān)?！陡登嘀髋啤费浴皫戮闶菨褡C”，《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條其一便是“諸濕腫滿，皆屬于脾”[14]。本病常見癥狀有帶下異常，同時輸卵管炎的疾病分類中也包括輸卵管積液、積膿等，均是水濕之表現(xiàn)[15]。脾主運化，水液代謝運化乏源，則痰濕內(nèi)生，濕性下趨，發(fā)為本病。姚美玉予完帶湯等疏肝理脾，并用砂仁、香附、黨參、白術(shù)等健其脾氣。若臟腑的功能得以修正，則正氣自足，可護(hù)養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)周身，此疾愈期速達(dá)。

2 邪毒外侵為之始

《內(nèi)經(jīng)》云：“夫上古圣人之教下也，皆謂之虛邪賊風(fēng)，避之有時……病安從來？”該句將躲避邪氣六淫作為養(yǎng)生護(hù)體首句，說明疾病的發(fā)生之始即是邪氣侵襲[16]。臨床上輸卵管炎的外侵毒邪主要分為熱毒熾盛和濕毒壅盛。熱毒熾盛乃經(jīng)期、產(chǎn)后、流產(chǎn)后或手術(shù)后血室正開，若攝生不慎，或房事不禁，邪毒內(nèi)侵，客于沖任、胞宮、胞脈化熱釀毒，或蘊(yùn)積成膿而發(fā)病，可見下腹脹痛或灼痛，帶下量多、色黃或赤白帶下、味臭穢，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃，脈滑數(shù)或洪數(shù)。盆腔檢查見子宮兩側(cè)壓痛明顯，嚴(yán)重者可見發(fā)熱寒戰(zhàn)[17]。姚美玉以“抓主癥”為核心思路，以清熱解毒為總綱領(lǐng)，常使用解毒活血湯加減治療。方中連翹、柴胡清熱解毒，葛根解肌退熱，當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血涼血，赤芍、桃仁、紅花活血化瘀，又因氣為血之帥，故加少量枳殼行氣活血，甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。全方共奏清熱解毒、涼血活血之效。濕毒壅盛，指經(jīng)行產(chǎn)后血室正開，若養(yǎng)身不慎，或房事無制，濕熱毒邪入侵，客于胞宮及經(jīng)絡(luò)，或留滯于少腹，與氣血搏結(jié)，邪正交爭而發(fā)病。癥見下腹脹痛拒按，或伴腰骶部脹痛難忍，帶下量多、色黃、味臭穢，口苦口膩，大便溏瀉，小便短少，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)，嚴(yán)重者可見發(fā)熱寒戰(zhàn)。婦科雙合診可見子宮兩側(cè)壓痛明顯，陰道超聲可見輸卵管增粗、積液等[18]。姚美玉以解毒利濕、活血止痛為主要治則，常用大黃牡丹湯加減治療。方中大黃瀉火逐瘀、通便解毒，牡丹皮涼血清熱、活血散瘀，二者合用共瀉濕毒，為方中君藥；芒硝軟堅散結(jié)，協(xié)大黃蕩滌邪毒，促其速下，桃仁性善破血，助君藥以通瘀滯，俱為臣藥；冬瓜仁清熱利濕，導(dǎo)臟腑垢濁，排膿消癰，為佐藥也。全方共奏利濕排毒之效。

若邪毒外侵迅猛彪悍，正氣雖不足，尚有部分能與邪氣抗衡，正邪交爭，則發(fā)為急性輸卵管炎，伴發(fā)熱惡寒或白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的升高，該期若能準(zhǔn)確辨證，控制住發(fā)病源頭，方證對應(yīng)，則患者痊愈較快，后期不易出現(xiàn)后遺癥或其他并發(fā)癥；若邪毒侵襲時正氣無力制約，急性癥狀較不明顯，邪氣慢慢深入，造成盆腔炎性疾病后遺癥。故臨床應(yīng)針對其正氣的盛衰及邪氣的多少正確用藥，才可有效祛邪毒而不傷正氣[19]。

