基于“土愛暖而喜芳香”探討腫瘤患者食欲減退中醫(yī)辨治策略

張燕娜，左明煥，劉傳波，李志明，王 芬*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

近年來，隨著人口老齡化、環(huán)境污染、不良生活方式等因素的影響，惡性腫瘤逐漸成為威脅人類健康的主要疾病之一。目前，我國癌癥的發(fā)病率和病死率均高于全球平均水平[1]。惡性腫瘤在治療上以手術(shù)、放化療、靶向治療等為主?；熓峭砥谀[瘤姑息治療的重要手段，但其長期消化道反應(yīng)如厭食、惡心嘔吐等長期易致乏力、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂等，同時(shí)患者精神壓力大，容易產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁等情緒，加重身心負(fù)擔(dān)。由于患者營養(yǎng)狀況差，可能不耐受后續(xù)治療，影響治療的依從性，營養(yǎng)不良導(dǎo)致惡病質(zhì)也是影響腫瘤患者預(yù)后的重要因素之一。因此，改善食欲對(duì)圍化療期的治療顯得至關(guān)重要。

1 食欲減退的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

食欲減退歸屬于中醫(yī)“不欲食”“納呆”等范疇。腫瘤患者食欲減退可以由疾病本身或治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)引起，尤其是化療藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)，其可以歸為“藥毒”“藥邪”致病，病變臟腑主要在脾胃，與肝腎有關(guān)，多由藥邪傷脾、他病傷脾、情志失調(diào)等引起。焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)面情緒以及郁怒傷肝等導(dǎo)致肝失疏泄，不能調(diào)暢氣機(jī)，氣機(jī)不暢，木旺乘土，病及脾胃，或藥物直接傷及脾胃，或病史較長日久累及脾腎，臨床可見食少、納差、不思飲食、口淡無味、少氣懶言、體倦嗜臥、四肢乏力、形體消瘦、面色?白或萎黃、舌質(zhì)淡、舌苔薄白、脈細(xì)緩或弱等癥狀。

1.1 土愛暖而喜芳香 脾開竅于口，脾經(jīng)又“連舌本，散舌下”，脾在液為涎，涎即唾液中較為清稀部分，適量的口津能夠潤澤口舌，幫助消化?！鹅`樞·脈度》中說“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣?！薄端貑枴の迮K別論》“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以養(yǎng)五臟氣……是以五臟六腑之氣味，皆出于胃。”《素問·靈蘭秘典論》記載：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！币虼?，食欲或口味的正常與脾胃關(guān)系密切?！度数S直指方論·血榮氣衛(wèi)論》曰：“人受谷氣于胃，胃為水谷之海，灌溉經(jīng)絡(luò)，長養(yǎng)百骸，而五臟六腑皆取其氣?！盵2]《素問·平人氣象論》曰“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死”，因此，胃氣的有無及強(qiáng)弱與疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后密切相關(guān)。

脾主運(yùn)化，胃主受納、腐熟，脾胃為后天之本，氣血生化之源。李杲在《脾胃論·脾胃勝衰論》中提出“百病皆由脾胃衰而生也”。后天臟腑需要的精微物質(zhì)依靠脾胃運(yùn)化的水谷精微不斷補(bǔ)充才能源源不斷，泉源不竭。脾胃虛弱、脾失運(yùn)化、脾為濕困等均可出現(xiàn)不欲飲食、乏力、倦怠等癥狀。脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，脾主升，胃主降，“脾宜升則健，胃宜降則和”，二者協(xié)調(diào)，氣機(jī)升降相因，共同維持氣的正常運(yùn)行，維持水谷精微在體內(nèi)的運(yùn)行輸布。脾主升清，水谷精微靠脾的升清作用上輸心、肺、頭目，即“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑?！逼⑽柑撊?，清陽不升，則“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”，出現(xiàn)乏力、頭暈健忘、耳鳴、眼花等癥狀。

