從中醫(yī)標(biāo)本緩急辨證觀點論治2型糖尿病

歐陽雪琴，翟 穎，沙樹偉

（吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院，長春 130021）

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組代謝綜合征。近年來，隨著發(fā)病率的不斷增加，糖尿病已成為前所未有的公共衛(wèi)生問題。筆者結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，通過對大量2型糖尿病患者進行系統(tǒng)的中醫(yī)辨證研究發(fā)現(xiàn)，門診就診2型糖尿病患者以熱盛津傷證和氣陰兩虛夾瘀證較為常見。我們采用具有清熱生津、開郁清胃功效的石葛消渴方及具有益氣養(yǎng)陰、清熱祛瘀功效的參精降糖顆粒辨證治療糖尿病，現(xiàn)將臨床應(yīng)用心得闡述如下。

1 病因病機

2型糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇，病因主要是先天稟賦不足、五臟柔弱、素體陰虛、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等所致?！鹅`樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”稟賦異常為內(nèi)因，飲食、情志為外因，內(nèi)外因相合而致消渴?！杜R證指南醫(yī)案》：“三消一癥，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢、津涸熱淫而已。”可知消渴病機主要在于陰津虧損，燥熱偏勝。初期病機以燥熱津傷為主，漸致陰精不足，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛，兩者互為因果，不積極治療，病情發(fā)展愈加嚴重，病久可見氣陰兩虛及陰陽兩虛，終致氣血陰陽俱虛，變證百出。

情志失調(diào)，肝失疏泄，肝脾氣滯，或飲食失節(jié)，過食肥甘，滯胃礙脾，則中焦壅滯，運化失司，聚濕生痰，日久化熱傷津，可致消渴。肝郁脾虛，化火生熱，火邪上犯肺津，中灼胃津，下耗腎水，可表現(xiàn)為口干多飲、消谷善饑、尿頻等一派熱盛之征，久則燥熱不僅傷陰而且耗氣，即所謂“壯火食氣”，可見氣陰兩虛之征。陰虛內(nèi)熱，津虧血少，血液不能暢行，或陰虛燥熱，煎灼營血，或氣虛不能推動，或陰虛失于濡養(yǎng)，則脈道不利，血行瘀滯。而血瘀形成或阻礙氣機，或瘀而化熱，更傷已虛之氣陰，從而形成氣陰兩虛、血瘀不化的病理改變，故瘀血也是糖尿病發(fā)生的必然病理因素[1]，貫穿疾病始終。

糖尿病病位在五臟，以肝、脾（胃）、腎為主，涉及心、肺。本病總屬本虛標(biāo)實，虛實夾雜。本虛以陰虛為主，病久可見氣陰兩虛，標(biāo)實以燥熱為主，兼有痰濁、血瘀。消渴初期情志失調(diào)，痰濁化熱傷陰，以標(biāo)實為主；病久見氣陰兩虛、陰陽兩虛，兼夾痰濁瘀血，以本虛為主。

2 辨證論治

在復(fù)雜多變的病證中，常有標(biāo)本主次的不同。糖尿病患者初期熱象明顯，標(biāo)實證表現(xiàn)突出時，此時為急，當(dāng)積極治療，以防熱更盛，陰更傷，變生他證，病情復(fù)雜。臨床常出現(xiàn)糖尿病酮癥，甚至發(fā)展為糖尿病酮癥酸中毒昏迷等急性并發(fā)癥，故須迅速采取措施，截斷病情。因此治療上有先后緩急的區(qū)別，當(dāng)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”。

歷代醫(yī)家認為消渴病治療的基本大法是清熱潤燥、養(yǎng)陰生津。消渴病初期若以熱盛為主，重用清熱之劑治標(biāo)；熱盛緩解，以本虛為突出表現(xiàn)時當(dāng)以益氣、養(yǎng)陰為主治本，兼有痰濁、血瘀者給予化痰、活血之品。根據(jù)消渴病因病機特點，臨床中抓住陰虛燥熱的本質(zhì)，分清標(biāo)本虛實緩急，根據(jù)病情的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，中醫(yī)證候及臨床癥狀的變化及時調(diào)整治療方案，辨證施治，精準(zhǔn)用藥，才能取得良好的療效。臨床中常見的兩種證型及治法如下。