3 濕熱纏綿為之形

疾病在臟腑功能失調(diào)及邪毒感染的眾多致病因素下，脾不能為胃行其津液，水濕內(nèi)停，腎陽不足，氣化不利，水液停聚，肝失疏泄，氣機(jī)不利，水液運行失常。水液聚而成濕，久蘊(yùn)化熱，形成了濕、熱兩種基礎(chǔ)病理產(chǎn)物。濕熱之邪如油入面，難以分開，故疾病纏綿難愈，若不及時解決，將會貫穿于整個盆腔炎性疾病病程[8]。患者多見少腹脹痛或是痛連腰骶，于經(jīng)行或勞累后加重，伴有帶下增多、色黃，食少納呆，身重倦怠，大便黏膩，小便短少，舌紅苔黃膩[20]，且部分患者于陰道超聲下可見輸卵管積液成像，輸卵管內(nèi)部有液性暗區(qū)。姚美玉多使用清熱調(diào)血湯與止帶方加減運用。方中用梔子、黃柏清熱，豬苓、茯苓、車前子、澤瀉祛濕滲下，茵陳、黃連清熱祛濕，香附、延胡索行氣活血止痛，桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃養(yǎng)血活血，赤芍、牡丹皮涼血化瘀，莪術(shù)破血行氣，川牛膝引藥下行。全方共奏清熱祛濕、活血化瘀之功。該期雖未有明顯瘀阻之象，但也要既病防變，佐以少量祛瘀藥防止邪留生變。濕熱之邪祛之不易，濕為陰邪，易傷陽氣，久而化熱，與熱邪夾雜，形成濕熱。濕邪本易侵襲陽氣不足之所，存之一日，則加一分陽虛。熱邪易耗氣傷津，存之日久，則津液耗損，陰虛癥狀也逐漸出現(xiàn)，久而久之則陰陽虛，濕熱盛。若一味專用清熱祛濕之方，則攻邪一分，正氣虛損一分[21]。故臨床上若就診患者正停留于該型且無明顯瘀阻表現(xiàn)，病情不危急，且未形成嚴(yán)重的病理產(chǎn)物時，要注意在清熱祛濕的基礎(chǔ)上固護(hù)正氣，根據(jù)其兼?zhèn)浒Y狀進(jìn)行方藥加減，除了適宜地健脾、補(bǔ)腎、疏肝，也要保證陰陽的平衡，使全身之氣機(jī)暢達(dá)無阻，推動精血濡養(yǎng)胞宮，補(bǔ)益正氣，如此則祛邪之力益盛。

4 瘀阻管道為之終

本病發(fā)展日久，諸邪夾雜，正氣虧虛，久而成瘀?；颊呔褚蛩厥沟酶螝獠皇妫瑲鈾C(jī)郁滯，則血流不暢；胞宮正氣不足，濕邪侵襲，郁久化熱，濕熱阻滯氣血運行；久居寒濕之地或感寒飲冷，陽氣不足，寒邪乘虛而入，血為寒所凝，通行受阻。在諸多病理產(chǎn)物的作用下，正氣日漸虧虛，不足以推動氣血運行，最終使得瘀阻胞宮，發(fā)為本證[22]?！梆觥奔葹楸静≈詈箅A段，也是治療周期最長的階段。此時婦科雙合診檢查可觸及其單側(cè)或雙側(cè)輸卵管增粗，伴或不伴壓痛，且部分有生育需求、久而不孕的患者進(jìn)行輸卵管造影檢查時顯示輸卵管迂曲、阻塞或通而不暢[23]。基于種種西醫(yī)檢查我們發(fā)現(xiàn)患者已有器質(zhì)性的改變，這時要理清頭緒，再次回歸于中醫(yī)辨證上來，依證立方，不可盲目逐瘀[24]。姚美玉多用琥珀散進(jìn)行加減。琥珀散出自于吳謙編著的《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》。方中藥物三棱、莪術(shù)可破血行氣，活血化瘀，兩者常作為對藥出現(xiàn)，且現(xiàn)代藥理研究表明其具有抗炎、抑制纖維組織增生之功效[25]；劉寄奴可破血通經(jīng)、消積止痛，延胡索行氣止痛，牡丹皮涼血化瘀，肉桂、烏藥溫腎散寒，當(dāng)歸、芍藥、熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)血，防止攻伐之力太過而傷血耗血。全方共奏行氣活血、化瘀止痛之功。在本方的基礎(chǔ)上須隨證臨床加減：伴有濕熱黃帶者加土茯苓、黃柏等，腰膝酸軟明顯者加淫羊藿、狗脊、穿山龍等，合并膿腫者加皂角刺、乳香、沒藥等，瘀阻嚴(yán)重或疼痛明顯者加水蛭、蜈蚣等。

