柏正平治療失眠經(jīng)驗輯要

龍華君，張珊珊，張 真，薛洪興，柏正平

（1.湖南中醫(yī)藥大學附屬中西結合醫(yī)院，長沙 410006；2.湖南中醫(yī)藥大學，長沙 410208；3.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，長沙 410006）

失眠中醫(yī)病名為不寐，西醫(yī)歸屬于睡眠障礙，是指反復入睡困難或睡眠維持受限而致睡眠不滿意的一類病癥，由心神失調所致，主要責之于心神失養(yǎng)、不安。中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會睡眠障礙學組給出的報告顯示：在一個隨機進行的調查中，有45.4%的被調查者表示在過去的1個月中經(jīng)歷過不同程度的失眠[1]。現(xiàn)代醫(yī)學認為睡眠障礙是多病因、復合病因導致的[2]，西藥治療主要是鎮(zhèn)靜催眠類藥物，長期綜合效果欠佳，有藥物依賴性，而中醫(yī)藥依賴性少，辨證施治，組方靈活，長期療效顯著。柏正平教授為第六批全國名老中醫(yī)藥專家繼承指導老師，湖南省名中醫(yī)，從事中醫(yī)與中西結合內科臨床、科研、教學工作三十余年，臨證經(jīng)驗豐富，筆者有幸跟師學習，獲益良多，現(xiàn)將柏正平治療失眠的經(jīng)驗總結如下。

1 急則治標，癥狀截斷

國內外治療失眠主要的方法目前仍是是口服鎮(zhèn)靜催眠類藥物。雖然鎮(zhèn)靜催眠類藥物長期綜合治療欠佳，具有一定藥物依賴性，但因為該類藥起效快、服用方便，至今仍在失眠臨床指南中占據(jù)首要的位置。失眠是一種神經(jīng)心理異常疾病，常常伴有焦慮、抑郁、反應力下降等異常精神癥狀，這種病理的精神狀態(tài)反過來又會加重失眠，形成失眠惡性循環(huán)。因此，改善失眠引起的神經(jīng)心理異常正是打破“失眠惡性循環(huán)”的核心環(huán)節(jié)所在[3]。柏正平在失眠的臨床診治中認為鎮(zhèn)靜催眠類藥物能夠迅速改善入睡困難，一定程度上調節(jié)患者心理結構，臨床療效明顯。中醫(yī)治療重視整體，以辨證論治為法，雖重視個體治療，但療周期和短期的期望值難以達到患者需求，因此難以保證患者的依從性對于疾病診治的影響。柏正平創(chuàng)立治療失眠的癥狀截斷法，從失眠主癥入手，先安神促眠，緩解癥狀，與鎮(zhèn)靜催眠類藥物有異曲同工之效。

柏正平強調失眠為截斷疾病發(fā)展及保持治療過程的連續(xù)性，應早期介入和治療。急則治其標，解決當下最主要的不適癥狀，以重鎮(zhèn)養(yǎng)心為先，使陰陽相交，安患者之急、撫患者之心，以截斷不寐病勢，同時癥狀的控制也能提高患者的治療信心，防止陷入惡性循環(huán)；而后再治病求本，針對發(fā)病的病位、病性進行辨證論治，擊破其發(fā)病本質，兼以調理或然之證，以求病之安和。對癥治療及對證治療有機結合，治療上內外兼攻，追本溯源緊扣全程，以達優(yōu)效。

2 病機繁多，重在調神

不寐的基本病機大致可概括為陰陽失交與臟腑不和兩大類[4-5]。古人通過對自然現(xiàn)象的觀察，認識到生物日落而息、日升而作的規(guī)律，最早使用陰陽學說來解釋人體睡眠的過程。如《靈樞·口問》言：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！迸c此類似的還有營衛(wèi)學說，將營衛(wèi)二氣作為陰陽交替的有形載體來解釋。除此之外，還有臟腑理論、三焦學說[6]、魂魄學說[7]等。亦有學者根據(jù)分型論治，凡此種種，不同書籍、學者均有治療偏重。