2.1 熱盛津傷證 癥見口渴多飲，多食易饑，胸脅苦滿，口干苦，心煩易怒，心悸失眠，溲赤便秘，舌干紅少津液，苔黃燥或厚膩，脈弦數(shù)。治法：清熱生津、開郁清胃。方藥：石葛消渴方（石膏、葛根、柴胡、黃芩、黃連、黃芪、白芍、清半夏、枳實、知母、山楂、烏梅等藥組成）。本方是在多年應(yīng)用《傷寒論》白虎加人參湯、葛根黃芩黃連湯以及《金匱要略》大柴胡湯等經(jīng)方治療糖尿病過程中根據(jù)臨床經(jīng)驗不斷總結(jié)配伍而成。白虎加人參湯是清熱與益氣生津并用的方劑，壯火可以食氣，熱盛可以傷津，因此清熱與益氣生津并用；葛根黃芩黃連湯主要清里熱，從脾胃論治[2]；大柴胡湯主治少陽陽明合病，疏肝理氣，從肝論治[3]。本方按君臣佐使配伍：方中石膏辛甘大寒，主入肺胃二經(jīng)，善清陽明氣分大熱，并能止渴除煩，葛根歸脾胃二經(jīng)，味甘辛，性涼，《本草經(jīng)疏》“葛根，解散陽明溫病熱邪主要藥也，故主消渴，身大熱，熱壅胸膈……”，2藥相配，清肺胃之煩熱，在本方為主導(dǎo)作用，故為君藥；柴胡清肝膽郁熱、疏泄脾胃，黃芩清肺肝之熱，黃連清中焦?jié)駸幔? 藥相配，和解清熱相得益彰，與君藥相配增強開郁清熱之功；黃芪補氣，配伍葛根升提元氣，配伍知母養(yǎng)陰生津，清半夏理中焦，枳實泄陽明熱結(jié)，知母苦寒質(zhì)潤，與石膏配伍清泄肺胃燥熱，知母與石膏相配伍使清熱除煩功效增強，白芍柔肝斂陰，佐石膏、黃連斂陰以防過度耗氣傷陰，5 佐藥既輔佐君臣清泄肺胃燥熱，又能益氣養(yǎng)陰，生津止渴；山楂理氣消食化積，與烏梅相配以酸斂陰、止渴生津，調(diào)補肺胃之陰，故為使藥。全方共奏清熱生津、開郁清胃之功。本方多用于消渴初期熱盛較為明顯，臨證以標(biāo)實為突出表現(xiàn)者。

2.2 氣陰兩虛夾瘀證 癥見咽干口燥，倦怠乏力，多食易饑，口渴喜飲，腰膝酸軟，氣短懶言，五心煩熱，心悸失眠，溲赤便秘，舌紅、少苔，脈細數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰，清熱祛瘀。方藥：參精降糖方（黃精、人參、麥冬、黃連、山藥、五味子、丹參組成）。方中黃精性平味甘，歸肺、脾、腎經(jīng)，功效潤肺滋陰，健脾益氣，《本草綱目》載“補諸虛……填精髓”，《日華子本草》“補五勞七傷……益脾腎，潤心肺”，在本方中起主導(dǎo)作用，故為君藥。人參味甘、微苦，歸心、脾、肺經(jīng)，功效大補元氣，補脾益肺，生津安神，《本經(jīng)》曰“主補五臟，安精神，止驚悸，除邪氣，開心益智”；麥冬味甘，微苦，微寒，歸肺、心、胃經(jīng)，功效養(yǎng)陰潤肺，益胃生津，清心除煩。2藥合用益氣養(yǎng)陰之功相得益彰，共為臣藥，配合君藥可加強益氣生津之功。佐藥黃連性味苦、寒，功效清熱燥濕，瀉火解毒，善清中焦?jié)駸?，乃以苦制甜；山藥性味甘平，功效益氣養(yǎng)陰，補脾肺腎，《本草綱目》“益腎氣，健脾胃”，山藥配人參加強健脾益氣、化生氣血之功效；五味子酸溫，歸腎、心經(jīng)，功效斂肺滋腎，生津，寧心安神；丹參活血化瘀、止痛、除煩安神，《本草便讀》載“丹參，功同四物，能祛瘀以生新，為調(diào)理血分之首藥”。佐藥除輔助君臣益氣養(yǎng)陰外還能清熱化瘀，清肝明目。全方共奏益氣養(yǎng)陰、清熱祛瘀之功效。本方多用于病情緩解，治療以本虛為主者。