“土愛暖而喜芳香”出自李時(shí)珍的《本草綱目》，在描述肉豆蔻的特性時(shí)提及，原文為“土愛暖而喜芳香，故肉豆蔻之辛溫，理脾胃而治吐利”[3]381。脾胃居中焦，脾主運(yùn)化食物及水液，是水液升降輸布的樞紐。脾運(yùn)化水液功能健旺，可以使水液在體內(nèi)正常運(yùn)行與輸布，脾失運(yùn)化則水津不布，易被濕邪所困，濕聚成痰，濕聚成飲。因此，用藥應(yīng)選偏溫的藥物，即“暖”。正如《臨證指南醫(yī)案》描述“太陰濕土，得陽始運(yùn)”。脾又為陰中之至陰，運(yùn)化水濕而易被濕困，因而脾具有喜燥惡濕的特性。芳香類藥物大多辛香燥烈，辛味能散能行，具有發(fā)散、行氣活血的作用。芳香化濕、燥濕能夠解除脾為濕困，促進(jìn)脾的運(yùn)化功能。明代賈所學(xué)《藥品化義》指出：“香能通氣，能主散，能醒脾陰，能透心氣，能和合五臟?！盵4]芳香類藥物還具有醒脾化濕、悅脾開胃等特性。醒脾，《中醫(yī)大辭典》指用芳香健脾藥治療脾為濕困、運(yùn)化無力的病證[5]。朱光認(rèn)為醒脾不僅指芳香化濕藥，凡是能解除濕邪困脾的藥物均有醒脾作用[6]。醒脾悅脾是為了調(diào)動(dòng)脾自身的功能。

1.2 與肝腎的關(guān)系 有研究[7]顯示，我國惡性腫瘤患者中焦慮和抑郁的患病率明顯高于健康人群，同時(shí)焦慮和抑郁在腫瘤的治療過程中又容易被忽視。肝主疏泄，腫瘤患者長期焦慮抑郁，氣機(jī)不暢，不能調(diào)暢情志。肝失疏泄，不能調(diào)暢氣機(jī)，氣機(jī)郁滯，不能協(xié)調(diào)脾升胃降，影響脾的運(yùn)化功能，導(dǎo)致脾失健運(yùn)。脾失健運(yùn)，氣機(jī)升降失調(diào)，也可影響肝的疏泄，出現(xiàn)“土壅木郁”“肝脾不和”等表現(xiàn)。戴欣等[8]關(guān)于腫瘤相關(guān)性抑郁患者的中醫(yī)證型研究也顯示，肝郁脾虛證最為多見。

腎藏先天之精，為臟腑陰陽之本，為先天之本。脾的運(yùn)化依賴腎陽的溫煦推動(dòng)，有“脾陽根于腎陽”之說。先天元?dú)?、腎中精氣也需要水谷精微的不斷充養(yǎng)，脾與腎，先天與后天，相互滋生，相互促進(jìn)?！渡鼾S遺書》[9]說：“補(bǔ)者不必正治，但補(bǔ)腎，令脾土自溫，謂之補(bǔ)。補(bǔ)者，補(bǔ)其母也。土之母，命門火是也。”《濟(jì)生方·補(bǔ)真丸》講到“古人云，補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾，余謂補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎，腎氣若壯，丹田火經(jīng)上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治，膈開能食矣。”[10]說明脾腎功能對(duì)食欲的重要性。

2 厭食的中醫(yī)治療

2.1 脾胃為主

2.1.1 補(bǔ)脾運(yùn)脾 補(bǔ)脾，主要針對(duì)脾胃氣虛證，治法以益氣健脾為主，主方以四君子湯為基礎(chǔ)方加減。四君子湯加陳皮為異功散，增強(qiáng)理氣健脾之功；四君子湯加陳皮、半夏為六君子湯，側(cè)重化痰濕。偏脾陽虛以理中丸為主方，辨證選溫脾湯、附子理中丸、黃土湯等。運(yùn)脾，使脾氣處于一種“運(yùn)動(dòng)”的狀態(tài)，加強(qiáng)脾的運(yùn)化功能，主治濕重困脾證?！蹲C治準(zhǔn)繩》的補(bǔ)氣運(yùn)脾湯由人參、白術(shù)、橘紅、茯苓、黃芪、砂仁、炙甘草組成，治中氣不運(yùn)、噎塞。平胃散是濕滯脾胃的主方。偏寒濕則選用厚樸溫中湯等，外感寒濕可以選用藿香正氣散、六和湯等。

