清振湯及其類方治療頭痛臨證運(yùn)用體會(huì)*

傅曉駿 姚敏琪

1 金華市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 金華 321017

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 311121

頭痛的病因可以歸為外感與內(nèi)傷，病機(jī)總屬不通與不榮兩方面。不論是有形或是無(wú)形之邪阻塞所導(dǎo)致的不通，還是氣血陰陽(yáng)不足所導(dǎo)致的不榮，其均有不通的一面，只是虛實(shí)之間不通的程度有所區(qū)別。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，以祛風(fēng)化痰、活血祛瘀、清肝明目為基礎(chǔ)自擬清振湯并衍化出多張類方用于治療不同兼證的頭痛，療效較為滿意，現(xiàn)闡述如下。

1 清振湯及其類方

清振湯以炒蒼術(shù)10g、決明子15g、石菖蒲10g、川芎15g、全蝎粉3g組成?！罢瘛弊秩∮凇秱摗贰罢裾裼俚亍?，“振”又通“震”，震蕩，“清”，清除之意。本方主治頭痛，故以“清振”為名。方中炒蒼術(shù)，燥性較生蒼術(shù)弱，辛香醒脾力較強(qiáng)，具有燥濕健脾、辟穢化濁、祛風(fēng)散寒、明目的功效；決明子清肝明目，潤(rùn)腸通便，用于目赤澀痛，羞明多淚，頭痛眩暈，目暗不明，大便秘結(jié)；石菖蒲化濕開(kāi)胃，開(kāi)竅豁痰，醒神益智，理氣活血，散風(fēng)去濕；川芎為血中之氣藥,辛溫，入肝經(jīng)，善于通達(dá)升散，上行巔頂頭目，中開(kāi)郁結(jié)，旁達(dá)肌腠，下調(diào)經(jīng)水，具有活血行氣、祛風(fēng)止痛散寒等功效；全蝎息風(fēng)鎮(zhèn)痙，攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛，可搜風(fēng)通絡(luò)，增強(qiáng)活血祛瘀之效，對(duì)于難治性頭痛具有較好治療效果。全方共奏祛風(fēng)燥濕、通絡(luò)醒神作用，為治療各種原因所致頭痛頭暈之基本方。在此基礎(chǔ)上可衍化成系列方劑，亦稱清振湯類方。

1.1 清熱清振湯：為風(fēng)熱郁閉，上擾頭目所致，臨床上表現(xiàn)為頭脹劇痛，甚則如裂，痛處固定，如錐如刺，面紅目赤，渴喜冷飲，便秘溲黃，舌紅或有瘀斑，苔黃，脈浮數(shù)或弦滑數(shù)。擬當(dāng)祛風(fēng)清熱通竅、清熱清振治之，常常配伍蟬蛻、僵蠶、蔓荊子、薄荷、藁本等。僵蠶、蟬蛻同用，取其升降散之意。

1.2 益氣清振湯：勞倦、七情、久病體虛、脾胃虛弱致氣血生化不足，氣虛不能上行頭目，不榮則痛。臨床上表現(xiàn)為出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性的頭痛，頭部隱痛，伴有無(wú)力、眩暈，過(guò)勞之后癥狀更加嚴(yán)重。擬當(dāng)益氣升清、益氣清振治之。應(yīng)當(dāng)伍以炒白術(shù)、黃芪、陳皮等益氣藥。氣能生血，血能載氣。益氣升清，濁陰自降，清竅充養(yǎng)。

1.3 祛風(fēng)清振湯：若感受風(fēng)邪，隨后頭痛，臨床上可伴汗出怕風(fēng)，疼痛不定，舌白膩，脈浮。擬當(dāng)祛風(fēng)散邪通竅、祛風(fēng)清振治之，可配伍祛風(fēng)藥，如荊芥、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活等。

1.4 化痰清振湯：風(fēng)痰阻絡(luò)，清陽(yáng)不升者，臨床上常常表現(xiàn)為頭痛昏蒙，胸脘滿悶，嘔惡痰涎，苔白膩，脈弦滑。擬當(dāng)除痰化濁通竅、化痰清振治之，可配伍半夏天麻白術(shù)湯加減，藥用半夏、天麻、白術(shù)、茯苓、陳皮等。如痰濕化熱，上擾清竅，用加味溫膽湯，藥用茯苓、陳皮、半夏、竹茹、枳實(shí)、厚樸。

1.5 理氣清振湯：精神刺激、情緒緊張常是緊張性頭痛的病因，這些因素可影響機(jī)體氣機(jī)運(yùn)行，導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)。表現(xiàn)為情緒變化后出現(xiàn)頭脹痛，喜嘆息，胸悶、胸脅脹痛，失眠多夢(mèng)，口干口苦，舌紅、苔薄，脈弦。治擬疏肝理氣、理氣清振。氣為血之帥，氣行則血行，氣郁則血阻，氣血不通而生頭痛。故治療上在活血的同時(shí)，重在調(diào)整氣機(jī)運(yùn)行，使其恢復(fù)正常功能。可配伍柴胡、郁金、川芎、陳皮、香附、玫瑰花等疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)。