柏正平指出不寐雖病機繁雜，學說眾多，但無論是臟腑陰陽逆亂，還是營衛(wèi)氣血不和，最終的結局都在于神不得安，陰陽失交。正如《景岳全書·不寐》中云“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”。因此，治不寐重在調神，神定則寐安。年輕人因其生活作息不節(jié)，多熬夜，飲食不均衡，易致陰血暗耗、心神失養(yǎng)，加之或情志不舒，致肝氣郁結，日久化火，火邪擾動心神；或脾胃虛弱，運化失常，濕聚成痰，痰濕日久化熱，上擾心神等使心血不寧，陽不入陰，發(fā)為失眠。老年人之不寐多為久病，久病多虛，加之女子五七、男子五八臟腑經(jīng)脈之氣漸衰[8]，且五臟六腑緊密聯(lián)系，不論為何起病終將導致心神失養(yǎng)，發(fā)為不寐?！鹅`樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！毙臑榫髦?，統(tǒng)攝五志七情。因此治療上，調神首當要安定心神，后而平衡臟腑陰陽。氣虛血弱，心神失養(yǎng)，魂魄不安者，當補氣血以養(yǎng)心神，常選用歸脾湯加減。肝郁氣滯、情志不暢者，當解郁以安神，常用小柴胡湯加合歡皮治療。肝郁太過，母病及子，化火擾心者，當清肝瀉火以安神，常用丹梔逍遙散加減。心火旺盛，煩躁不安者，當清心以安神，常用梔子豉湯加味。腎虛水虧、心腎不交者，當滋水寧神，常選用黃連阿膠湯或交泰丸加味。心膽氣虛、魂魄不寧者，當重鎮(zhèn)以安神，常選用孔圣枕中丹加味。

3 諸藥相合，多維靶向

不寐作為一種慢性疾病，臨床所見患者其病機也并不單純，特別在合并其他臟腑疾病的情況下顯得尤為復雜，傳統(tǒng)的一方一證已無法滿足臨床所需。柏正平指出治療不寐要注意多維辨證，采取多藥相合的方式，不再拘泥于證型的判斷，而是重視證素的辨識，強調對癥支持治療，從多個層次調節(jié)、恢復患者臟腑氣血陰陽的平衡。總結數(shù)十年經(jīng)驗，自擬調神寧寐方，基礎方如下：龍齒15 g，酸棗仁15 g，黃芪20 g，磁石15 g，琥珀3 g，茯苓10 g，白術10 g，百合20 g，砂仁10 g，木香10 g，石菖蒲10 g，蜜遠志10 g，龍眼肉10 g，丹參15 g，首烏藤10 g，五味子10 g，合歡皮10 g，天麻10 g，炙甘草5 g。

柏正平認為，中藥應避西醫(yī)安眠藥物之優(yōu)勢，以中醫(yī)思維認識安眠藥物之依賴性，長君臣佐使相輔相成之特點，發(fā)揮中醫(yī)靈活多變的能力。西醫(yī)之安眠藥物機制同重鎮(zhèn)潛陽之品，雖服藥可取陰陽相交之快，卻也因衛(wèi)陽過勝而更損營陰，長此以往，導致陰陽更加失衡，只得逐漸增加藥量。本方以龍齒安神平肝鎮(zhèn)悸，酸棗仁養(yǎng)心血滋肝陰，黃芪益氣補血、升陽生津，共為君藥。輔以磁石、琥珀助龍齒鎮(zhèn)靜安神，茯苓、白術助黃芪健脾益氣，且茯苓能寧神定心，龍眼肉助黃芪補脾、助酸棗仁養(yǎng)血安神，丹參助百合清心寧神共為臣藥。針對失眠病機，君臣以植物藥養(yǎng)陰血之虛，以礦物藥平陽氣之亢，互為藥對、相輔相成以求寧寐安神，為求盡快截斷夜寐欠安之癥，亦顧護陰陽之本，頗有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之意。配以木香、砂仁行氣健脾，開胃消食合補氣養(yǎng)血之藥使補而不滯，遠志、石菖蒲醒神益志、開竅豁痰、交通心腎，五味子斂心氣、養(yǎng)心陰、補腎寧心，首烏藤養(yǎng)陰血安心神，合歡皮解肝郁悅心神，百合滋心陰、清心神，天麻引諸藥入腦共為佐藥。上述佐藥基于不寐患者的常見兼證以及臟腑致病相互傳變規(guī)律，精準用藥擊破病因。炙甘草補氣升血、調和諸藥為使藥。各藥協(xié)同，共奏調神寧寐之功。