2.1.2 健脾和胃 《雜病廣要》曰：“脾不和則食不化，胃不和則不思食，脾胃不和則不思而且不化?！币虼耍∑⒑臀妇哂兄匾饔?。脾虛運(yùn)化失常，導(dǎo)致氣血生化乏源；運(yùn)化水液失常，導(dǎo)致水濕痰飲聚集，出現(xiàn)食少、噯氣、胃脘部脹悶不適等癥狀。須健脾，佐以理氣，促使藥力流動(dòng)，補(bǔ)中有行，補(bǔ)而不滯，剛?cè)岵?jì)，以《醫(yī)方集解》的香砂六君子湯為基礎(chǔ)方。香砂六君子湯為六君子湯加香附（現(xiàn)代多用木香）、砂仁而成。白術(shù)和蒼術(shù)均為健脾常用藥，白術(shù)偏于益氣，蒼術(shù)偏于燥濕，白術(shù)被譽(yù)為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”?！侗静莩缭酚涊d：“凡欲補(bǔ)脾，則用白術(shù)，凡欲運(yùn)脾，則用蒼術(shù)，欲補(bǔ)運(yùn)相兼，則相兼而用?！盵11]脾虛兼有氣滯，選用枳術(shù)丸、香砂枳術(shù)丸等，脾虛氣滯、寒熱互結(jié)選用枳實(shí)消痞丸等，健脾消食選用大安丸等，脾胃虛弱伴飲食內(nèi)停選健脾丸、資生丸等。

2.1.3 醒脾悅脾 食欲不振，除了常規(guī)的健脾開胃、促進(jìn)食欲外更重要的是醒脾與悅脾。芳香化濕能夠解除脾為濕困，芳香醒脾能夠改善食欲，促進(jìn)運(yùn)化。悅脾開胃藥有的藥物本身具有香氣如木香、檀香、沉香、丁香、香櫞、佛手、甘松等，有的靠炮制后產(chǎn)生香氣如焦三仙（焦麥芽，焦山楂，焦神曲），治療飲食積滯證。脾胃運(yùn)化功能正常，則氣血化生充足。李時(shí)珍《本草綱目》“木香乃三焦氣分之藥，能升降諸氣……中氣不運(yùn)，皆屬于脾，故中焦氣滯宜之者，脾胃喜芳香也”“甘松芳香能開脾郁，少加入脾胃藥中，甚醒脾氣”[3]373-374，均說明芳香中藥在脾胃病治療中的重要作用。

2.2 肝腎為輔 疏肝補(bǔ)腎，疏肝以逍遙散為基礎(chǔ)方，疏肝解郁，健脾和營。四磨湯用于治療肝氣郁結(jié)，肝氣橫犯于胃，胃失和降所致心下痞滿，不思飲食。良附丸行氣疏肝，用于肝氣客寒犯胃，由高良姜和香附組成。土虛木乘所致腸鳴腹痛泄瀉用痛瀉要方。腎為先天之本，疾病日久累及腎臟，以虛證多見，腎陽虛以金匱腎氣丸為主，腎陰虛以六味地黃丸為主，脾腎虛寒、五更泄瀉選用四神丸等。

2.3 芳香中藥貫穿全程 中醫(yī)將惡性腫瘤歸屬于癌、癥瘕、積聚、巖、瘤等范疇。目前普遍認(rèn)為，癌病的病因與六淫邪毒、七情內(nèi)傷、飲食失宜、久病、年老體衰等關(guān)系密切，病機(jī)為正虛，氣滯、血瘀、痰結(jié)、濕聚、熱毒等積滯而成[12]。其病理屬性總屬本虛標(biāo)實(shí)，實(shí)體腫瘤局部形成有形之積滯，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，氣機(jī)運(yùn)行不暢，易致血液瘀滯，因而氣滯血瘀在腫瘤患者中較為常見。肝主疏泄，能夠調(diào)暢全身氣機(jī)，氣的升降出入依靠肝氣的疏泄作用，情志抑郁、肝氣郁結(jié)而疏泄失司。肝失疏泄，氣滯則血不行，氣機(jī)郁結(jié)，血液運(yùn)行不暢，血瘀日久而成瘀血、癥瘕。芳香藥辛香溫燥，善走竄，能疏通經(jīng)絡(luò)，暢達(dá)氣機(jī)，能夠行氣以疏通，行氣以止痛，行氣兼活血，治療氣血瘀滯所致疼痛。