1.6 通絡(luò)清振湯：風(fēng)寒濕邪侵襲脈絡(luò)，氣血津液運(yùn)行輸布障礙，引起氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)氣郁結(jié)，氣血凝滯，營(yíng)衛(wèi)不得宣通，以致不通則痛。表現(xiàn)為頭痛連及項(xiàng)背，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，周身不適。擬當(dāng)舒筋活絡(luò)、通絡(luò)清振治之。對(duì)于此類證型患者常常使用大劑量的葛根，因葛根其性升散輕揚(yáng)，以解外邪郁阻、經(jīng)氣不利、筋脈失養(yǎng)所致的頭項(xiàng)背脊強(qiáng)痛。

1.7 健脾清振湯：若脾虛濕濁上蒙者，臨床上常伴有頭目昏沉，脘痞納呆，大便溏薄，神疲乏力，舌淡胖、苔薄白，脈細(xì)弱等。擬當(dāng)健脾勝濕通竅、健脾清振治之，可加入焦山楂、陳皮、煨葛根、木香、厚樸花之屬，中央健則能四旁如。

1.8 補(bǔ)血清振湯：氣血虛少頭痛表現(xiàn)為頭痛隱隱，時(shí)時(shí)昏暈，心悸失眠，面色少華，神疲乏力，遇勞加重，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)弱。擬當(dāng)益氣補(bǔ)血通竅、補(bǔ)血清振治之。肝主藏血，肝腎同源，腎為肝之母，益腎填精即能生血，故常配伍沙苑子、白蒺藜溫補(bǔ)肝腎，補(bǔ)益精血。

1.9 勝濕清振湯：濕邪上犯巔頂，濕阻腦絡(luò)，致不通則痛；若濕邪困遏清陽(yáng)，清陽(yáng)不升，腦失所養(yǎng)，則致不榮則痛。表現(xiàn)為頭痛有沉重感，或如有物包裹之感，兼見(jiàn)胸脘滿悶，嘔惡痰多，發(fā)作無(wú)時(shí)，苔白膩，脈滑或濡滑。擬當(dāng)祛濕通絡(luò)開(kāi)竅、勝濕清振治之，善用羌活、獨(dú)活。羌活善祛上部風(fēng)濕，獨(dú)活善祛下部風(fēng)濕，兩藥合用，能散一身上下之風(fēng)濕，通竅止痛。

2 醫(yī)案

案1：羊某某，女，56歲。2020年1月8日初診。主訴：頭脹痛1月余。診查：患者1月前出現(xiàn)頭部脹痛，伴頭暈、目脹，心悸，感惡心，胃納欠佳，夜寐不安，眠淺易醒，尿中多沫，大便無(wú)殊，畏寒，雙下肢按之輕度凹陷，舌黯紅、苔薄，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：頭痛?。ㄌ禎嵘厦勺C）。治法：燥濕健脾，祛風(fēng)止痛。擬清振湯加減：川芎、炒黃芩、炒蒺藜各15g，石菖蒲、杭白菊、炒蒼術(shù)、蔓荊子各10g，決明子、煅龍骨、茯神、茯苓、薏苡根、玉米須各30g，柴胡9g，鮮生姜3g，桂枝6g。7劑。水煎服，日1劑，早晚分服。2020月1月15日二診：訴頭脹痛較前好轉(zhuǎn)，胃納及夜寐改善，時(shí)畏寒，時(shí)畏熱，雙下肢浮腫消退。舌紅胖裂、苔薄，脈細(xì)滑。擬六味地黃丸合清振湯加減：炒生地、炒山藥、澤瀉、山茱萸、川芎各15g，牡丹皮、蜜桂枝各6g，茯苓、薏苡根、桑寄生、決明子、煅龍骨、煅牡蠣各30g，石菖蒲、炒僵蠶各10g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。2020月1月22日三診：患者訴諸癥好轉(zhuǎn)，予以上方鞏固。

按：患者素體脾腎虧虛，水濕不運(yùn)，痰濁內(nèi)生，外風(fēng)引動(dòng)，上蒙清竅，則可見(jiàn)眩暈，風(fēng)痰阻滯腦絡(luò)，氣血不通，則見(jiàn)頭脹頭痛、目脹。痰濕中阻，影響胃之和降，遂見(jiàn)惡心，胃納差。風(fēng)痰擾心，心失所主，故夜寐不安，眠淺易醒。脾腎虧虛，腎失封藏，精微下泄，則見(jiàn)尿中多沫，陽(yáng)氣虛弱，水濕不化，則見(jiàn)畏寒，雙下肢浮腫等癥。一診投以清振湯化痰祛風(fēng)，清上止痛，加用煅龍骨、茯神重鎮(zhèn)安神；茯苓、薏仁根、玉米須健脾化濕、利水消腫；柴胡合黃芩退熱除煩；桂枝溫陽(yáng)化氣；炒蒺藜、蔓荊子助決明子、菊花平抑肝陽(yáng)，明目祛風(fēng)；少量生姜降逆止嘔，溫化寒飲。二診患者訴頭暈頭痛緩解，本著治病求本的原則，標(biāo)候初減，故復(fù)投補(bǔ)肝腎之陰的六味加減，以治其本，合用桂枝甘草龍骨牡蠣湯溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定悸。標(biāo)本兼顧，隨癥加減，方能藥到病除。