5 病案舉例

患者，女，24 歲，2019 年9 月28 日初診。主因“下腹部脹痛5 d，加重2 d”就診?；颊?019 年2 月曾因下腹部疼痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為右側(cè)附件區(qū)囊性膿腫，于抗炎后好轉(zhuǎn)。5 d 前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部脹痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗炎治療未見明顯好轉(zhuǎn)，前日起下腹部疼痛加重。診見：患者下腹部脹痛明顯，陰癢，飲食尚可，睡眠尚可，小便正常，大便干，舌尖紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。查體：全腹有壓痛及反跳痛體征；雙合診：外陰潮紅，帶下量多、色黃，子宮有壓痛，雙側(cè)附件增粗伴壓痛。輔助檢查如下。陰道分泌物：菌群失調(diào)；盆腔超聲檢查提示雙附件條形低—無回聲區(qū)，左附件區(qū)無回聲范圍56 mm×32 mm，右附件區(qū)45 mm×29 mm（考慮輸卵管炎性改變伴積液可能性大）；血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)13.5×109/L，中性粒細(xì)胞百分比83.7%，中性粒細(xì)胞數(shù)11.29×109/L，血hcg（-）。西醫(yī)診斷：陰道炎，雙側(cè)輸卵管積液，盆腔腹膜炎；中醫(yī)診斷：婦人腹痛，濕熱瘀阻型。治以清熱除濕，化瘀止痛，予清熱調(diào)血湯與薏苡敗醬湯加減。處方：醋三棱20 g，薏苡仁20 g，敗醬草20 g，穿山龍20 g，熟地黃20 g，金銀花20 g，炒川楝子20 g，醋莪術(shù)20 g，醋延胡索20 g，川芎20 g，炒王不留行20 g，姜半夏10 g，當(dāng)歸20 g，土茯苓20 g，黃芩15 g，柴胡15 g，赤芍20 g，甘草20 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。同時予該方保留灌腸，每晚睡前0.5 劑，連續(xù)14 d，經(jīng)期停止。

2019 年10 月6 日2 診：患者腹部疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，右下腹輕度壓痛，反跳痛消失，帶下減少、色黃，陰癢消失，飲食、睡眠、二便尚可，舌尖稍紅、苔黃膩，脈滑。守前方，醋三棱10 g，醋莪術(shù)10 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。

2019 年10 月13 日3 診：患者無明顯腹痛，無壓痛及反跳痛，帶下量正常、色黃，飲食、睡眠、二便尚可，舌尖稍紅、苔微膩，脈滑。輔助檢查：盆腔超聲檢查提示雙附件條形低—無回聲區(qū)，左附件區(qū)無回聲范圍55 mm×31 mm，右附件區(qū)35 mm×14 mm（考慮輸卵管積液）?；颊咭蛱弁聪В瑹o明顯不適，故拒絕繼續(xù)服中藥治療。囑患者節(jié)飲食，多運動，避免游泳、溫泉等水上活動及不潔性生活。該案例隨訪1年，患者無復(fù)發(fā)。