3 病案舉例

高某，男，56 歲，2018 年7 月10 日初診。主訴：間斷性口渴、多飲、多食、多尿3 年，加重1 個月?，F(xiàn)病史：3 年前無明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多食、多尿，前往君安醫(yī)院就診，診斷為糖尿病。間斷口服諾和龍（瑞格列奈片）1 mg，每日3 次口服，血糖控制不良。近1 月癥狀加重。故來我院就診?，F(xiàn)癥：胸脅苦滿，口干苦，心煩易怒，喜冷飲，乏力，怕熱，多汗，心悸失眠，便秘，舌絳紅、苔黃膩燥，脈弦數(shù)。既往史：肥胖病史10 年。個人史；飲酒史。平素情志不舒，易怒，生活不規(guī)律。查血壓：100/80 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）；BMI：32.6；空腹血糖：14.1 mmol/L；總膽固醇（TCHOL）：6.08 mmol/L；三酰甘油（TG）：1.53 mmol/L；LDL-C：4.51 mmol/L；HbA1c:13.6%；尿常規(guī)：尿糖+++，尿酮體+。中醫(yī)臨床診斷：消渴?。崾⒔騻C）；西醫(yī)臨床診斷：2型糖尿??；血脂異常。治法：清熱生津、開郁清胃。石葛消渴方加減：石膏30 g，黃連10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，白芍10 g，黃芪30 g，葛根20 g，清半夏10 g，枳實10 g，知母15 g，山楂30 g，烏梅15 g，丹參20 g，10 劑，日1 劑，水煎取汁400 mL，早晚分服。2 診（2018 年7 月20 日）：患者胸脅苦滿、口干苦、心煩易怒、喜冷飲、怕熱、便秘癥狀明顯減輕。復(fù)查血糖12.0 mmol/L。效不更方，停服諾和龍，上方更改為顆粒劑10 劑，日1 劑，分早晚2 次溫水沖服。3診（2018 年7 月30 日）：患者無胸脅苦滿、口干苦、喜冷飲、怕熱癥狀，現(xiàn)口干，腰膝酸軟，氣短懶言，五心煩熱，心悸失眠，舌暗紅、少苔，脈細數(shù)。復(fù)查血糖：8.9 mmol/L。中醫(yī)辨證為消渴?。怅巸商搳A瘀證）。治法：益氣養(yǎng)陰，清熱祛瘀。參精降糖方加減：黃精20 g，人參10 g，麥冬15 g，黃連10 g，山藥20 g，五味子10 g，丹參20 g，顆粒劑10 劑，日1 劑，分早晚2 次溫水沖服。4 診（2018 年8 月9 日）：無心悸、失眠癥狀，口干，少氣懶言，乏力。復(fù)查血糖：6.8 mmol/L。上方加沙參、麥冬、烏梅養(yǎng)陰生津止渴，繼服10 劑。5 診（2018 年8 月19 日）：病情較前明顯緩解，復(fù)查血糖 6.5 mmol/L，繼服上方10 劑。6 診（2018 年8 月29 日）：無不適癥狀。復(fù)查空腹血糖：6.6 mmol/L；HbA1c：6.5%；血脂、尿常規(guī)正常。停服中藥，定期復(fù)查。隨訪1 年無反復(fù)。

本患者平素急躁易怒，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，肝乘脾土，脾失健運，化濕生痰，日久化熱傷津，發(fā)為消渴?；颊叱踉\時見口渴、多飲、多食、多尿等熱盛之征，以標(biāo)實證為突出表現(xiàn)，辨證為消渴之熱盛津傷證?；颊咛悄虿“Y狀明顯，血糖急劇升高，出現(xiàn)尿酮體+，如不及時控制可能出現(xiàn)糖尿病酮癥等重癥臨床表現(xiàn)。故急則治其標(biāo)，治以清熱生津、開郁清胃為主，兼以通絡(luò)，方用石葛消渴方。在劑型方面首選療效較好的中藥湯劑煎服，迅速解除糖毒性，血糖逐漸下降，酮癥消除。2診病情穩(wěn)定改用顆粒劑鞏固療效。李用粹《證治匯補·消渴》曰：“過用苦寒，久成中滿之證，所謂上熱未除，中寒復(fù)起也?！薄稄埵厢t(yī)通·消癉》曰：“渴家誤作火治，涼藥亂投，促人生命?！狈街邪嗪鍩嶂罚豢删糜?，中醫(yī)理論素有中病即止之說，故應(yīng)用時適可而止，過用則恐變證叢生。為防止過于苦寒、久成中滿之證方中酌加收斂之品，如烏梅、山楂等，且能達到苦酸制甜的功效。3診郁熱癥狀緩解，患者出現(xiàn)乏力、失眠、自汗、舌暗紅、少苔等癥狀，辨證為氣陰兩虛夾瘀。此時以本虛為突出表現(xiàn)，緩則治其本，故改用參精降糖顆粒以益氣養(yǎng)陰，清熱祛瘀，緩解病情，鞏固療效。經(jīng)治療癥狀消失，血糖及糖化血紅蛋白得到控制，酮體消失，成功逆轉(zhuǎn)糖尿病的發(fā)展，收到滿意療效。