案2：蔡某某，女，64歲。2020年1月6日初診。主訴：頭痛頭暈1周，反復(fù)尿色變深12年。診查：患者12年前無(wú)明前誘因下出現(xiàn)尿色加深，呈紅茶樣，伴有腰酸不適，夜尿增多，每晚1～2次，時(shí)有顏面浮腫，夜間睡眠欠佳，無(wú)畏寒、發(fā)熱，至我院住院治療，查尿常規(guī)示：蛋白-，隱血++，紅細(xì)胞79.6/μl。行左腎穿刺術(shù)，病理提示：系膜增生伴球性硬化，予以對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，出院后一直門(mén)診隨診至今，服用中藥及安博維、倍他樂(lè)克、復(fù)方蘆丁片治療。本次患者以頭痛頭暈為主要不適，頭痛頭暈陣作，脹痛，時(shí)有耳鳴，聲音響，無(wú)視物模糊，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，伴上樓梯氣喘，休息后好轉(zhuǎn)，測(cè)血壓偏高，腰膝酸軟，口干，納眠可，小便調(diào)，大便溏，每日2次，舌黯胖、苔薄，脈細(xì)。血壓：142/66mmHg。2020年1月5日尿常規(guī)：蛋白-，隱血++，紅細(xì)胞121.3/μl，14/HP。中醫(yī)診斷：頭痛?。ǜ侮?yáng)上亢、腎精虧虛）。治法：平肝潛陽(yáng)，滋陰清火。予以清振湯加減：川芎、石韋、黃芩炭各15g，石菖蒲、炒蒼術(shù)、蒲黃炭、杭白菊各10g，決明子30g，全蝎粉（吞服）、三七粉各3g，薄荷6g，甘草5g。10劑。水煎服，日1劑，早晚分服。2020年3月9日二診：由于春節(jié)期間且受疫情影響，患者未及時(shí)復(fù)診，今至我處告知當(dāng)時(shí)服完3劑后頭痛頭暈癥狀有所緩解，10劑服完后基本痊愈?？滔禄颊咴V神疲乏力、腰膝酸軟明顯，尿色偏深，胃納夜寐可，無(wú)頭暈頭痛等不適。舌黯胖邊齒痕苔薄，脈細(xì)滑。處方：炒生地、丹參、綿萆薢、黃芩炭、菟絲子、炒白術(shù)各15g，牡丹皮炭9g，蒲黃炭20g，石菖蒲、石韋各10g，青風(fēng)藤、白茅根、黃芪、蘆根各30g，防風(fēng)6g，甘草、三七粉各3g。10劑。水煎服，日1劑，早晚分服。

按：患者尿血病日久，病位在腎，久病則虛，耗傷腎精，腎精不足，腰府失養(yǎng)，故腰膝酸軟，四肢無(wú)力，溫化失職，水不能化，留于體內(nèi)，顏面部皮膚松弛，則時(shí)有浮腫。腎為氣之根，腎不納氣，則出現(xiàn)上樓梯時(shí)氣喘。水不涵木，肝陽(yáng)上亢，故出現(xiàn)頭痛頭暈、口干?？倢偕鲜⑾绿撝?。《素問(wèn)·五臟生成論》指出“頭痛顛疾，下虛上實(shí)”。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，“腦為髓?！?，五臟六腑之氣血皆上榮于頭，頭賴五臟六腑之精血濡養(yǎng)，而主導(dǎo)因素在于肝為藏血之臟，足厥陰肝經(jīng)上顛入絡(luò)腦，腎主骨生髓為主，腦竅濡養(yǎng)與肝腎陰血密切相關(guān)。本案治宜平肝潛陽(yáng)，活血通絡(luò)。川芎活血理氣止痛，且入肝膽經(jīng)，為治療頭痛要藥；決明子、杭白菊歸肝經(jīng)，清肝明目；石菖蒲、蒼術(shù)燥濕行氣；全蝎粉搜風(fēng)通絡(luò)；薄荷入肝經(jīng)，疏散風(fēng)熱清利頭目；石韋、蒲黃炭清熱利濕、利尿通淋；三七粉活血通絡(luò)；黃芩炭清熱止血；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏平肝潛陽(yáng)、滋陰清火之功。二診，患者訴頭痛頭暈已瘥，故以滋腎益氣止血收功。