4 病案舉例

鄧某，女，54 歲，退休。2019 年6 月24 日就診。主訴：失眠多夢3 月。病史：患者3 月前無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，多夢易醒，不愿服西藥?，F(xiàn)癥：夜間入睡困難，多夢易醒，醒后難以入睡，日間注意力不集中，記憶力減退，視物有不清晰感，舌尖及口腔易生潰瘍，納食可，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈沉細。月經(jīng)史：52 歲絕經(jīng)。中醫(yī)診斷：不寐（心腎不交證）。治法：重鎮(zhèn)養(yǎng)血，交通心腎。處方：龍齒15 g，磁石15 g，白術10 g，天麻10 g，茯苓10 g，砂仁10 g，木香10 g，琥珀3 g，黃芪20 g，百合20 g，石菖蒲10 g，酸棗仁15 g，蜜遠志10 g，龍眼肉10 g，丹參15 g，五味子10 g，合歡皮10 g，首烏藤10 g，炙甘草5 g，石斛15 g，麥冬10 g，玉竹20 g。15 劑，日1 劑，水煎，早晚溫服。

2 診（2019 年7 月15 日）：（家屬代訴）服藥后癥狀好轉，口腔潰瘍、睡眠好轉，現(xiàn)情緒波動大，易激動，納可，二便調。以原方去石斛、麥冬、玉竹，加柴胡10 g，浮小麥20 g，郁金10 g。同時囑患者調暢情志，連服15 劑，諸癥悉除。

按：本例患者系中年婦女，《黃帝內經(jīng)》云：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭?！被颊吣隁q五旬有余，腎陰不足，先天之精衰竭，腎精不足，精血同源，導致心血虛而心神失于濡養(yǎng)，故見多夢、舌淡紅、苔薄白；天癸竭，精血衰少，髓海不榮故注意力難以集中、目睛視物與記憶力降低、脈沉細；腎陰之水力弱，難以上制心陽之火，心神不寧，可見失眠多夢；心在竅為舌，心火亢旺故舌尖及口腔易生潰瘍。本病為本虛標實，治以寧心安神佐用甘潤、滋陰降火之品，予基本方加減。方中龍齒平肝鎮(zhèn)悸，磁石益腎定心，琥珀靜心安神，龍眼肉、茯苓補益心脾，上4 味以先鋒之位截斷不寐之癥狀，隨癥隨時加減。黃芪、白術聯(lián)合木香、砂仁益氣健脾補而不滯，酸棗仁、首烏藤、遠志、五味子養(yǎng)心安神、交通心腎，天麻、石菖蒲、合歡皮、百合醒神解郁、清心滋陰，丹參清心涼血，石斛、麥冬、玉竹滋陰清熱，炙甘草調和諸藥。2 診之時夜寐改善，口腔潰瘍已除，遂去除石斛、麥冬、玉竹，癥見情志易激動，加柴胡、郁金順肝理郁醒神，浮小麥益心陰、除虛煩，繼服15 劑，療效確定。

5 小結

柏正平認為不寐之證非獨一邪、一臟、一型之因，常為多方因素相互影響致病，臨床治療上須首先改善睡眠，即所謂癥狀截斷之方法，結合當代社會人們的生活作息、飲食習慣、病程時長等，治療以重鎮(zhèn)安神為先，對癥施治，再配合多維用藥法以辨證施治。臨證中以重鎮(zhèn)安神安病之急，養(yǎng)心血、補脾胃、疏肝氣求病之本，根據(jù)辨證以補虛瀉實，調理各臟，平和陰陽，在臨床上應用取效良佳。