4 討論

隨著代謝綜合征研究的不斷深入，中藥制劑改善胰島素抵抗的開發(fā)已成為熱點話題[4-6]。臨床中發(fā)現(xiàn)石葛消渴方對于伴有肥胖型的特別是青少年發(fā)病的2型糖尿病患者療效較佳。在改善中醫(yī)證候、體質(zhì)量指數(shù)、腰臀比等方面中西醫(yī)聯(lián)合治療明顯優(yōu)于單純西藥治療。但因病例數(shù)較少，尚未得出滿意的結(jié)果，有待進一步探索與研究。

消渴病常見陰虛證候，若猛投滋陰之品易傷陰耗氣，主張益氣養(yǎng)陰并進。參精降糖顆粒配伍具有滋補而不留邪、清熱而不傷正之功，適合消渴患者長期服用。消渴病多有宿根，病難速已，即使癥狀緩解，血糖恢復(fù)正常亦不能立即中斷治療，否則常再度復(fù)發(fā)，應(yīng)定期常規(guī)復(fù)查，也可長期或間斷服用參精降糖顆粒。臨床實踐證明，本方對消渴病具有預(yù)防、治療及鞏固療效的作用。消渴常伴有瘀血的病變[7-8]，無禁忌癥的情況下，治療過程中可酌加活血化瘀藥如川芎、丹參等活血化瘀，改善循環(huán)。血瘀貫穿于消渴病始終，活血通絡(luò)之法有助于改善、延緩及阻止并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，消渴病臨床診治須辨病機，辨標(biāo)本，審因論治，遵循急則治其標(biāo)、緩則治其本的原則，立足改善癥狀，調(diào)整機體平衡，最終阻止、延緩、逆轉(zhuǎn)消渴病的發(fā)生發(fā)展，達到預(yù)防和控制糖尿病及其并發(fā)癥的目的。

隨著醫(yī)學(xué)的進步，糖尿病診治與研究取得了突飛猛進的發(fā)展，早期胰島素強化等一系列新治療方式的出現(xiàn)也嚴重沖擊了傳統(tǒng)的糖尿病階梯式療法，中醫(yī)藥治療2型糖尿病的地位和定位不斷迎來新的挑戰(zhàn)[9-10]。在糖尿病的臨床研究過程中中醫(yī)和西醫(yī)存在很大的差異。西醫(yī)在病因及病理基礎(chǔ)學(xué)上觀點是一致的，認為胰島素分泌絕對或相對不足，胰島素抵抗等是發(fā)病的主要環(huán)節(jié)，在治療上只要尋找到病因和靶點，探尋選擇性治療的藥物及方法，新的口服降糖藥物的研究方式、方法均可通用，因此，近年來格列奈類、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i），通過其他機制降低血糖的藥物主要包括噻唑烷二酮類（TZD）、α-糖苷酶抑制劑和鈉_葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2 抑制劑（SGLT2i），新的糖尿病治療藥物不斷涌現(xiàn)。中醫(yī)臨床研究則不同，理法方藥變數(shù)較多。中醫(yī)的精華是辨證施治，審因論治，照搬西醫(yī)臨床研究思路制定糖尿病的中藥通用方劑常常削弱甚至否定了中醫(yī)學(xué)的病因?qū)W，如先天稟賦、外感、飲食勞倦、情志等或以八綱辨證確定治療方案的精髓，在臨床真實世界中往往不能獲得更好的預(yù)期的療效，重復(fù)性常較差。因此，如何結(jié)合臨床實際，如何發(fā)揮中醫(yī)特色，尋找規(guī)范通用的適合于糖尿病的中醫(yī)治療模式仍是當(dāng)前亟待解決的問題。