按：輸卵管炎易發(fā)生于性活躍女性?；颊邽榍嗄昱?，以“下腹部脹痛5 d，加重2 d”就診，屬于婦人腹痛范疇。帶下量多、色黃，陰癢，大便干，舌尖紅、苔黃膩，脈滑數(shù)，為濕熱之象，濕熱蘊(yùn)結(jié)日久，氣血不暢，發(fā)為瘀證，故腹部疼痛劇烈，不通則痛，此為濕熱瘀阻證。故以清熱除濕、化瘀止痛之法治療。方中醋三棱、醋莪術(shù)、醋延胡索、炒川楝子行氣化瘀止痛，敗醬草、金銀花、薏苡仁、土茯苓清熱祛濕解毒，穿山龍除濕止痛，赤芍涼血散瘀止痛，川芎、炒王不留行活血行氣，當(dāng)歸、熟地黃養(yǎng)血活血，姜半夏燥濕散結(jié)，柴胡、黃芩疏肝清熱，甘草調(diào)和諸藥。保留灌腸可使藥物直達(dá)病所，與口服藥共同使用效更佳。2 診時患者癥狀明顯緩解，故將醋三棱、醋莪術(shù)量各減半，防止破血逐瘀之力太過反傷正氣。

在本病案中考慮到患者還未生育，且有反復(fù)發(fā)作的病史，為防其病情復(fù)發(fā)甚至未來又有其他因素造成進(jìn)一步的輸卵管阻塞性不孕等疾病，故為其制定了詳細(xì)的愈后醫(yī)囑。第一項是節(jié)飲食。因患者平素即濕熱體質(zhì)，具有該病易感性，故囑其治愈后清淡飲食1 個月，禁食過甜、辛辣、油膩之品，防止復(fù)發(fā)。同時告知患者因其自身體質(zhì)問題應(yīng)改變飲食習(xí)慣，平素吃飯宜八分飽，可口服中成藥參苓白術(shù)散健脾祛濕，多飲陳皮玫瑰茶健脾理氣，禁止暴飲暴食，如此則氣血運行無礙，痰濕瘀血得以流通排出。第二項是多運動。正如華佗云：“動搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生，譬如戶樞終不朽也。”本病濕熱為患，故選擇健脾補(bǔ)腎相關(guān)運動來強(qiáng)其臟腑。建議其晨起做五禽戲中的熊戲或八段錦中的第三式調(diào)理脾胃臂單舉來加強(qiáng)脾胃功能，以五禽戲中的虎戲或八段錦中的第六式兩手攀足固腎腰來補(bǔ)腎化濕，以遍身漐漐微似有汗為度，如此則陽氣不瀉，濕邪得去。第三項是慎避外邪。基于現(xiàn)代的微觀研究和經(jīng)典的理論支持，應(yīng)從以下幾個方面來避邪攝生：1）房事中的防護(hù)措施：例如病毒性陰道炎，即生殖器皰疹，該疾病現(xiàn)已屬于我國重點防治的性病范疇，為避免此類疾病發(fā)生而病邪上行至盆腔，就要保證安全性交；2）注意個人衛(wèi)生和衣物清潔；3）慎避外濕：經(jīng)期要避免冒雨涉水，防止血室正開，寒濕侵襲。若不慎接觸外邪或偶有不適，可使用艾草水熏蒸外陰15～20 min驅(qū)邪避穢。此愈后醫(yī)囑基于《內(nèi)經(jīng)》中的“治未病”思想，對于患者而言簡單易行，便于掌握，且能從根本上扶正祛邪，防止病情的進(jìn)展和復(fù)發(fā)。在臨床治療中瘥后防復(fù)本就是治療疾病的一部分，且兩者都是在辨證論治的基礎(chǔ)上依體制策，故要認(rèn)真對待，不可忽視。

6 小結(jié)

輸卵管炎的發(fā)病機(jī)制及病理產(chǎn)物較為復(fù)雜，姚美玉根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗提出了“正氣不足為之本”“邪毒外侵為之始”“濕熱纏綿為之形”“瘀阻管道為之終”的病機(jī)理論，為臨床治療提供了新的思路和方法。本病病程分為3 期：初期邪毒外襲，予以清熱解毒為治；進(jìn)展期濕熱內(nèi)蘊(yùn)，纏綿難愈，予以清熱利濕之品，并少佐化瘀藥，既病防變；終末期瘀阻管道，予以活血化瘀為主。在臨床實踐中，疾病傳變較快，很難將疾病劃為某個階段，當(dāng)依據(jù)邪毒、濕熱、瘀阻等主次不同分而治之，同時攻邪不忘扶正，并結(jié)合具體證型加減論治，才可取得更好的療效。