《本草綱目》載藿香、熏草、澤蘭時(shí)提到“杲曰：芳香之氣助脾胃，故藿香能止嘔逆，進(jìn)飲食”。熏草，“脾胃喜芳香，芳香可以養(yǎng)鼻是也”[3]392，澤蘭，“脾喜芳香，肝宜辛散。脾氣舒，則三焦通利而正氣和；肝郁散，則營衛(wèi)流行而病邪解”[3]395。由此可以看出，脾胃喜芳香，芳香助脾胃，芳香之氣養(yǎng)鼻，因而芳香藥能夠悅脾，能散七情郁結(jié)，養(yǎng)鼻而通竅。芳香能醒神悅神，疏肝解郁，振奮精神，緩解焦慮抑郁狀態(tài)。患者情緒得到改善則能夠改善食欲不振癥狀，進(jìn)而改善營養(yǎng)狀況，提高患者對(duì)毒副作用的耐受性和治療的依從性，緩解抑郁、焦慮狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)治療的信心。

脾主運(yùn)化水濕而易被濕困，因而化濕在脾胃病的治療中具有重要地位?；瘽袼幋蠖鄽馕斗枷?，性偏溫燥，能加強(qiáng)脾胃的運(yùn)化功能，祛濕化濁，也因此被稱為“芳香化濕”“醒脾化濕”等。祛濕化濁能夠化濕健脾，濕去脾自健，脾運(yùn)濕自化?，F(xiàn)代藥理研究表明，化濕藥大多能刺激味覺、嗅覺，增加胃液分泌，促進(jìn)腸管蠕動(dòng)，增加食欲，促進(jìn)消化[13]。如日常食物中適當(dāng)加入香辛的調(diào)味料能夠改善口感，提高食欲。芳香辛燥善行氣，能調(diào)暢氣機(jī)，還能夠緩解脾胃氣滯癥狀。

芳香開竅類中藥在復(fù)方中還能促進(jìn)藥物體內(nèi)吸收，起“使藥”作用[14]。犀黃丸、醒消丸和小金丹是目前常用的中成藥抗癌經(jīng)典方之一，均出自清·王維德的《外科證治全生集》。三方均有麝香、制乳香、制沒藥，不同之處在于犀黃丸中是犀黃（現(xiàn)代多用牛黃代替），醒消丸是雄精，即雄黃，4 味藥中3 味均為芳香藥。小金丹的組成和前兩個(gè)方子相比組成藥物相對(duì)較多，由白膠香、草烏、五靈脂、木鱉、地龍、歸身、墨炭組成，但也含有相當(dāng)多的芳香藥。邵萌等[15]總結(jié)研究發(fā)現(xiàn)犀黃丸能夠通過抑制腫瘤細(xì)胞增殖及侵襲，抑制腫瘤血管生成，調(diào)節(jié)腫瘤免疫微環(huán)境等多種機(jī)制發(fā)揮抗腫瘤作用。衛(wèi)月[16]總結(jié)其導(dǎo)師胡凱文學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為腫瘤的特點(diǎn)是“體陰用陽”，將其歸因?yàn)椤瓣帩嶂啊?，提出“芳香化濁法”防治腫瘤，尤其是芳香類中藥在外治中的作用，芳香走竄，引藥入病所。

芳香藥一般性多溫?zé)嵝猎?，易耗氣傷陰，正如《神農(nóng)本草經(jīng)疏》云“凡香氣之甚者，其性必溫?zé)帷盵17]，少數(shù)為寒涼之性，如菊花。因此，臨床使用時(shí)芳香藥宜后下，不宜久煎，陰虛血燥及氣虛者慎用。

3 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腫瘤厭食主要與腫瘤組織釋放的抑制食欲的物質(zhì)或抗腫瘤治療導(dǎo)致胃腸道功能紊亂、排空延遲、吸收差等不良反應(yīng)有關(guān)[18]。治療以抗腫瘤治療，刺激食欲及營養(yǎng)支持治療為主。中醫(yī)治療厭食除中藥內(nèi)服外，還可以采用針灸[19]、推拿[20]、穴位貼敷[21]等。本文的創(chuàng)新之處在于治療食欲減退時(shí)注重芳香中藥的運(yùn)用，為改善腫瘤患者的食欲減退提供思考。不足之處在于僅重視臟腑辨證，未討論其他辨證，如六經(jīng)辨證為傷寒少陽證不欲飲食也可選用小柴胡湯。臨床中須結(jié)合具體情況辨證論治。